上消化道(Dao)出血的護(hù)理第一頁(yè)，共七十四頁(yè)。上(Shang)消化道出血概念：指屈氏韌帶(Dai)(Treitz)以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。第二頁(yè)，共七十四頁(yè)。Treitz韌(Ren)帶十二指腸空腸區(qū)的上后壁有一束由肌纖維和結(jié)締組織構(gòu)成的十二指腸懸肌，固定于右隔腳上，十二指腸懸肌和包繞于其下端表面的腹膜皺襞共(Gong)同構(gòu)成十二指腸懸韌帶，又叫Treitz韌帶。手術(shù)中，Treitz韌帶可以認(rèn)為是空腸起始的部位?！鸬谌?yè)，共七十四頁(yè)。

病(Bing)因1胃及十二指腸疾病2肝、膽道疾病3胰腺疾病4食管疾(Ji)病全身性疾病5第四頁(yè)，共七十四頁(yè)。食(Shi)管炎食管潰(Kui)瘍食管癌

食管疾病第五頁(yè)，共七十四頁(yè)。

驟然起病，大量嘔血伴黑便為突發(fā)(Fa)癥狀慢性肝炎、血吸蟲(chóng)病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；

體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮?。?/p>

預(yù)后差，死亡率高食(Shi)管疾病食管胃低靜脈曲張破裂出血第六頁(yè)，共七十四頁(yè)。食管癌與食管靜(Jing)脈曲張的鑒別診斷類(lèi)別食管癌食管靜脈曲張粘膜中斷破壞增粗、迂曲、串珠、蚯蚓狀壁柔軟度硬、蠕動(dòng)消失壁軟、伸縮自如壁腔狹窄、狹窄上擴(kuò)張擴(kuò)張分界與正常分界截然無(wú)截然分界范圍較短較長(zhǎng)鋇劑通過(guò)障礙順暢、嚴(yán)重時(shí)輕度減慢第七頁(yè)，共七十四頁(yè)。

食管(Guan)疾病食管賁門(mén)粘膜撕裂伴(Ban)出血

劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟增賁門(mén)、食管遠(yuǎn)端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)第八頁(yè)，共七十四頁(yè)。病(Bing)因胃、十二指腸疾病消化性(Xing)潰瘍慢性胃炎急性胃粘膜病變胃癌胃粘膜脫垂胃動(dòng)脈硬化，Dieulafoy病十二指腸炎等第九頁(yè)，共七十四頁(yè)。居消化道出血首位，年輕(Qing)人好發(fā)消化性(Xing)潰瘍出血1球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動(dòng)性2周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分出血后疼痛緩解3一般為靜脈出血，表現(xiàn)黑便，少量?jī)H表現(xiàn)大便潛血陽(yáng)性，量大可嘔血。45內(nèi)窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結(jié)合活檢可鑒別良惡性。第十頁(yè)，共七十四頁(yè)。起病急驟，常以(Yi)出血為首發(fā)癥狀急性胃粘(Zhan)膜病變1多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后或應(yīng)用激素、消炎藥后2病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍3出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕4第十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。很少大量出血，多為(Wei)少量持續(xù)出血胃(Wei)癌1有時(shí)潰瘍型胃癌可引起大量出血2年齡多在50歲以上，伴食欲不振、進(jìn)行性消瘦3體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大4第十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。病(Bing)因肝、膽疾病肝臟及膽道疾病引起的出血,大(Da)量出血液流入十二指腸,造成嘔血或便血。如:肝癌,肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血;膽囊,膽道結(jié)石,膽道寄生蟲(chóng)(蛔蟲(chóng)),膽囊癌,膽管癌及壺腹癌均可引起出血。第十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。臨床(Chuang)表現(xiàn)嘔(Ou)血失血性周?chē)h(huán)衰竭黑便或便血其他臨床表現(xiàn)第十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。嘔血者一般都(Du)伴有黑便嘔吐物顏色主要取決于是否經(jīng)過(guò)(Guo)胃酸的作用嘔血上消化道出血的特征性癥狀臨床表現(xiàn)第十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。有黑便不(Bu)一定伴有嘔血黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時(shí)(Shi)間長(zhǎng)短影響黑便或便血上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便臨床表現(xiàn)第十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。周?chē)h(huán)(Huan)衰竭出血量大、出血速度快(Kuai)時(shí)可出現(xiàn)下述癥狀頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識(shí)改變臨床表現(xiàn)第十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。氮質(zhì)血癥：約(Yue)24-48h可達(dá)高峰發(fā)熱：多數(shù)患者在24h內(nèi)出現(xiàn)(Xian)低熱其他臨床表現(xiàn)貧血和血常規(guī)變化臨床表現(xiàn)第十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。與下(Xia)消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血

既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊及排便異?；蛴袊I血史。病史或便血史。出血先兆上腹部悶脹,疼中(Zhong)、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無(wú)嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀成形,無(wú)血塊.多不成形,大量出血時(shí)可有血塊第十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。治(Zhi)療臥床休息保持安靜平臥位、下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧頭偏向一側(cè),避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息監(jiān)測(cè)血壓、脈搏測(cè)血常(Chang)規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等第二十頁(yè)，共七十四頁(yè)。1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血征象2.備血、建立靜脈通道3.快速補(bǔ)液輸血糾正休克4.藥物治療緊急處(Chu)理早期聯(lián)合用藥：PPI+生長(zhǎng)抑素(Su)+抗菌藥物（+血管活性藥物）治療第二十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。抑酸藥(Yao)物血管活性藥物(除外生(Sheng)長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物)常用藥物生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物抗菌藥物治療第二十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。抑(Yi)酸藥物臨床上常(Chang)用PPI和H2受體拮抗劑（H2RA）埃索美拉唑蘭索拉唑奧美拉唑雷尼替丁法莫替丁H2RA針劑PPI針劑治療第二十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。常規(guī)止(Zhi)血藥治(Zhi)療凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過(guò)程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；維生素K1：為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)第二十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。出血(Xue)患者抗(Kang)休克對(duì)策急診內(nèi)鏡檢查彌漫性出血無(wú)出血點(diǎn)血管露出確認(rèn)出血點(diǎn)彌漫性出血大量出血視野不良藥物療法內(nèi)鏡下止血法經(jīng)血管介人（IVR）止血止血大量出血止血不能止血手術(shù)止血不能3日內(nèi)，3次大量出血發(fā)作器械治療第二十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。內(nèi)鏡治療(Liao)硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食(Shi)管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定第二十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有(You)效地降低門(mén)靜脈壓外，還有(You)創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有(You)人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準(zhǔn)備肝移植的患者

介入(Ru)治療第二十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。外科(Ke)治療外科手術(shù)適應(yīng)癥:內(nèi)科治(Zhi)療無(wú)效應(yīng)盡量避免第二十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。1潛在并發(fā)癥：窒息2活動(dòng)無(wú)耐力3焦慮4血(Xue)容量不足營(yíng)養(yǎng)失調(diào)657知識(shí)缺(Que)乏護(hù)理問(wèn)題有跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)第二十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。

護(hù)理(Li)評(píng)估：間斷嘔血2小時(shí)黑便兩次血壓100/60mmHg紅細(xì)胞3.66×10^12/L↓(3.8~5.1)血紅蛋白108g/L↓（115~150）護(hù)理目標(biāo)：血容量逐漸恢復(fù)，血壓穩(wěn)定護(hù)理問(wèn)(Wen)題P1血容量不足

——與上消化道出血有關(guān)

第三十頁(yè)，共七十四頁(yè)。P1血容量(Liang)不足1體位與保持呼吸道通暢:大出血時(shí)平臥下肢略抬高；嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)；及時(shí)清理呼吸道分泌物；吸氧2立即建立靜脈通道:配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確實(shí)施輸血、輸液等急救措施觀(Guan)察治療效果及不良反應(yīng),避免急性肺水腫

護(hù)理措施

第三十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。輸血指(Zhi)征

血容量補(bǔ)足指(Zhi)征血紅蛋白低于70g/L失血量超過(guò)自身血容量25%失血性休克體位性暈厥、血壓下降、心率增快尿量大于20ml/h

脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力收縮壓接近正常脈壓差大于30mmHg四肢末梢由濕冷轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)

P1血容量不足第三十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。P1血容量不(Bu)足

護(hù)理措施

3飲(Yin)食護(hù)理：

出血停止后急性期少量出血期急性大出血伴惡心、嘔吐時(shí)禁食出血停止后改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過(guò)渡到正常飲食少量出血無(wú)嘔吐，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)飲食第三十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。P1血容量(Liang)不足

4心理護(hù)理：觀察病人心理反應(yīng)；關(guān)心、安慰病人；經(jīng)常巡視5嚴(yán)密觀察患者病情變化和生命體征：如心率、血壓、頸靜脈充盈情況并準(zhǔn)確記錄出入量(Liang)

6觀察病人嘔血、黑便情況，評(píng)估出血量及有無(wú)繼續(xù)或再次出血的征象

護(hù)理措施

第三十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。大便潛血陽(yáng)性(Xing)（＋）出血量＞5ml黑便：每日出(Chu)血量在50-70ml

嘔血：出血量＞250ml出血量＞500ml且速度較快：可出現(xiàn)頭暈、無(wú)力、心悸心動(dòng)過(guò)速、血壓下降等甚至出現(xiàn)休克出血量的估計(jì)1P1血容量不足第三十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。出血量的估計(jì)2分級(jí)失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%～15%，成人失血量＜500ml一般不引起全身癥狀或僅有頭暈、乏力基本正常正常無(wú)變化中度占全身總量20%左右失血量500～1000ml眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、肝色蒼白收縮壓下降100次/分左右70～100g/L重度占全身總量30%以上失血量＞1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無(wú)尿收縮壓在90mmHg以下120次/分，細(xì)弱或摸不清＜70g/LP1血容量(Liang)不足第三十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。

1反復(fù)嘔血、黑糞次數(shù)及量增多、或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進(jìn)2在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏(Bo)，或經(jīng)過(guò)迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降3血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高4在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高5原有脾大門(mén)靜脈高壓的病人，在出血后常暫時(shí)性縮小，如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大亦提示有繼續(xù)出血

繼續(xù)或再次出血的征象P1血(Xue)容量不足第三十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。7肝硬化并上消化道出血的病人，觀察有無(wú)并發(fā)感染、黃疸加重、肝性腦病8定期復(fù)查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白護(hù)理評(píng)價(jià)：血容量逐漸(Jian)恢復(fù)，血壓130/65mmHgP1血容(Rong)量不足護(hù)理措施第三十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。1潛在并發(fā)癥：窒息2活動(dòng)無(wú)耐力3焦慮4血容量不(Bu)足營(yíng)養(yǎng)失調(diào)657知識(shí)缺(Que)乏護(hù)理問(wèn)題有跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)第三十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。

護(hù)理評(píng)估：間斷嘔血(Xue)2小時(shí)平臥時(shí)惡心嘔出咖啡色內(nèi)容物分泌物不能立即排除護(hù)理目標(biāo)：防止病人發(fā)生窒息護(hù)理(Li)問(wèn)題P2潛在并發(fā)癥：窒息

——與嘔血、分泌物不能排除有關(guān)

第四十頁(yè)，共七十四頁(yè)。P2潛在并發(fā)(Fa)癥：窒息1保持呼吸通暢，給予吸氧2病人在嘔吐時(shí)，協(xié)助采取頭低側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，防止窒息3病人大量嘔血時(shí)，及時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)異物4密切觀察病情變化(Hua)，及時(shí)通知醫(yī)生5嘔吐或黑便后及時(shí)清除血跡、污物，及時(shí)更換床單6床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引、氣管切開(kāi)包等

護(hù)理評(píng)價(jià)：病人未發(fā)生窒息

護(hù)理措施第四十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。1潛在并發(fā)癥：窒息2活動(dòng)無(wú)耐力3焦慮4血容量(Liang)不足營(yíng)養(yǎng)失調(diào)657知(Zhi)識(shí)缺乏護(hù)理問(wèn)題有跌倒/墜床的危險(xiǎn)第四十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。

護(hù)理評(píng)估：精神、睡眠、食欲差頭暈(Yun)、乏力體力下降

護(hù)理目標(biāo)：病人體力逐漸恢復(fù)護(hù)理(Li)問(wèn)題P3活動(dòng)無(wú)耐力

——與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)

第四十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。P3活動(dòng)無(wú)耐(Nai)力1大量出血時(shí)絕對(duì)臥床休息，少量出血時(shí)應(yīng)臥床休息2協(xié)助病人取舒適的體位并定時(shí)更換(Huan)3限制活動(dòng)期，協(xié)助完成個(gè)人日常生活，如進(jìn)食、皮膚清潔、排泄等，預(yù)防壓瘡4提供安靜，舒適的環(huán)境，注意保暖5出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量并為病人制定可行的活動(dòng)計(jì)劃6防止跌倒/墜床，加用床欄

護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)：病人活動(dòng)耐力逐漸恢復(fù)，可生活基本自理第四十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。出(Chu)血期出血停止(Zhi)期

-臥床休息-指導(dǎo)坐起站立-需陪同入廁所

-協(xié)助完成日常生活如：洗漱、更衣、進(jìn)食

-室內(nèi)活動(dòng)：?jiǎn)未畏鲂羞B續(xù)行走可達(dá)到5~10米

-生活基本自理

-室內(nèi)活動(dòng)：?jiǎn)未芜B續(xù)行走達(dá)到10~15米P3活動(dòng)無(wú)耐力-絕對(duì)臥床休息-定時(shí)更換體位-床上大小便恢復(fù)期活動(dòng)受限期第四十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。1潛在并發(fā)癥：窒息2活動(dòng)無(wú)耐力3焦慮4血(Xue)容量不足營(yíng)養(yǎng)失調(diào)657知識(shí)缺(Que)乏護(hù)理問(wèn)題有跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)第四十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。

護(hù)理評(píng)估：焦慮自評(píng)表(Biao)65分情緒不穩(wěn)定

護(hù)理目標(biāo)：減輕病人焦慮程度護(hù)理(Li)問(wèn)題P4焦慮

——與擔(dān)心疾病預(yù)后情況有關(guān)

第四十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。1鼓勵(lì)病人說(shuō)出焦慮的原因及自我感受2加強(qiáng)(Qiang)疾病相關(guān)知識(shí)的介紹，解釋各項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理措施和效果3出血期間陪伴病人，使其有安全感4提供安全舒適的環(huán)境5加強(qiáng)護(hù)患溝通，善于傾聽(tīng)，耐心解答病人或家屬的提問(wèn)，取得信任

護(hù)理措施P4焦(Jiao)慮護(hù)理評(píng)價(jià)：焦慮自評(píng)表42分，情緒基本穩(wěn)定焦慮自評(píng)量表SAS第四十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。按照中(Zhong)國(guó)常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中(Zhong)50—59分為輕度焦慮，60—69分為中(Zhong)度焦慮，70分以上為重度焦慮焦慮自評(píng)量表SASP4焦(Jiao)慮第四十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。1潛在并發(fā)癥：窒息2活動(dòng)無(wú)耐力3焦慮4血容量不(Bu)足營(yíng)養(yǎng)失調(diào)657知識(shí)缺(Que)乏護(hù)理問(wèn)題有跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)第五十頁(yè)，共七十四頁(yè)。

護(hù)理評(píng)估:年齡>65歲頭(Tou)暈肢體乏力視力下降

跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表：3分

護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生跌倒、墜床等安全事件

護(hù)理問(wèn)(Wen)題P5:有跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)

——與上消化道出血引起頭暈、乏力有關(guān)

第五十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。P3活動(dòng)無(wú)耐(Nai)力1大量出血時(shí)絕對(duì)(Dui)臥床休息，少量出血時(shí)應(yīng)臥床休息2協(xié)助病人取舒適的體位并定時(shí)更換3限制活動(dòng)期，協(xié)助完成個(gè)人日常生活，如進(jìn)食、皮膚清潔、排泄等，預(yù)防壓瘡4提供安靜，舒適的環(huán)境，注意保暖5出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量并為病人制定可行的活動(dòng)計(jì)劃6防止跌倒/墜床，加用床欄

護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)：病人活動(dòng)耐力逐漸恢復(fù)，可生活基本自理第五十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。

護(hù)理措施P5:有跌倒/墜床的風(fēng)(Feng)險(xiǎn)1加強(qiáng)防范：定期檢查病房設(shè)施，杜絕不安全隱患與病人和家屬溝通取得理解與配合告知有跌倒(Dao)/墜床風(fēng)險(xiǎn)，并簽字病床高度合適（調(diào)整后立即還原把手）躺臥拉起床欄預(yù)警標(biāo)識(shí)清晰，夜間留陪一人第五十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。

護(hù)理措施P5:有跌倒/墜床的風(fēng)(Feng)險(xiǎn)2改善環(huán)境：廁所、浴室、走廊設(shè)置扶手走道寬敞無(wú)(Wu)障礙物廁所、浴室鋪設(shè)防滑墊，設(shè)置呼叫鈴病房光線明亮，地面干燥病房環(huán)境安靜，利于休養(yǎng)第五十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。

護(hù)理措施P5:有跌倒/墜(Zhui)床的風(fēng)險(xiǎn)3日常生(Sheng)活：日常用品放在易取的地方看護(hù)下進(jìn)行日常活動(dòng)著長(zhǎng)短大小合適的衣褲、鞋4勤巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不安全隱患出現(xiàn)頭暈、乏力等不適立即扶患者臥床休息，通知醫(yī)生配合處理。及時(shí)準(zhǔn)確記錄，認(rèn)真做好交班護(hù)理評(píng)價(jià)：病人未發(fā)生跌倒、墜床第五十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。1潛在并發(fā)癥：窒息2活動(dòng)無(wú)耐力3焦慮4血容量(Liang)不足營(yíng)養(yǎng)失調(diào)657知識(shí)缺(Que)乏護(hù)理問(wèn)題有跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)第五十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。

護(hù)理評(píng)估：出血期禁食偏瘦，體重48kg食欲差消化吸收功能下降護(hù)理目標(biāo)：攝入足夠的能量，維持最佳(Jia)營(yíng)養(yǎng)狀況

護(hù)理(Li)問(wèn)題P6營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

——與禁食、低于機(jī)體需要量有關(guān)第五十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。P6營(yíng)養(yǎng)(Yang)失調(diào)1禁食期遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營(yíng)養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等2病(Bing)情穩(wěn)定、出血停止后漸進(jìn)溫涼流質(zhì)、高熱量、高維生素飲食3避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物4細(xì)嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血5定期測(cè)體重

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者配合合理飲食，營(yíng)養(yǎng)狀況良好

護(hù)理措施第五十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。

適(Shi)宜飲食飲食(Shi)護(hù)理不同時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)飲食：出血期恢復(fù)期飲食飲食禁忌P6營(yíng)養(yǎng)失調(diào)肝硬化合并者飲食第五十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。出(Chu)血期

恢(Hui)復(fù)期少量出血：流食，條件許可時(shí)應(yīng)在短期內(nèi)以牛奶為主要食物情況穩(wěn)定：由逐漸增加流質(zhì)飲食量，并酌情改為半流質(zhì)飲食和軟食，直至正常飲食出血停止24小時(shí)后：可開(kāi)始給予少量的流質(zhì)飲食，密切觀察有無(wú)再出血

飲食1：不同時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)飲食大量出血：禁食，迅速由靜脈補(bǔ)液;嚴(yán)重休克則應(yīng)準(zhǔn)備輸血

P6營(yíng)養(yǎng)失調(diào)第六十頁(yè)，共七十四頁(yè)。溫涼流(Liu)食半流質(zhì)(Zhi)、軟食藕粉，每日5~6餐,約2~3d；出血停止4~6天仍以米湯為主，也可給與肉湯，少量多餐軟面條為主食，菜肉均應(yīng)切碎煮爛，易于消化吸收稀米粥、細(xì)面條湯、蒸雞蛋、芝麻糊等。每次約150~200g,7~10d,每日4~5餐，每次少于250g飲食2：適宜飲食

以米湯為主,亦可進(jìn)食適量牛奶,每餐少于100mL；

P6營(yíng)養(yǎng)失調(diào)第六十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。損傷胃(Wei)黏膜引起出血強(qiáng)烈刺激胃酸分泌不利于炎(Yan)癥消退對(duì)肝臟的損害較大影響凝血因子的合成對(duì)消化道黏膜有較大的刺激作用,加重病情飲食3：飲食禁忌忌飲酒禁煙忌飲濃茶、咖啡忌辛辣、刺激性食物P6營(yíng)養(yǎng)失調(diào)第六十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。1活動(dòng)出血(Xue)期飲食4：肝硬化并發(fā)上消化道出血患者的飲食護(hù)理嚴(yán)重出血伴惡心、嘔吐者暫時(shí)禁食，可使出血面免受食物的直接刺激，還可使胃蠕動(dòng)減緩，胃酸分泌減少到最低限度。因此，需要給患者補(bǔ)充足夠液體及電解(Jie)質(zhì)，必要時(shí)輸新鮮全血

禁食時(shí)間的長(zhǎng)短，應(yīng)根據(jù)病情需要而定，一般為1~3dP6營(yíng)養(yǎng)失調(diào)第六十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。2出(Chu)血停止期飲食4：肝硬化并發(fā)上消化道出血患者的飲食護(hù)理此期患者出血停止，為禁食后開(kāi)始進(jìn)食的初始階段，可給予高熱量、高維生素、無(wú)渣的流質(zhì)飲食。以米湯、豆?jié){、藕粉糊、果汁、菜湯等如肝火冒犯、胃熱出血，可取鮮藕節(jié)500g入鍋加水煎，代茶服用；或者取鮮側(cè)植葉60g、鮮蓮藕250g,上(Shang)料洗凈、搗爛、取汁，分次飲服，每餐100~150ml，一天6餐P6營(yíng)養(yǎng)失調(diào)第六十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。2出血停止(Zhi)期飲食4：肝硬化并發(fā)上消化道出血患者的飲食護(hù)理進(jìn)食后注意觀察患者的大便、嘔吐物、腹部等情況，判斷出血停止，患者可過(guò)渡到軟而易消化的半流質(zhì)飲食為主，如藕蛋糕既取鮮藕汁100ml煮沸，1個(gè)雞蛋調(diào)勻加入沸湯中，加鹽、食油調(diào)味或服食茅根鮮藕梔子仁粥對(duì)肝火冒犯、痰熱內(nèi)盛之(Zhi)吐血等癥效果明顯，每天4~5餐P6營(yíng)養(yǎng)失調(diào)第六十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。3病情(Qing)穩(wěn)定康復(fù)期飲食4：肝硬化并發(fā)上消化道出血患者的飲食護(hù)理飲食治療以富(Fu)含蛋白質(zhì)的食物為主，少量脂肪、適量碳水化合物，并補(bǔ)充充足的維生素B1、C等，可選進(jìn)食豬瘦肉、雞肉、魚(yú)肉、牛奶及植物性蛋白，保持每日供給蛋白質(zhì)100g如有肝昏迷?xún)A向者，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)低于20g/d。如出現(xiàn)腹水，食鹽攝入量應(yīng)低于2g/d，有利于降低血氨濃度和減輕腹水也可選食一些中藥膳，如赤豆牛奶粥、青蟹糯米粥等，有利于患者康復(fù)P6營(yíng)養(yǎng)失調(diào)第六十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。1潛在并發(fā)癥：窒息2活動(dòng)無(wú)耐力3焦慮4血(Xue)容量不足營(yíng)養(yǎng)失調(diào)657知識(shí)(Shi)缺乏護(hù)理問(wèn)題有跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)第六十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。

護(hù)理評(píng)估：詢(xún)(Xun)問(wèn)患者及家屬對(duì)疾病、治療與護(hù)理的了解情況，得知他們知曉程度低護(hù)理目標(biāo)：

患者及家屬能夠了解疾病、防治與護(hù)理相關(guān)知識(shí)護(hù)理問(wèn)(Wen)題P7知識(shí)缺乏

——與缺乏疾病及防治知識(shí)有關(guān)

第六十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。P7知識(shí)缺(Que)乏1全程分次進(jìn)行健康宣教：疾病知識(shí)、治療方法、飲食運(yùn)動(dòng)、藥物知識(shí)等2教會(huì)病人及家屬疾病預(yù)防及應(yīng)急措施3用病人最容(Rong)易接受的方式進(jìn)行宣教，如圖片等4定期隨訪、不適隨診

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者