醫(yī)院督導(dǎo)工作總結(jié)(2篇)總結(jié)一本年度督導(dǎo)工作圍繞醫(yī)療質(zhì)量安全核心，通過(guò)日常巡查、專項(xiàng)督查、飛行檢查等方式，實(shí)現(xiàn)全院43個(gè)臨床科室、12個(gè)醫(yī)技科室及8個(gè)行政職能部門全覆蓋，累計(jì)開展現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)96次，參與督導(dǎo)人員238人次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題526項(xiàng)，完成整改498項(xiàng)，整改率達(dá)94.7%。在醫(yī)療質(zhì)量管理方面，重點(diǎn)核查18項(xiàng)核心制度落實(shí)情況，通過(guò)調(diào)取監(jiān)控錄像、查閱運(yùn)行病歷、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)醫(yī)護(hù)人員等方式，發(fā)現(xiàn)外科系統(tǒng)術(shù)前討論記錄不完整占比12.3%，內(nèi)科系統(tǒng)三級(jí)查房記錄規(guī)范性不足8.7%。針對(duì)上述問(wèn)題，督導(dǎo)團(tuán)隊(duì)聯(lián)合醫(yī)務(wù)部制定《核心制度落實(shí)追蹤表》，對(duì)神經(jīng)外科、心血管內(nèi)科等重點(diǎn)科室實(shí)施“每日抽查+每周通報(bào)”機(jī)制，推動(dòng)術(shù)前討論完整率從87.7%提升至98.5%，三級(jí)查房記錄合格率從91.3%提升至99.2%。患者安全管理領(lǐng)域，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)不良事件上報(bào)、手衛(wèi)生依從性及院感控制指標(biāo)。督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)，某兒科病區(qū)手衛(wèi)生依從性僅為62%，存在醫(yī)護(hù)人員接觸患兒前后未規(guī)范執(zhí)行“七步洗手法”問(wèn)題。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)模擬演示、設(shè)置手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)點(diǎn)、將依從性納入科室績(jī)效考核等措施，該病區(qū)手衛(wèi)生依從性3個(gè)月內(nèi)提升至94%，同期兒童院感發(fā)生率從3.2‰降至1.8‰。此外，針對(duì)手術(shù)安全核查制度執(zhí)行漏洞，如骨科手術(shù)器械包清點(diǎn)不規(guī)范導(dǎo)致1起異物遺留風(fēng)險(xiǎn)事件，督導(dǎo)小組聯(lián)合手術(shù)室開展“手術(shù)安全核查情景模擬培訓(xùn)”，組織全院手術(shù)科室主任觀摩學(xué)習(xí)，修訂《手術(shù)器械清點(diǎn)流程》，增加術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三次雙人核對(duì)環(huán)節(jié)，全年手術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生率同比下降42%。醫(yī)療服務(wù)改善方面，通過(guò)暗訪患者、查閱投訴記錄發(fā)現(xiàn)，婦產(chǎn)科門診排隊(duì)等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（平均47分鐘）、檢驗(yàn)科報(bào)告發(fā)放不及時(shí)等問(wèn)題突出。督導(dǎo)團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)門診辦公室優(yōu)化叫號(hào)系統(tǒng)，實(shí)施“分時(shí)段預(yù)約”，將婦產(chǎn)科門診候診時(shí)間壓縮至25分鐘以內(nèi)；推動(dòng)檢驗(yàn)科引入全自動(dòng)報(bào)告打印系統(tǒng)，報(bào)告出具時(shí)間縮短50%，患者滿意度調(diào)查顯示相關(guān)指標(biāo)評(píng)分從78分提升至92分。在醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項(xiàng)督導(dǎo)中，核查出院病歷1200份，發(fā)現(xiàn)超適應(yīng)癥用藥、檢查項(xiàng)目指征不充分等違規(guī)問(wèn)題37例，涉及金額12.6萬(wàn)元。督導(dǎo)后組織醫(yī)保政策專題培訓(xùn)12場(chǎng)，建立“臨床科室-醫(yī)保辦-財(cái)務(wù)科”三級(jí)審核機(jī)制，違規(guī)金額同比下降68%。教學(xué)科研督導(dǎo)聚焦住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，抽查32個(gè)科室的教學(xué)查房記錄，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科、急診科等科室?guī)Ы逃?jì)劃完成率不足70%。督導(dǎo)團(tuán)隊(duì)聯(lián)合科教科制定《住培帶教量化考核標(biāo)準(zhǔn)》，將教學(xué)查房次數(shù)、小講課質(zhì)量等納入帶教老師職稱晉升考核指標(biāo)，組織優(yōu)秀帶教案例分享會(huì)6場(chǎng)，住培學(xué)員出科考核通過(guò)率從85%提升至96%?？蒲许?xiàng)目督導(dǎo)中，針對(duì)3項(xiàng)省級(jí)科研課題進(jìn)度滯后問(wèn)題，建立“雙周進(jìn)度匯報(bào)+督導(dǎo)專員跟進(jìn)”機(jī)制，協(xié)調(diào)實(shí)驗(yàn)室開放時(shí)間，提供統(tǒng)計(jì)學(xué)支持，推動(dòng)課題按時(shí)結(jié)題率從65%提升至90%。后勤保障督導(dǎo)重點(diǎn)檢查消防設(shè)施、醫(yī)用氣體供應(yīng)及污水處理系統(tǒng)。在消防專項(xiàng)檢查中，發(fā)現(xiàn)門診樓3樓消防通道堆放雜物、內(nèi)科樓消防栓水壓不足等安全隱患11處，當(dāng)日下發(fā)整改通知書，聯(lián)合保衛(wèi)科開展全院消防演練3次，整改完成率100%。醫(yī)用氣體系統(tǒng)督導(dǎo)中，通過(guò)壓力監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)兒科ICU氧氣管道存在泄漏風(fēng)險(xiǎn)，立即停用該區(qū)域供氧系統(tǒng)，組織工程技術(shù)人員連夜搶修，更換老化管道200余米，保障了新生兒救治安全?？偨Y(jié)二圍繞“提升醫(yī)療質(zhì)量與安全”年度目標(biāo)，督導(dǎo)工作以問(wèn)題為導(dǎo)向，聚焦重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)段，全年開展專項(xiàng)督導(dǎo)28次，累計(jì)追蹤整改問(wèn)題342項(xiàng)，建立長(zhǎng)效機(jī)制16項(xiàng)。在手術(shù)質(zhì)量管理專項(xiàng)督導(dǎo)中，選取骨科、普外科等6個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)科室，抽查手術(shù)病歷480份，發(fā)現(xiàn)手術(shù)記錄不完整（如植入物型號(hào)未標(biāo)注）占比8.3%，術(shù)后首次病程記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成占比5.6%。督導(dǎo)小組聯(lián)合質(zhì)控科制定《手術(shù)記錄模板》，明確植入物信息、術(shù)中出血量等23項(xiàng)必填要素，組織手術(shù)醫(yī)師專項(xiàng)培訓(xùn)8場(chǎng)，考核通過(guò)率達(dá)100%；通過(guò)電子病歷系統(tǒng)設(shè)置術(shù)后病程記錄自動(dòng)提醒功能，超時(shí)未完成率降至0.3%。危急重癥救治能力督導(dǎo)中，模擬突發(fā)批量傷員救治場(chǎng)景，測(cè)試急診科、ICU等科室應(yīng)急響應(yīng)速度，發(fā)現(xiàn)存在多學(xué)科協(xié)作（MDT）啟動(dòng)延遲、急救設(shè)備維護(hù)不到位等問(wèn)題。針對(duì)上述短板，督導(dǎo)團(tuán)隊(duì)推動(dòng)建立“急診-手術(shù)室-ICU”綠色通道信息共享平臺(tái)，組織創(chuàng)傷救治演練5次，修訂《急救設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)手冊(cè)》，將除顫儀、呼吸機(jī)等設(shè)備檢查頻次從每周1次增至每日1次，設(shè)備完好率保持100%。在某次實(shí)際批量傷員救治中，應(yīng)急響應(yīng)時(shí)間從28分鐘縮短至12分鐘，成功救治率提升至95%。院感防控深度督導(dǎo)覆蓋消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡中心等6個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)部門，通過(guò)生物監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)消毒供應(yīng)中心滅菌包濕包率達(dá)3.5%，胃鏡室活檢鉗消毒合格率91%。督導(dǎo)后要求消毒供應(yīng)中心優(yōu)化滅菌程序，將干燥時(shí)間延長(zhǎng)15分鐘，濕包率降至0.5%以下；內(nèi)鏡中心更換全自動(dòng)清洗消毒機(jī)，規(guī)范操作流程，活檢鉗消毒合格率提升至100%。同時(shí)，對(duì)新生兒科實(shí)施“院感防控責(zé)任制”，將暖箱消毒、工作人員著裝等要求納入護(hù)士績(jī)效考核，新生兒膿毒癥發(fā)生率從4.1‰降至1.5‰。醫(yī)療設(shè)備管理督導(dǎo)重點(diǎn)核查大型設(shè)備使用及維護(hù)情況，發(fā)現(xiàn)DSA機(jī)房鉛防護(hù)門未定期檢測(cè)、超聲科探頭耦合劑使用不規(guī)范等問(wèn)題。督導(dǎo)小組聯(lián)合設(shè)備科建立《大型設(shè)備維護(hù)檔案》，每季度邀請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)檢測(cè)防護(hù)設(shè)施，組織設(shè)備操作培訓(xùn)12場(chǎng)，考核合格后方可上崗。通過(guò)追蹤整改，設(shè)備故障停機(jī)時(shí)間從平均每月8小時(shí)縮短至2小時(shí)，檢查陽(yáng)性檢出率提升12%。基層科室?guī)头龆綄?dǎo)中，針對(duì)偏遠(yuǎn)院區(qū)婦產(chǎn)科技術(shù)力量薄弱問(wèn)題，實(shí)施“專家下沉+遠(yuǎn)程會(huì)診”模式，組織總院專家每周坐診2次，開展腹腔鏡手術(shù)帶教15臺(tái)次；搭建遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)高危孕婦實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，偏遠(yuǎn)院區(qū)剖宮產(chǎn)率從45%降至32%，自然分娩率提升至68%。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心督導(dǎo)中，發(fā)現(xiàn)慢性病管理檔案不完整，督導(dǎo)后推廣“健康檔案電子化”，培訓(xùn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)30人次，檔案完整率從65%提升至92%，高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別提高20%和18%。財(cái)務(wù)內(nèi)控督導(dǎo)聚焦醫(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行情況，核查收費(fèi)項(xiàng)目320項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)多收床位費(fèi)、重復(fù)收取護(hù)理費(fèi)等違規(guī)行為23例。督導(dǎo)后組織物價(jià)專員培訓(xùn)，開發(fā)收費(fèi)系統(tǒng)智能預(yù)警功能，違規(guī)收費(fèi)金額從每月平均1.8萬(wàn)元降至0.3萬(wàn)元。同時(shí)，對(duì)科室預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，調(diào)整不合理支出項(xiàng)目12項(xiàng)，節(jié)約經(jīng)費(fèi)支出85萬(wàn)元，資金使用效率提升25%。護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看、患者訪談等方式，發(fā)現(xiàn)老年科壓瘡預(yù)防措施落實(shí)不到位、兒科靜脈穿刺成功率偏低等問(wèn)題。督導(dǎo)團(tuán)隊(duì)推廣“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表”，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施每2小時(shí)翻身制度；組織兒科護(hù)士開展穿刺技能競(jìng)賽，邀請(qǐng)外院專家演示超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺技術(shù)，壓瘡發(fā)生率從5.2%降至1.3%，靜脈穿刺一次成功率從82%提升至96%。藥事管理督導(dǎo)重點(diǎn)檢查抗菌藥物合理使用，抽查出院病歷500份，發(fā)現(xiàn)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥療程過(guò)長(zhǎng)、無(wú)指征使用廣譜抗菌藥物等問(wèn)題41例。督導(dǎo)后制定《抗菌藥物分級(jí)管理目錄》，開展處方點(diǎn)評(píng)12次，約談違規(guī)醫(yī)師8人次，抗菌藥物使用強(qiáng)度從45DDDs降至38DDDs，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥合格率提升至92%。教學(xué)督導(dǎo)中，針對(duì)實(shí)習(xí)生操作培訓(xùn)不足問(wèn)題，建立“1+1”帶教模式（1名帶教老師負(fù)責(zé)2名實(shí)習(xí)生），制定《實(shí)習(xí)生操作考核手冊(cè)》，涵蓋穿刺、清創(chuàng)等20項(xiàng)技能，考核通過(guò)率從78%提升至95%。同時(shí)，規(guī)范教學(xué)查房記錄，要求帶教老師每周提交教學(xué)反思報(bào)告，教學(xué)質(zhì)量評(píng)分從80分提高至94分。信息系統(tǒng)督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)偶發(fā)卡頓、檢驗(yàn)結(jié)果查詢延遲等問(wèn)題，督導(dǎo)后協(xié)調(diào)信息科升級(jí)服務(wù)器，優(yōu)化系統(tǒng)流程，故障發(fā)生率從每月15次降至3次，醫(yī)師工作效率提升20%。同時(shí)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全管理，開展網(wǎng)絡(luò)安全演練4次，杜絕數(shù)據(jù)泄露事件發(fā)生。通過(guò)全年督導(dǎo)工作，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)持續(xù)改善，甲級(jí)病歷率達(dá)98.5%，平均住院日從8.5天降至7.2天，患者滿意度提升至96%，各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到國(guó)家三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。督導(dǎo)過(guò)程中形成的《問(wèn)題整改追蹤表》《制度落實(shí)檢查清單》等工具，為建立長(zhǎng)效管理機(jī)制提供了數(shù)據(jù)支撐?？偨Y(jié)二本年度督導(dǎo)工作以“強(qiáng)化過(guò)程管理、提升內(nèi)涵質(zhì)量”為核心，通過(guò)建立“督導(dǎo)-反饋-整改-追蹤”閉環(huán)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)全方位提升。全年累計(jì)開展綜合督導(dǎo)12次，專項(xiàng)督導(dǎo)36次，覆蓋臨床、醫(yī)技、行政、后勤等所有科室，下發(fā)整改通知書186份，追蹤整改問(wèn)題582項(xiàng)，整改完成率97.3%，未完成問(wèn)題均建立臺(tái)賬持續(xù)跟進(jìn)。醫(yī)療核心制度督導(dǎo)中，重點(diǎn)核查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房、疑難病例討論等制度落實(shí)情況。在夜間及節(jié)假日突擊檢查中，發(fā)現(xiàn)急診科首診醫(yī)師交接記錄不完整占比15%，內(nèi)科三線醫(yī)師查房未按時(shí)完成占比8%。督導(dǎo)小組立即約談科室主任，要求完善交接流程，實(shí)施“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)到底”制度；在電子病歷系統(tǒng)設(shè)置查房時(shí)間提醒功能，對(duì)未按時(shí)完成查房的醫(yī)師進(jìn)行全院通報(bào)。通過(guò)3個(gè)月整改，首診負(fù)責(zé)制落實(shí)率達(dá)100%，三級(jí)查房按時(shí)完成率提升至98%。手術(shù)安全督導(dǎo)采用“術(shù)前評(píng)估-術(shù)中核查-術(shù)后隨訪”全流程跟蹤模式，抽查手術(shù)通知單320份，發(fā)現(xiàn)28份存在手術(shù)指征不明確、患者知情同意書簽署不規(guī)范等問(wèn)題。督導(dǎo)后組織手術(shù)科室主任學(xué)習(xí)《手術(shù)安全核查指南》，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)實(shí)行“雙簽字”制度（科主任、醫(yī)務(wù)部主任審核），手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率從3.8%降至2.1%，患者對(duì)手術(shù)知情滿意度提升至95%。院感控制專項(xiàng)督導(dǎo)中，對(duì)消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、ICU等高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)室空氣培養(yǎng)合格率92%（標(biāo)準(zhǔn)95%），ICU物體表面消毒不徹底。督導(dǎo)團(tuán)隊(duì)要求消毒供應(yīng)中心增加滅菌溫度監(jiān)測(cè)點(diǎn)，手術(shù)室更換高效空氣過(guò)濾器，ICU實(shí)施“一床一巾”消毒制度。復(fù)查顯示，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)，院感暴發(fā)事件零發(fā)生。醫(yī)療糾紛預(yù)防督導(dǎo)通過(guò)分析近3年投訴案例，發(fā)現(xiàn)醫(yī)患溝通不暢是主要原因（占比65%）。督導(dǎo)后組織全院醫(yī)護(hù)人員參加溝通技巧培訓(xùn)，編制《醫(yī)患溝通話術(shù)手冊(cè)》，在門診、病房設(shè)置溝通專員，投訴量從每月平均12起降至4起，糾紛調(diào)解成功率提升至90%。護(hù)理管理督導(dǎo)聚焦優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)骨科術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)不到位、血液透析中心患者健康教育覆蓋率低等問(wèn)題。督導(dǎo)小組推廣“快速康復(fù)護(hù)理路徑”，對(duì)骨科患者實(shí)施術(shù)前宣教、術(shù)中保暖、術(shù)后早期活動(dòng)等措施；組織血液透析中心護(hù)士編寫《腎病患者健康手冊(cè)》，每月開展健康講座2次，患者康復(fù)滿意度從80%提升至94%，健康教育覆蓋率達(dá)100%。藥事管理深度督導(dǎo)中，重點(diǎn)檢查麻精藥品管理，發(fā)現(xiàn)某科室麻精藥品登記不及時(shí)、空安瓿回收不完整。督導(dǎo)后要求建立“雙人雙鎖”管理制度，安裝麻精藥品智能管理柜，實(shí)現(xiàn)取藥、使用、回收全程追溯，違規(guī)操作發(fā)生率從每月5起降至零發(fā)生。同時(shí)，開展處方前置審核，攔截不合理處方320張，處方合格率從85%提升至98%。設(shè)備管理督導(dǎo)中，對(duì)呼吸機(jī)、除顫儀等急救設(shè)備進(jìn)行性能檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)5臺(tái)設(shè)備存在參數(shù)偏差。督導(dǎo)小組立即停用問(wèn)題設(shè)備，聯(lián)系廠家校準(zhǔn)維修，組織設(shè)備操作考核，考核合格后方可使用。通過(guò)建立“設(shè)備巡檢二維碼”，醫(yī)護(hù)人員可實(shí)時(shí)上報(bào)故障，維修響應(yīng)時(shí)間從4小時(shí)縮短至1小時(shí)，急救設(shè)備備用率保持100%。財(cái)務(wù)督導(dǎo)中，發(fā)現(xiàn)部分科室存在預(yù)算外支出、固定資產(chǎn)盤點(diǎn)不及時(shí)等問(wèn)題。督導(dǎo)后實(shí)施“預(yù)算執(zhí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控”，對(duì)超預(yù)算項(xiàng)目嚴(yán)格審批；組織固定資產(chǎn)清查，建立電子臺(tái)賬，盤盈盤虧率從3.5%降至0.8%，資產(chǎn)使用效率提升18%。教學(xué)科研督導(dǎo)中，針對(duì)科研項(xiàng)目結(jié)題率低問(wèn)題，成立科研督導(dǎo)小組，為每個(gè)項(xiàng)目配備導(dǎo)師，定期召開進(jìn)度推進(jìn)會(huì)，提供實(shí)驗(yàn)場(chǎng)地和經(jīng)費(fèi)支持，結(jié)題率從68%提升至92%。同時(shí)，規(guī)范實(shí)習(xí)生管理，制定《實(shí)習(xí)生行為規(guī)范》，開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，實(shí)習(xí)生違紀(jì)率從8%降至1%。信息系統(tǒng)安全督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)，部分科室電腦未安裝殺毒軟件、員工密碼設(shè)置過(guò)于簡(jiǎn)單。督導(dǎo)后強(qiáng)制安裝終端安全管理系統(tǒng)，開展網(wǎng)絡(luò)安全培訓(xùn)，定期更換密碼，病毒感染率從每月5臺(tái)次降至零發(fā)生，數(shù)據(jù)備份成功率達(dá)100%?；鶎俞t(yī)療督導(dǎo)中，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展“對(duì)口幫扶”，組織專家下鄉(xiāng)坐診48次，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員200人次，捐贈(zèng)醫(yī)療設(shè)備12臺(tái)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診量提升35%，住院人次增長(zhǎng)28%。在村衛(wèi)生室督導(dǎo)中，推廣“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包”，培訓(xùn)村醫(yī)50人次，簽約居民健康檔案使用率從55%提升至88%。后勤保障督導(dǎo)重點(diǎn)檢查食堂食品安全，發(fā)現(xiàn)食材存儲(chǔ)不規(guī)范、餐具消毒記錄不全等問(wèn)題。督導(dǎo)后要求食堂實(shí)行“色標(biāo)管理”，建立食材溯源系統(tǒng)，餐具消毒實(shí)行“每批次檢測(cè)”，食品安全抽檢合格率從90%提升至100%，患者及職工對(duì)食堂滿意度提高25%。醫(yī)保管理督導(dǎo)中，核查異地就醫(yī)結(jié)算病例150份，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保目錄外項(xiàng)目收費(fèi)、診斷與用藥不符等問(wèn)題18例。督導(dǎo)后組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，開發(fā)智能審核系統(tǒng)，違規(guī)扣款金額從每月2.3萬(wàn)元降至0