匯報(bào)人:XXXX2025年12月22日醫(yī)保辦主任年年終述職PPT課件CONTENTS目錄01

年度工作概述02

醫(yī)保政策執(zhí)行與落實(shí)03

醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)行管理04

醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理CONTENTS目錄05

醫(yī)?；鸢踩芾?6

服務(wù)優(yōu)化與能力提升07

工作中存在的問題與不足08

下年度工作計(jì)劃與目標(biāo)年度工作概述01年度工作總體回顧醫(yī)保政策執(zhí)行與落實(shí)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及地方醫(yī)保政策，積極學(xué)習(xí)并傳達(dá)最新政策精神，確保醫(yī)院醫(yī)保工作合規(guī)開展，保障患者醫(yī)保權(quán)益。醫(yī)保服務(wù)能力提升優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，提升醫(yī)保窗口服務(wù)質(zhì)量，落實(shí)首問負(fù)責(zé)制、服務(wù)承諾制等，參保群眾對(duì)醫(yī)保工作滿意度持續(xù)上升。醫(yī)?；鸢踩芾砑訌?qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，開展日常及專項(xiàng)檢查，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)厲打擊違規(guī)套取醫(yī)?；鹦袨?，保障基金安全運(yùn)行。醫(yī)院醫(yī)保運(yùn)營(yíng)效益通過精細(xì)化管理，嚴(yán)格控制各科平均費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)月月有獎(jiǎng)勵(lì)，全年社保部門獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)院五萬余元，提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。核心工作目標(biāo)完成情況醫(yī)保政策執(zhí)行與協(xié)調(diào)

全年參加市區(qū)組織的持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算工作會(huì)五次，及時(shí)傳達(dá)落實(shí)上級(jí)政策；與市醫(yī)保局及各級(jí)醫(yī)保部門保持良好溝通，確保政策執(zhí)行到位，保障醫(yī)院醫(yī)保工作合規(guī)開展。醫(yī)?；鸢踩c效益

嚴(yán)格控制各科平均費(fèi)用，做到月月有獎(jiǎng)勵(lì)，通過努力全年社保部門共獎(jiǎng)勵(lì)我院五萬余元；加強(qiáng)費(fèi)用審核，全年審核門診票據(jù)約46萬張，涉及金額約3543萬元，有效防范基金風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管

按月會(huì)同院醫(yī)務(wù)科、物價(jià)員對(duì)出院病人病歷進(jìn)行檢查，對(duì)存在問題進(jìn)行總結(jié)通報(bào)；堅(jiān)決杜絕冒名頂替、掛床住院等違規(guī)行為，全年未出現(xiàn)重大醫(yī)保違規(guī)事件，維護(hù)醫(yī)院良好形象。醫(yī)保信息化建設(shè)推進(jìn)

完成醫(yī)院his系統(tǒng)改造，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保門診住院接口順利對(duì)接，6月份以后通過his系統(tǒng)完成醫(yī)保病人收費(fèi)720人次；及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保單機(jī)補(bǔ)丁更新安裝，保障系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，數(shù)據(jù)上傳準(zhǔn)確無誤。重點(diǎn)工作成效概覽

01醫(yī)保基金安全與效益雙提升全年社保部門共獎(jiǎng)勵(lì)我院五萬余元，通過嚴(yán)格審核與規(guī)范管理，有效保障了醫(yī)?；鸢踩瑫r(shí)提升了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。

02醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量與效率顯著改善落實(shí)首問負(fù)責(zé)制、服務(wù)承諾制等，參保群眾滿意度不斷上升；優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，門診及住院數(shù)據(jù)上傳準(zhǔn)確，保障患者及時(shí)報(bào)銷。

03醫(yī)保政策執(zhí)行與監(jiān)管力度加強(qiáng)按月檢查出院病歷，通報(bào)違規(guī)問題，堅(jiān)決杜絕冒名頂替、掛床等行為；加強(qiáng)與上級(jí)部門溝通，做到早發(fā)現(xiàn)早預(yù)防，違規(guī)現(xiàn)象大幅減少。

04醫(yī)院醫(yī)保管理體系持續(xù)完善制定并完善多項(xiàng)醫(yī)?？己思?xì)則與規(guī)章制度，做到月月有通報(bào)、季度有獎(jiǎng)罰，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作規(guī)范化、制度化。醫(yī)保政策執(zhí)行與落實(shí)02醫(yī)保政策學(xué)習(xí)與宣傳政策理論學(xué)習(xí)常態(tài)化積極參加市區(qū)組織的持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算等工作會(huì)議五次，及時(shí)掌握最新醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)?？己藘?nèi)容及相關(guān)文件，提升政策理解與執(zhí)行能力。院內(nèi)宣傳培訓(xùn)全覆蓋通過科室例會(huì)、專題培訓(xùn)等形式，向臨床科室醫(yī)務(wù)人員傳達(dá)醫(yī)保政策要點(diǎn)、費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)及違規(guī)案例警示，全年組織院內(nèi)醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)累計(jì)覆蓋200余人次，提升全員醫(yī)保合規(guī)意識(shí)。參保群眾政策普及化針對(duì)患者關(guān)心的醫(yī)保報(bào)銷流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)等問題，通過門診宣傳欄、發(fā)放宣傳手冊(cè)、現(xiàn)場(chǎng)咨詢解答等方式開展政策解讀，累計(jì)發(fā)放宣傳材料1000余份，有效提高參保群眾對(duì)醫(yī)保政策的知曉率和滿意度。政策執(zhí)行情況監(jiān)督檢查定期與不定期督查機(jī)制圍繞醫(yī)院重大決策和醫(yī)保工作部署，落實(shí)督查職能。按月會(huì)同醫(yī)務(wù)科、物價(jià)員對(duì)出院病人病歷進(jìn)行檢查，按季度對(duì)臨床科室進(jìn)行獎(jiǎng)罰，定期和不定期對(duì)科室進(jìn)行巡查，促進(jìn)醫(yī)院政令暢通。病歷與費(fèi)用重點(diǎn)核查重點(diǎn)檢查各科室病歷，對(duì)存在的問題進(jìn)行總結(jié)，對(duì)連續(xù)出現(xiàn)同樣問題仍不整改的科室進(jìn)行全院通報(bào)。嚴(yán)格審核醫(yī)保住院病人病歷及費(fèi)用，確保無超物價(jià)收費(fèi)、超限級(jí)診療項(xiàng)目等違規(guī)行為，保障基金安全。違規(guī)行為處理與通報(bào)對(duì)督查中發(fā)現(xiàn)的冒名頂替、掛床住院、不合理用藥等違規(guī)行為堅(jiān)決杜絕，將違規(guī)問題及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)反映并全院通報(bào)。通過嚴(yán)格監(jiān)管，全年未出現(xiàn)重大違規(guī)事件，社保部門獎(jiǎng)勵(lì)我院五萬余元。上級(jí)審查溝通與預(yù)防及時(shí)與上級(jí)醫(yī)保審查部門溝通，做到早發(fā)現(xiàn)早預(yù)防。積極參加市區(qū)組織的持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算工作會(huì)，按照要求落實(shí)各項(xiàng)工作，確保醫(yī)保政策執(zhí)行與上級(jí)要求一致。政策落地成效評(píng)估

基金安全運(yùn)行保障通過嚴(yán)格審核與監(jiān)管，全年未出現(xiàn)重大違規(guī)套取醫(yī)?；鹗录?，有效維護(hù)了基金安全，為醫(yī)保制度可持續(xù)運(yùn)行提供堅(jiān)實(shí)保障。

醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益提升積極與上級(jí)醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，通過合規(guī)運(yùn)營(yíng)與政策爭(zhēng)取，全年獲得社保部門獎(jiǎng)勵(lì)五萬余元，助力醫(yī)院經(jīng)濟(jì)穩(wěn)健發(fā)展。

參保患者滿意度提高優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)政策宣傳與解讀，落實(shí)首問負(fù)責(zé)制等制度，參保群眾對(duì)醫(yī)保工作滿意度不斷上升，提升了醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)。

醫(yī)保管理指標(biāo)優(yōu)化嚴(yán)格控制各科平均費(fèi)用，做到月月有通報(bào)、按季度獎(jiǎng)罰，有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，各項(xiàng)醫(yī)?？己酥笜?biāo)持續(xù)改善，在社保檢查中考核分達(dá)九十分以上。醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)行管理03醫(yī)保系統(tǒng)日常維護(hù)

系統(tǒng)補(bǔ)丁更新與安全防護(hù)定期對(duì)醫(yī)保單機(jī)進(jìn)行補(bǔ)丁更新安裝，確保系統(tǒng)功能完善。4月份曾因系統(tǒng)原因?qū)е箩t(yī)保單機(jī)無法正常工作，及時(shí)聯(lián)系首信公司修復(fù)，并安裝殺毒軟件定期更新，保障系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。

數(shù)據(jù)錄入與上傳管理在醫(yī)保單機(jī)運(yùn)行初期，組織收費(fèi)員進(jìn)行每人二十五次試驗(yàn)數(shù)據(jù)操作練習(xí)，確保門診結(jié)算數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確，全年門診結(jié)算醫(yī)保1250人次，數(shù)據(jù)上傳無誤。HIS系統(tǒng)改造后，要求收費(fèi)員每人進(jìn)行一百人次操作練習(xí)，6月份后通過HIS系統(tǒng)完成醫(yī)保病人收費(fèi)720人次，數(shù)據(jù)順利導(dǎo)入醫(yī)保工作單機(jī)并上傳。

系統(tǒng)故障應(yīng)急處理建立系統(tǒng)故障快速響應(yīng)機(jī)制，當(dāng)醫(yī)保單機(jī)出現(xiàn)問題時(shí)，能迅速查找原因并聯(lián)系技術(shù)支持單位解決。如4月份系統(tǒng)故障事件，通過及時(shí)排查與維修，減少了對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)開展的影響，保障了醫(yī)保工作的連續(xù)性。HIS系統(tǒng)改造與對(duì)接01HIS系統(tǒng)改造實(shí)施情況于XX年5月完成醫(yī)院HIS系統(tǒng)改造，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保門診住院接口順利對(duì)接，支持醫(yī)保病人直接通過HIS系統(tǒng)錄入信息并導(dǎo)入醫(yī)保工作計(jì)算機(jī)。02收費(fèi)員操作培訓(xùn)與數(shù)據(jù)處理改造后組織收費(fèi)員進(jìn)行醫(yī)保病人收費(fèi)操作練習(xí)，每人達(dá)一百人次；6月份以后通過HIS系統(tǒng)完成醫(yī)保病人收費(fèi)720人次，數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確，順利導(dǎo)入醫(yī)保工作單機(jī)并上傳。03醫(yī)保單機(jī)系統(tǒng)維護(hù)與保障及時(shí)對(duì)院內(nèi)醫(yī)保單機(jī)進(jìn)行補(bǔ)丁更新安裝，4月份因系統(tǒng)原因?qū)е箩t(yī)保單機(jī)無法正常工作時(shí)，迅速與首信公司聯(lián)系修復(fù)，并細(xì)致查找問題原因，安裝殺毒軟件并定期更新，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。數(shù)據(jù)安全與上傳質(zhì)量

醫(yī)保系統(tǒng)安全維護(hù)定期進(jìn)行醫(yī)保單機(jī)補(bǔ)丁更新安裝，及時(shí)與首信公司聯(lián)系解決系統(tǒng)故障，安裝殺毒軟件并定期更新，保障系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，杜絕因系統(tǒng)原因?qū)е碌臄?shù)據(jù)安全問題。

數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確性管理組織收費(fèi)員進(jìn)行醫(yī)保病人收費(fèi)操作練習(xí)，每人達(dá)到一百人次，確保HIS系統(tǒng)改造后醫(yī)保病人收費(fèi)數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確，順利導(dǎo)入醫(yī)保工作單機(jī)并上傳，保障數(shù)據(jù)上傳質(zhì)量。

門診數(shù)據(jù)上傳監(jiān)控加強(qiáng)對(duì)門診票據(jù)上傳情況的監(jiān)管，針對(duì)個(gè)別月份出現(xiàn)的大量未上傳事宜，及時(shí)與醫(yī)保辦專管上傳人員溝通，總結(jié)原因并協(xié)助解決隱患，避免因無上傳信息造成拒付，減少病人與醫(yī)院的矛盾糾紛。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理04定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管

協(xié)議管理與考核制度細(xì)化量化兩定機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，將醫(yī)療服務(wù)三個(gè)目錄管理要求、管理目標(biāo)納入?yún)f(xié)議，制定考核細(xì)則并做到月月有通報(bào)，按季度對(duì)臨床科室進(jìn)行獎(jiǎng)罰。

病歷與費(fèi)用審核機(jī)制按月會(huì)同醫(yī)務(wù)科、物價(jià)員對(duì)出院病人病歷進(jìn)行檢查，重點(diǎn)審查超限級(jí)診療項(xiàng)目、超限級(jí)用藥、開藥超量、超物價(jià)收費(fèi)等問題，對(duì)連續(xù)違規(guī)科室全院通報(bào)。

日常與專項(xiàng)督查結(jié)合落實(shí)督查職能，圍繞醫(yī)院重大決策開展督查；定期和不定期對(duì)科室進(jìn)行檢查，堅(jiān)決杜絕冒名頂替、掛床住院等違規(guī)行為，全年社保檢查考核分達(dá)九十分以上。

智能監(jiān)控與基金安全引入醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控，全年通過系統(tǒng)攔截違規(guī)費(fèi)用達(dá)5000萬元；建立基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，查處違規(guī)案件100余起，涉及金額2000萬元。病歷與費(fèi)用審核工作

定期聯(lián)合病歷檢查機(jī)制按月會(huì)同院醫(yī)務(wù)科、物價(jià)員對(duì)出院病人病歷進(jìn)行檢查，對(duì)存在問題進(jìn)行總結(jié)，對(duì)連續(xù)出現(xiàn)同樣問題且未整改的科室進(jìn)行全院通報(bào)，并及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)反映違規(guī)問題。

重點(diǎn)問題專項(xiàng)核查重點(diǎn)核查超限級(jí)診療項(xiàng)目、超限級(jí)用藥、開藥超量、科室超物價(jià)收費(fèi)等問題，對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的我院拒付案例進(jìn)行登記與原因分析，形成書面匯報(bào)材料。

費(fèi)用控制與獎(jiǎng)懲措施嚴(yán)格控制各科平均費(fèi)用，做到月月有通報(bào)、按季度對(duì)臨床科室進(jìn)行獎(jiǎng)罰；通過督查與審核，全年促使社保部門獎(jiǎng)勵(lì)我院五萬余元，有效保障醫(yī)院合理收益。

實(shí)時(shí)監(jiān)控與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警加強(qiáng)與上級(jí)審查部門溝通，做到早發(fā)現(xiàn)早預(yù)防；針對(duì)門診票據(jù)未上傳等問題，及時(shí)與院內(nèi)相關(guān)人員協(xié)調(diào)，避免因無上傳信息造成拒付，減少醫(yī)患糾紛隱患。違規(guī)行為查處與整改

年度違規(guī)行為查處概況全年開展醫(yī)保專項(xiàng)檢查工作，重點(diǎn)針對(duì)超物價(jià)收費(fèi)、超限級(jí)診療項(xiàng)目、超限級(jí)用藥、開藥超量等違規(guī)行為進(jìn)行核查，共查處違規(guī)案件[X]起，涉及違規(guī)金額[X]元，有效遏制了違規(guī)行為的發(fā)生。

違規(guī)問題分類與典型案例違規(guī)問題主要集中在：超限級(jí)診療項(xiàng)目和用藥、超量開藥、科室超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等方面。對(duì)連續(xù)出現(xiàn)同類問題且整改不力的科室進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)，并與科室績(jī)效考核掛鉤。

整改措施與落實(shí)情況建立違規(guī)問題臺(tái)賬，實(shí)行銷號(hào)管理，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)向責(zé)任科室反饋并督促整改；按月會(huì)同醫(yī)務(wù)科、物價(jià)員對(duì)出院病歷進(jìn)行檢查，總結(jié)問題并提出改進(jìn)建議，確保整改措施落實(shí)到位。

長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制建設(shè)完善醫(yī)?？己思?xì)則，將違規(guī)行為納入科室月度和年度考核；加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)保部門溝通，建立早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防的預(yù)警機(jī)制，通過政策宣講和業(yè)務(wù)培訓(xùn)提升全院醫(yī)保合規(guī)意識(shí)，全年開展醫(yī)保政策培訓(xùn)[X]次，覆蓋醫(yī)務(wù)人員[X]人次。醫(yī)保基金安全管理05基金收支運(yùn)行分析

年度基金收入情況2025年，在上級(jí)部門的指導(dǎo)和醫(yī)院各科室的配合下，醫(yī)?；鹗杖雽?shí)現(xiàn)穩(wěn)步增長(zhǎng)，有效保障了醫(yī)院醫(yī)保工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

年度基金支出情況全年醫(yī)?；鹬С鰢?yán)格按照政策規(guī)定執(zhí)行，重點(diǎn)保障參?；颊叩暮侠磲t(yī)療費(fèi)用需求，支出結(jié)構(gòu)基本合理。

基金收支平衡與結(jié)余分析通過精細(xì)化管理和費(fèi)用控制，本年度醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)收支平衡，并略有結(jié)余，為醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

影響基金運(yùn)行的關(guān)鍵因素參保人數(shù)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保政策變化以及醫(yī)療費(fèi)用控制效果等是影響本年度醫(yī)?；疬\(yùn)行的主要因素。基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制建設(shè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系構(gòu)建圍繞基金收支平衡、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、違規(guī)行為發(fā)生等核心維度，設(shè)置住院人次增長(zhǎng)率、次均費(fèi)用增幅、違規(guī)費(fèi)用占比等關(guān)鍵預(yù)警指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)對(duì)基金運(yùn)行狀況的多維度監(jiān)測(cè)。智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用開發(fā)并上線醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和智能審核，全年通過該系統(tǒng)成功攔截違規(guī)費(fèi)用達(dá)5000萬元，有效降低基金流失風(fēng)險(xiǎn)。數(shù)據(jù)分析與風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，定期對(duì)參保人員就醫(yī)行為、醫(yī)療服務(wù)提供情況等數(shù)據(jù)進(jìn)行研判，及時(shí)識(shí)別異常數(shù)據(jù)和潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，為基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警提供數(shù)據(jù)支撐。預(yù)警響應(yīng)與處置流程建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警響應(yīng)機(jī)制，明確預(yù)警信息的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和處置流程，確保一旦發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，能夠快速啟動(dòng)響應(yīng)，采取約談、核查、整改等措施，防范風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)大?；饘徍伺c支付管理住院費(fèi)用審核全年接待醫(yī)保住院病人52人次，順利結(jié)算49次，細(xì)致做好病人病歷、費(fèi)用的審核工作，確?；鹬Ц逗弦?guī)。門診費(fèi)用監(jiān)控全年門診結(jié)算醫(yī)保1250人次，HIS系統(tǒng)改造后通過系統(tǒng)完成醫(yī)保病人收費(fèi)720人次，數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確并順利上傳，保障門診基金支付安全。費(fèi)用催要與結(jié)算及時(shí)催要醫(yī)療費(fèi)用，保障醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，通過與上級(jí)審查部門積極溝通，實(shí)現(xiàn)基金的及時(shí)回籠與支付。智能審核系統(tǒng)應(yīng)用開發(fā)并應(yīng)用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控和審核，全年通過該系統(tǒng)攔截違規(guī)費(fèi)用達(dá)5000萬元，有效降低基金風(fēng)險(xiǎn)。服務(wù)優(yōu)化與能力提升06醫(yī)保服務(wù)流程優(yōu)化簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，推行"一窗通辦"優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理"一窗通辦"，減少辦事群眾等待時(shí)間，提高辦事效率，提升參保群眾對(duì)醫(yī)保工作的滿意度。加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)維護(hù)，保障穩(wěn)定運(yùn)行及時(shí)對(duì)院內(nèi)醫(yī)保單機(jī)進(jìn)行補(bǔ)丁更新安裝，定期更新殺毒軟件，確保醫(yī)保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。如遇系統(tǒng)故障，及時(shí)與相關(guān)公司聯(lián)系修復(fù)，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)正常開展。優(yōu)化醫(yī)保信息上傳流程，減少拒付隱患針對(duì)門診票據(jù)上傳問題，及時(shí)與醫(yī)保辦專管上傳人員溝通，幫助解決工作隱患，避免因費(fèi)用不上傳、退單變成持卡后因無上傳信息而造成的拒付，減少患者與醫(yī)院的矛盾糾紛。工作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)醫(yī)保政策與操作流程培訓(xùn)組織工作人員定期學(xué)習(xí)最新醫(yī)保政策法規(guī)，全年開展政策解讀會(huì)5次，覆蓋醫(yī)保系統(tǒng)操作、費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，確保全員熟悉政策要求。收費(fèi)員系統(tǒng)操作技能培訓(xùn)針對(duì)HIS系統(tǒng)改造，對(duì)收費(fèi)員進(jìn)行每人100人次的醫(yī)保病人收費(fèi)操作專項(xiàng)練習(xí)，6月后通過系統(tǒng)完成醫(yī)保收費(fèi)720人次，數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確率達(dá)100%。病歷與費(fèi)用審核能力培訓(xùn)聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、物價(jià)員開展病歷檢查培訓(xùn)，重點(diǎn)講解醫(yī)保病歷規(guī)范、費(fèi)用合規(guī)性要求，按月檢查出院病人病歷，對(duì)問題科室進(jìn)行全院通報(bào)并督促整改。服務(wù)意識(shí)與溝通技巧培訓(xùn)強(qiáng)化首問負(fù)責(zé)制、服務(wù)承諾制，組織學(xué)習(xí)"鄭培民服務(wù)精神"，提升工作人員對(duì)參保群眾的服務(wù)意識(shí)，參保群眾對(duì)醫(yī)保工作滿意度達(dá)95%以上。參保群眾滿意度提升

優(yōu)化服務(wù)流程，提升便捷性落實(shí)首問負(fù)責(zé)制、服務(wù)承諾制、限期辦結(jié)制，推行一站式和一條龍服務(wù)理念，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理“一窗通辦”，有效減少辦事群眾等待時(shí)間。

加強(qiáng)政策宣傳，提高知曉率通過線上線下相結(jié)合方式開展醫(yī)保政策宣講活動(dòng)，深入院系、社區(qū)解答群眾疑問，發(fā)放宣傳材料，確保參保群眾充分了解醫(yī)保政策及權(quán)益。

關(guān)注特殊群體，提供貼心服務(wù)針對(duì)老年人、殘疾人等特殊群體提供定制化醫(yī)保服務(wù)，如上門鑒定、協(xié)助辦理業(yè)務(wù)等，解決其就醫(yī)結(jié)算困難，提升特殊群體服務(wù)體驗(yàn)。

建立評(píng)價(jià)體系，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)建立醫(yī)保服務(wù)評(píng)價(jià)體系，開展群眾滿意度調(diào)查，2025年參保群眾對(duì)醫(yī)保工作滿意度達(dá)到95%以上，針對(duì)反饋問題及時(shí)整改，不斷提升服務(wù)質(zhì)量。工作中存在的問題與不足07政策執(zhí)行中的難點(diǎn)問題

科室政策理解與執(zhí)行偏差部分臨床科室對(duì)醫(yī)保政策理解不透徹，存在超限級(jí)診療項(xiàng)目、超限級(jí)用藥、開藥超量、超物價(jià)收費(fèi)等問題，導(dǎo)致醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)增加。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管與違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)存在冒名頂替、掛床住院等違規(guī)行為隱患，需加強(qiáng)人證核對(duì)和病歷檢查；同時(shí)，部分科室平均費(fèi)用控制難度大，影響基金安全。

信息化系統(tǒng)對(duì)接與數(shù)據(jù)安全醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)接偶發(fā)故障，如醫(yī)保單機(jī)因系統(tǒng)原因或病毒攻擊導(dǎo)致工作中斷；數(shù)據(jù)上傳延遲或錯(cuò)誤可能引發(fā)拒付糾紛。

患者認(rèn)知與溝通協(xié)調(diào)問題部分患者對(duì)醫(yī)保政策了解不足，在持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算過程中易產(chǎn)生誤解；異地就醫(yī)、手工報(bào)銷等流程復(fù)雜，增加溝通解釋工作量。管理能力與專業(yè)水平不足管理經(jīng)驗(yàn)有待提升在統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保工作全局、優(yōu)化團(tuán)隊(duì)協(xié)作效率及應(yīng)對(duì)復(fù)雜問題時(shí)，管理方法和經(jīng)驗(yàn)尚顯不足，需進(jìn)一步學(xué)習(xí)先進(jìn)管理模式以提升科室整體效能。醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備欠缺對(duì)臨床醫(yī)療專業(yè)知識(shí)了解不夠深入，在醫(yī)保政策與臨床診療結(jié)合的審核把關(guān)中，專業(yè)判斷能力有待加強(qiáng)，影響對(duì)部分醫(yī)療行為合規(guī)性的精準(zhǔn)界定。問題發(fā)現(xiàn)與處理能力需增強(qiáng)在日常醫(yī)保管理工作中，對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和違規(guī)行為的敏銳性不足，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題的能力有待提高，問題處理的及時(shí)性和有效性需進(jìn)一步提升。政策理論水平需持續(xù)深化對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域新政策、新法規(guī)的學(xué)習(xí)深度和廣度不夠，政策理論水平與實(shí)際工作需求存在差距，需加強(qiáng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)以更好地指導(dǎo)醫(yī)保管理實(shí)踐。服務(wù)質(zhì)量有待提升方面

政策宣傳深度與廣度不足部分臨床科室及參?；颊邔?duì)最新醫(yī)保政策理解存在偏差，如超限級(jí)診療項(xiàng)目、用藥等規(guī)定宣貫不到位，導(dǎo)致偶發(fā)違規(guī)現(xiàn)象?？剖覝贤ǚ答仚C(jī)制需優(yōu)化與臨床科室關(guān)于醫(yī)保問題的實(shí)時(shí)溝通不夠順暢，個(gè)別月份出現(xiàn)門診票據(jù)未及時(shí)上傳等問題，影響患者報(bào)銷體驗(yàn)。專業(yè)知識(shí)與服務(wù)技能待加強(qiáng)醫(yī)保政策更新快，部分工作人員對(duì)新政策掌握不夠深入，醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)欠缺，對(duì)復(fù)雜案例的審核和解釋能力有待提升。特殊群體服務(wù)保障需完善針對(duì)老年人、殘疾人等特殊參保群體的定制化服務(wù)措施不足，未能完全滿足其在醫(yī)保辦理、咨詢等方面的便利化需求。下年度工作計(jì)劃與目標(biāo)08重點(diǎn)工作任務(wù)規(guī)劃

深化醫(yī)保政策學(xué)習(xí)與培訓(xùn)定期組織全院醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)最新醫(yī)保政策法規(guī)，每月至少開展1次專題培訓(xùn)，重點(diǎn)解讀醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等內(nèi)容，提升政策知曉率和執(zhí)行規(guī)范性。

加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管與風(fēng)險(xiǎn)防控完善智能審核系統(tǒng)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控與預(yù)警；每季度聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、物價(jià)科開展病歷抽查，重點(diǎn)核查超適應(yīng)癥用藥、高值耗材使用等情況，確?；鸢踩?。

優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程與患者體驗(yàn)持續(xù)簡(jiǎn)化參?；颊邎?bào)銷手續(xù)，推廣線上申報(bào)渠道；設(shè)立醫(yī)保咨詢服務(wù)專窗，提供政策解答、費(fèi)用查詢等“一站式”服務(wù)，力爭(zhēng)患者滿意度提升至95%以上。

推進(jìn)醫(yī)保精細(xì)化管理與績(jī)效考評(píng)制定科室醫(yī)保工作考核細(xì)則，將次均費(fèi)用、耗材占比、違規(guī)率等指標(biāo)納入績(jī)效考核；建立醫(yī)保工作月通報(bào)制度，對(duì)連續(xù)出現(xiàn)違規(guī)問題的科