電子病歷的證據(jù)效力認(rèn)定實(shí)務(wù)演講人2026-01-0901電子病歷的法律定位：電子數(shù)據(jù)與醫(yī)療文書的雙重屬性02生成環(huán)節(jié)的真實(shí)性：從“操作者身份”到“生成時間”的鎖定03傳輸環(huán)節(jié)的真實(shí)性：從“傳輸路徑”到“接收狀態(tài)”的追溯04立法層面：細(xì)化電子病歷證據(jù)規(guī)則的專門性規(guī)定05技術(shù)層面：推廣“可信電子病歷”的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與體系06管理層面：強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)安全與內(nèi)部監(jiān)管目錄電子病歷的證據(jù)效力認(rèn)定實(shí)務(wù)作為長期深耕醫(yī)療法律實(shí)務(wù)領(lǐng)域的從業(yè)者，我深刻感受到隨著信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，電子病歷已從單純的醫(yī)療記錄工具躍升為醫(yī)療糾紛、保險理賠、司法裁判中的關(guān)鍵證據(jù)載體。在傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷時代，“白紙黑字”的直觀性與可驗(yàn)證性構(gòu)成了其天然的證據(jù)優(yōu)勢；而電子病歷以數(shù)據(jù)代碼的形式存在，其生成、存儲、傳輸?shù)娜桃蕾囆畔⑾到y(tǒng)，這一特性使其在證據(jù)資格與證明力認(rèn)定上面臨著比紙質(zhì)病歷更為復(fù)雜的挑戰(zhàn)。本文將從電子病歷的法律屬性切入，結(jié)合現(xiàn)行法律規(guī)定與司法實(shí)踐，系統(tǒng)剖析電子病歷證據(jù)效力認(rèn)定的核心要件、實(shí)務(wù)難點(diǎn)及應(yīng)對路徑，旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、法律從業(yè)者及司法人員提供兼具理論深度與實(shí)務(wù)操作指引的參考。一、電子病歷的法律屬性與證據(jù)資格：從“技術(shù)載體”到“法定證據(jù)”的跨越01電子病歷的法律定位：電子數(shù)據(jù)與醫(yī)療文書的雙重屬性O(shè)NE電子病歷的法律定位：電子數(shù)據(jù)與醫(yī)療文書的雙重屬性根據(jù)《中華人民共和國電子簽名法》第二條，“電子文件是指以電子、光學(xué)、磁或者類似手段生成、發(fā)送、接收或者存儲的信息”，而電子病歷正是典型的電子文件，其本質(zhì)是將患者診療過程中的文字、圖像、數(shù)據(jù)等信息以數(shù)字化形式存儲于信息系統(tǒng)。同時，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二條明確，“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷”，這意味著電子病歷同時具備“醫(yī)療文書”的法定身份，需遵循病歷書寫、保管、使用的專門規(guī)范。在證據(jù)法層面，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十六條規(guī)定，“電子數(shù)據(jù)是法定的證據(jù)種類之一”，電子病歷作為記錄診療活動的電子數(shù)據(jù)，自然屬于電子證據(jù)的范疇。但需注意的是，其“醫(yī)療文書”屬性決定了其還需滿足《病歷書寫基本規(guī)范》等形式要件，否則即便屬于電子數(shù)據(jù)，也可能因“不具備真實(shí)性”而被排除。例如，某醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，法院因電子病歷未按規(guī)范標(biāo)注修改時間及操作者，認(rèn)定其“不符合病歷書寫要求”，進(jìn)而否定了其證據(jù)資格。電子病歷的法律定位：電子數(shù)據(jù)與醫(yī)療文書的雙重屬性（二）電子病歷作為證據(jù)的準(zhǔn)入門檻：合法性、關(guān)聯(lián)性、真實(shí)性的初步審查證據(jù)的“三性”（合法性、關(guān)聯(lián)性、真實(shí)性）是任何證據(jù)進(jìn)入訴訟程序的“通行證”，電子病歷亦不例外。合法性審查：形式合規(guī)與程序正當(dāng)?shù)碾p重檢驗(yàn)合法性包括兩方面：一是生成與保管的程序合法，即電子病歷的生成需符合《病歷書寫基本規(guī)范》對病歷書寫者（必須是具備資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員）、書寫時間（即時記錄）、修改規(guī)范（標(biāo)注修改時間及操作者）等要求；二是獲取與使用的程序合法，例如在醫(yī)療糾紛中，患者或其代理人復(fù)制電子病歷需提供有效身份證明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需通過正規(guī)渠道（如醫(yī)院信息系統(tǒng)導(dǎo)出、加蓋電子印章）提供，否則可能因“侵犯患者隱私權(quán)”或“證據(jù)來源不合法”被排除。在“王某訴某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，醫(yī)院為應(yīng)對訴訟，單方面從信息系統(tǒng)中導(dǎo)出了未經(jīng)患者簽字確認(rèn)的“知情同意書”電子版，且未通過醫(yī)院官方渠道提供。法院認(rèn)為，該電子病歷的獲取違反了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中“患者查閱復(fù)制病歷需由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供”的程序要求，對其合法性不予認(rèn)可。關(guān)聯(lián)性審查：電子病歷與待證事實(shí)的邏輯連接關(guān)聯(lián)性要求電子病歷能夠證明案件中的待證事實(shí)。在醫(yī)療糾紛中，待證事實(shí)通常包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯、診療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系等。例如，患者主張“醫(yī)院未做皮試即使用青霉素導(dǎo)致過敏”，若電子病歷中能清晰顯示皮試結(jié)果記錄、藥物使用時間及劑量，則該病歷與“醫(yī)院是否違反診療規(guī)范”這一待證事實(shí)具有直接關(guān)聯(lián)性；反之，若電子病歷僅記錄了過敏癥狀，未體現(xiàn)診療過程，則其關(guān)聯(lián)性較弱。需注意的是，電子病歷的關(guān)聯(lián)性不僅體現(xiàn)在“內(nèi)容”上，也體現(xiàn)在“形式”上。例如，某案例中患者主張“醫(yī)院偽造住院記錄”，法院通過調(diào)取電子病歷的生成日志（顯示該記錄在患者出院后3小時才生成），認(rèn)定該記錄與“診療過程”這一事實(shí)缺乏關(guān)聯(lián)性，進(jìn)而否定了其證明力。真實(shí)性審查：電子病歷“本真性”的核心挑戰(zhàn)真實(shí)性是電子病歷證據(jù)效力的“生命線”。與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的“物理固定性”不同，電子病歷以數(shù)據(jù)形式存在，易被修改、刪除且不留痕跡，這使得“如何確認(rèn)電子病歷就是診療過程中原始生成的記錄”成為實(shí)務(wù)中的核心難題。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第九十三條，“電子證據(jù)的真實(shí)性，應(yīng)當(dāng)從以下方面審查：（一）電子證據(jù)生成、存儲、傳輸所依賴的計算機(jī)系統(tǒng)的硬件、軟件環(huán)境是否完整、可靠；（二）電子證據(jù)的生成、存儲、傳輸過程是否可追溯，有無明確記錄生成時間、地點(diǎn)、操作者等；（三）電子證據(jù)是否被刪除、修改，以及修改后的版本能否識別；（四）電子證據(jù)的保管方法是否科學(xué)、妥當(dāng)，保管人是否具備相應(yīng)資質(zhì)；（五）影響電子證據(jù)完整性和可靠性的其他因素?！边@一規(guī)定為電子病歷真實(shí)性的審查提供了具體指引。真實(shí)性審查：電子病歷“本真性”的核心挑戰(zhàn)電子病歷真實(shí)性的認(rèn)定：技術(shù)邏輯與法律規(guī)則的雙重驗(yàn)證電子病歷的真實(shí)性認(rèn)定是證據(jù)效力認(rèn)定的核心與難點(diǎn)，其本質(zhì)是通過技術(shù)手段與法律規(guī)則的雙重驗(yàn)證，確保電子病歷“未被篡改且能反映客觀事實(shí)”。以下結(jié)合技術(shù)原理與司法實(shí)踐，從生成、存儲、傳輸三個環(huán)節(jié)剖析真實(shí)性的認(rèn)定路徑。02生成環(huán)節(jié)的真實(shí)性：從“操作者身份”到“生成時間”的鎖定ONE生成環(huán)節(jié)的真實(shí)性：從“操作者身份”到“生成時間”的鎖定電子病歷的生成環(huán)節(jié)是“源頭造假”的高發(fā)區(qū)，例如無資質(zhì)人員冒充醫(yī)師書寫病歷、偽造診療時間等。對此，需通過技術(shù)與管理手段實(shí)現(xiàn)“雙保險”：操作者身份的嚴(yán)格認(rèn)證電子病歷系統(tǒng)需具備完善的身份認(rèn)證機(jī)制，確保只有經(jīng)過授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員（如通過指紋、人臉識別或數(shù)字證書登錄）才能生成或修改病歷。在司法實(shí)踐中，若電子病歷的生成日志中明確記錄了登錄IP地址、設(shè)備編號、操作者工號等信息，且能與醫(yī)院的人員管理系統(tǒng)、考勤系統(tǒng)相互印證，即可初步推定操作者身份的真實(shí)性。例如，在“李某訴某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，醫(yī)院通過提供電子病歷系統(tǒng)的操作日志（顯示該病歷由具有醫(yī)師資格證的張某于2023年5月10日9:00在其辦公室電腦登錄生成），結(jié)合張某的當(dāng)庭證言，成功證明了操作者身份的真實(shí)性。生成時間的不可篡改性生成時間是電子病歷真實(shí)性的關(guān)鍵時間節(jié)點(diǎn)。傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷通過“手寫日期+簽名”固定時間，而電子病歷需依賴時間戳技術(shù)。根據(jù)《電子病歷基本規(guī)范》第十六條，“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對操作人員進(jìn)行身份識別、自動記錄并保存操作日志，操作日志包括操作人員、操作時間、操作內(nèi)容等信息?！边@里的“操作時間”需由可信時間戳服務(wù)機(jī)構(gòu)提供（如與國家授時中心對接的時間戳服務(wù)），確保時間記錄無法被本地系統(tǒng)修改。在實(shí)務(wù)中，若電子病歷的生成時間與患者實(shí)際就診時間、醫(yī)囑下達(dá)時間、檢查報告生成時間等能形成邏輯閉環(huán)（如患者9:00掛號，9:30醫(yī)師錄入病歷，10:00檢驗(yàn)科上傳檢查報告），則可進(jìn)一步增強(qiáng)生成時間的可信度。生成時間的不可篡改性（二）存儲環(huán)節(jié)的真實(shí)性：從“數(shù)據(jù)完整性”到“保管可靠性”的保障電子病歷生成后，需存儲于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)中，存儲環(huán)節(jié)的安全性直接影響其真實(shí)性。若存儲系統(tǒng)存在漏洞，可能導(dǎo)致病歷被篡改、刪除或丟失，此時即便生成環(huán)節(jié)真實(shí)，也無法證明其“未被修改”。數(shù)據(jù)完整性的技術(shù)驗(yàn)證數(shù)據(jù)完整性是指電子病歷在存儲過程中未被非法添加、刪除或修改。技術(shù)上，可通過“哈希值校驗(yàn)”實(shí)現(xiàn)：即對原始電子病歷生成一個唯一的“數(shù)字指紋”（哈希值），存儲時同時保存該哈希值；當(dāng)需要驗(yàn)證時，對當(dāng)前電子病歷重新計算哈希值，若與原始哈希值一致，則證明數(shù)據(jù)未被篡改。在“張某訴某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，醫(yī)院通過區(qū)塊鏈技術(shù)對電子病歷進(jìn)行存證，每一份病歷的哈希值均上傳至區(qū)塊鏈節(jié)點(diǎn)，且由多家機(jī)構(gòu)共同見證。法院認(rèn)為，區(qū)塊鏈的“去中心化、不可篡改”特性確保了電子病歷數(shù)據(jù)的完整性，對其真實(shí)性予以認(rèn)可。保管可靠性的制度保障技術(shù)手段之外，完善的保管制度是確保存儲真實(shí)性的基礎(chǔ)。根據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第二十八條，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷備份制度，定期對電子病歷進(jìn)行備份，并確保備份的電子病歷與原始電子病歷的一致性?！边@里的“定期備份”需明確備份周期（如每日增量備份、每周全量備份）、備份介質(zhì)（如異地服務(wù)器、離線存儲介質(zhì)）、備份責(zé)任人（如信息科專人負(fù)責(zé)）等。在司法實(shí)踐中，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)能提供完整的備份記錄（包括備份時間、備份人員、備份校驗(yàn)報告），且備份的電子病歷與原始電子病歷的哈希值一致，即可證明存儲環(huán)節(jié)的真實(shí)性。03傳輸環(huán)節(jié)的真實(shí)性：從“傳輸路徑”到“接收狀態(tài)”的追溯ONE傳輸環(huán)節(jié)的真實(shí)性：從“傳輸路徑”到“接收狀態(tài)”的追溯電子病歷可能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部（如從門診系統(tǒng)傳輸至住院系統(tǒng)）或外部（如轉(zhuǎn)院時傳輸至其他醫(yī)院、向法院提供證據(jù)）傳輸，傳輸過程中的截獲、篡改風(fēng)險同樣影響真實(shí)性。傳輸路徑的可追溯性電子病歷的傳輸需通過加密通道（如HTTPS、VPN）進(jìn)行，確保數(shù)據(jù)在傳輸過程中不被竊取或篡改。同時，傳輸系統(tǒng)應(yīng)記錄傳輸日志，包括發(fā)送方、接收方、傳輸時間、傳輸狀態(tài)（成功/失?。┑刃畔?。在“趙某訴某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，醫(yī)院向法院提供的電子病歷顯示，該病歷從醫(yī)院信息系統(tǒng)傳輸至法院電子訴訟平臺的時間為2023年6月1日15:00，平臺日志顯示“傳輸成功”且文件哈希值與原始文件一致，法院據(jù)此認(rèn)定傳輸環(huán)節(jié)的真實(shí)性。接收狀態(tài)的確認(rèn)機(jī)制對于外部傳輸（如向患者、法院提供），需建立“接收確認(rèn)”機(jī)制。例如，通過法院電子訴訟平臺傳輸時，系統(tǒng)會自動生成“送達(dá)回執(zhí)”；向患者提供紙質(zhì)打印件時，需由患者簽字確認(rèn)“與電子病歷原件一致”，并注明接收時間。在實(shí)務(wù)中，若接收方對傳輸后的電子病歷真實(shí)性提出質(zhì)疑（如主張傳輸過程中被篡改），醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供傳輸日志、加密證明、哈希值校驗(yàn)報告等證據(jù)，否則可能承擔(dān)舉證不能的不利后果。接收狀態(tài)的確認(rèn)機(jī)制電子病歷證據(jù)效力認(rèn)定的實(shí)務(wù)難點(diǎn)與破解路徑盡管法律對電子病歷的證據(jù)效力已有原則性規(guī)定，但在實(shí)務(wù)中，由于醫(yī)療技術(shù)的復(fù)雜性、電子病歷系統(tǒng)的多樣性以及司法人員認(rèn)知的差異，仍存在諸多難點(diǎn)。本部分結(jié)合典型案例，剖析實(shí)務(wù)中的三大核心難點(diǎn)，并提出針對性的破解路徑。（一）難點(diǎn)一：技術(shù)性審查門檻高，法律與技術(shù)的“認(rèn)知鴻溝”如何跨越？問題表現(xiàn)：電子病歷的真實(shí)性認(rèn)定涉及信息技術(shù)專業(yè)知識（如區(qū)塊鏈、哈希值、時間戳等），而法官、律師等法律從業(yè)者往往缺乏相關(guān)背景知識，難以對電子病歷的技術(shù)原理進(jìn)行準(zhǔn)確審查。例如，在“某保險公司訴某醫(yī)院保險合同糾紛案”中，保險公司對電子病歷的“哈希值校驗(yàn)報告”提出質(zhì)疑，認(rèn)為“哈希值可能被偽造”，但法官因不懂技術(shù)原理，無法判斷該報告的真實(shí)性，導(dǎo)致案件審理陷入僵局。破解路徑：構(gòu)建“技術(shù)輔助人+專家輔助人”的雙軌制審查機(jī)制。接收狀態(tài)的確認(rèn)機(jī)制電子病歷證據(jù)效力認(rèn)定的實(shí)務(wù)難點(diǎn)與破解路徑1.引入技術(shù)輔助人：根據(jù)《民事訴訟法》第七十九條，“當(dāng)事人可以申請法院通知有專門知識的人出庭，就鑒定人作出的鑒定意見或者專業(yè)問題提出意見?！痹陔娮硬v真實(shí)性認(rèn)定中，可由法院委托具有電子數(shù)據(jù)鑒定資質(zhì)的機(jī)構(gòu)出具《電子數(shù)據(jù)司法鑒定意見》，或由法院通知信息科技術(shù)人員作為“有專門知識的人”出庭，解釋電子病歷系統(tǒng)的運(yùn)行原理、日志記錄規(guī)則、加密機(jī)制等技術(shù)問題。例如，在上述保險合同糾紛案中，法院委托了某司法鑒定中心對電子病歷進(jìn)行鑒定，鑒定中心通過“數(shù)據(jù)恢復(fù)+哈希值校驗(yàn)”確認(rèn)病歷未被篡改，該鑒定意見被法院采納，最終解決了技術(shù)認(rèn)知難題。2.推廣標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷存證平臺：為降低技術(shù)審查難度，可由司法行政部門聯(lián)合衛(wèi)生健康部門、信息技術(shù)企業(yè)建立標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷存證平臺。該平臺需具備以下特點(diǎn)：一是統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（如采用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的哈希算法、接收狀態(tài)的確認(rèn)機(jī)制電子病歷證據(jù)效力認(rèn)定的實(shí)務(wù)難點(diǎn)與破解路徑時間戳服務(wù)）；二是實(shí)現(xiàn)“一鍵存證”（醫(yī)療機(jī)構(gòu)將電子病歷實(shí)時上傳至平臺，平臺自動生成存證證書，包含哈希值、時間戳、操作者等信息）；三是提供在線驗(yàn)證功能（法院、當(dāng)事人可通過平臺核實(shí)驗(yàn)證電子病歷的真實(shí)性）。目前，北京、上海等地已試點(diǎn)“醫(yī)療電子證據(jù)區(qū)塊鏈平臺”，通過統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與存證流程，有效降低了技術(shù)審查的門檻。（二）難點(diǎn)二：篡改行為隱蔽性強(qiáng)，如何區(qū)分“主觀故意篡改”與“系統(tǒng)誤差”？問題表現(xiàn)：電子病歷的篡改可分為“主觀故意篡改”（如醫(yī)師為掩蓋過錯修改病歷）和“系統(tǒng)誤差”（如因系統(tǒng)漏洞、硬件故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)異常）。在司法實(shí)踐中，這兩種篡改的后果截然不同：前者屬于“偽造證據(jù)”，可能承擔(dān)刑事責(zé)任；后者屬于“證據(jù)瑕疵”，可通過補(bǔ)正或合理解釋補(bǔ)強(qiáng)證據(jù)效力。然而，由于篡改行為的隱蔽性，如何區(qū)分“故意”與“誤差”成為實(shí)務(wù)中的難點(diǎn)。接收狀態(tài)的確認(rèn)機(jī)制電子病歷證據(jù)效力認(rèn)定的實(shí)務(wù)難點(diǎn)與破解路徑破解路徑：通過“多源數(shù)據(jù)印證+技術(shù)鑒定”綜合判斷。1.多源數(shù)據(jù)印證：電子病歷并非孤立存在，其需與患者的掛號記錄、醫(yī)囑系統(tǒng)、檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)、藥房系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)等多源數(shù)據(jù)相互印證。例如，若電子病歷中“手術(shù)記錄”的生成時間為2023年7月1日，但手術(shù)麻醉記錄顯示手術(shù)時間為2023年7月2日，藥房系統(tǒng)的藥品出庫記錄顯示“術(shù)后用藥”時間為2023年7月2日，則可初步判斷“手術(shù)記錄”的生成時間存在異常，可能存在篡改。2.技術(shù)鑒定：當(dāng)多源數(shù)據(jù)印證發(fā)現(xiàn)異常時，需通過技術(shù)鑒定進(jìn)一步判斷是否屬于“系統(tǒng)誤差”。例如，委托鑒定機(jī)構(gòu)對電子病歷服務(wù)器進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)，提取原始日志；或?qū)ο到y(tǒng)漏洞進(jìn)行檢測，判斷是否存在因系統(tǒng)故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)異常的可能。在“周某訴某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，患者主張“醫(yī)院偽造術(shù)后護(hù)理記錄”，法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對服務(wù)器進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)，發(fā)現(xiàn)該記錄的生成日志中存在“覆蓋寫入”痕跡（即先寫入一條記錄，再覆蓋寫入另一條記錄），且系統(tǒng)日志顯示該時間點(diǎn)服務(wù)器無故障，最終認(rèn)定屬于“主觀故意篡改”。接收狀態(tài)的確認(rèn)機(jī)制電子病歷證據(jù)效力認(rèn)定的實(shí)務(wù)難點(diǎn)與破解路徑（三）難點(diǎn)三：跨機(jī)構(gòu)共享電子病歷的責(zé)任劃分，如何實(shí)現(xiàn)“權(quán)責(zé)一致”？問題表現(xiàn)：隨著分級診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的推進(jìn)，電子病歷的跨機(jī)構(gòu)共享日益頻繁（如基層醫(yī)院將患者病歷上傳至上級醫(yī)院、轉(zhuǎn)院時傳輸病歷）。但在共享過程中，若電子病歷被篡改、丟失或傳輸失敗，責(zé)任主體往往難以確定——是生成病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、存儲病歷的信息系統(tǒng)服務(wù)商，還是接收病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)？破解路徑：明確“生成者負(fù)責(zé)+平臺連帶責(zé)任”的責(zé)任分配原則。1.生成者的首要責(zé)任：根據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第二十五條，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)對電子病歷的真實(shí)性、完整性、安全性負(fù)責(zé)。”這意味著，生成電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是第一責(zé)任人，需確保病歷在生成、存儲、傳輸過程中的真實(shí)性與完整性。即使病歷是通過共享獲得的，若因原始病歷不真實(shí)導(dǎo)致糾紛，生成病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍需承擔(dān)責(zé)任。接收狀態(tài)的確認(rèn)機(jī)制電子病歷證據(jù)效力認(rèn)定的實(shí)務(wù)難點(diǎn)與破解路徑2.平臺服務(wù)商的連帶責(zé)任：若電子病歷存儲、傳輸依賴于第三方信息系統(tǒng)服務(wù)商（如云服務(wù)提供商、電子病歷系統(tǒng)開發(fā)商），且因服務(wù)商的技術(shù)故障（如服務(wù)器宕機(jī)、數(shù)據(jù)泄露）導(dǎo)致病歷篡改或丟失，服務(wù)商需承擔(dān)連帶責(zé)任。例如，在“某患者訴某醫(yī)院、某科技公司醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，醫(yī)院使用的電子病歷系統(tǒng)因科技公司提供的云服務(wù)器存在安全漏洞，導(dǎo)致患者病歷被黑客篡改。法院判決醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任，科技公司承擔(dān)連帶責(zé)任，明確了平臺服務(wù)商的技術(shù)保障義務(wù)。四、特殊情形下電子病歷證據(jù)效力的認(rèn)定：從“例外規(guī)則”到“平衡藝術(shù)”除一般情形外，電子病歷在特定情形（如患者查閱復(fù)制權(quán)與病歷保密性的沖突、電子病歷的“刪除”與“銷毀”、人工智能輔助生成的電子病歷）下的證據(jù)效力認(rèn)定更具復(fù)雜性。本部分聚焦三大特殊情形，探討如何通過法律規(guī)則實(shí)現(xiàn)各方利益的平衡。接收狀態(tài)的確認(rèn)機(jī)制電子病歷證據(jù)效力認(rèn)定的實(shí)務(wù)難點(diǎn)與破解路徑（一）患者查閱復(fù)制權(quán)與病歷保密性的沖突：如何保障“知情權(quán)”與“隱私權(quán)”的平衡？問題表現(xiàn)：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第五十三條規(guī)定，“患者有權(quán)查閱、復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料”，但《民法典》第一千零三十二條明確規(guī)定，“自然人享有隱私權(quán)，任何組織或者個人不得以刺探、侵?jǐn)_、泄露、公開等方式侵害他人的隱私權(quán)?！彪娮硬v中包含患者的疾病史、檢查結(jié)果等敏感信息，若患者隨意復(fù)制、傳播，可能侵犯他人隱私；若醫(yī)院拒絕或限制復(fù)制，則可能侵犯患者知情權(quán)。認(rèn)定規(guī)則：遵循“權(quán)利優(yōu)先+例外限制”原則。接收狀態(tài)的確認(rèn)機(jī)制電子病歷證據(jù)效力認(rèn)定的實(shí)務(wù)難點(diǎn)與破解路徑1.患者查閱復(fù)制權(quán)的優(yōu)先保障：醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)當(dāng)允許患者查閱、復(fù)制電子病歷，不得以“電子病歷系統(tǒng)故障”“需內(nèi)部審批”等理由無理拒絕。對于電子病歷的復(fù)制形式，患者可選擇紙質(zhì)打印件（需加蓋醫(yī)院電子印章）或電子版（通過醫(yī)院官方APP、加密U盤等方式提供），醫(yī)院需確保復(fù)制件與原始電子病歷一致。2.病歷保密性的例外限制：若患者將復(fù)制的電子病歷用于非法目的（如公開傳播、敲詐勒索），醫(yī)院可依據(jù)《民法典》第一千零二十四條（名譽(yù)權(quán)保護(hù)）或《個人信息保護(hù)法》第十條（個人信息處理者的義務(wù)）主張權(quán)利；若醫(yī)院發(fā)現(xiàn)患者復(fù)制的電子病歷存在明顯錯誤（如姓名、性別錯誤），可拒絕提供，并告知患者通過正規(guī)途徑申請更正。接收狀態(tài)的確認(rèn)機(jī)制電子病歷證據(jù)效力認(rèn)定的實(shí)務(wù)難點(diǎn)與破解路徑（二）電子病歷的“刪除”與“銷毀”：法律允許的“刪除”是否影響證據(jù)效力？問題表現(xiàn)：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第三十條規(guī)定，“電子病歷保存時間自患者最后一次就診之日起不少于30年；住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年?！钡趯?shí)務(wù)中，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)因系統(tǒng)存儲空間不足，會定期刪除“超期未歸檔”的電子病歷（如門診電子病歷保存5年后刪除），或因操作失誤誤刪病歷。此時，若患者后續(xù)就診療行為提起訴訟，被刪除的電子病歷是否還具有證據(jù)效力？認(rèn)定規(guī)則：區(qū)分“合法刪除”與“非法刪除”的法律后果。1.合法刪除（如超期保存后的刪除）：若醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照規(guī)范保存電子病歷（如保存滿30年后刪除），且能提供完整的刪除日志（刪除時間、操作者、刪除原因），則該電子病歷因“超出法定保存期限”而失去證據(jù)效力。但需注意，若該電子病歷涉及正在進(jìn)行的訴訟或可能發(fā)生的訴訟，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得刪除，否則需承擔(dān)“毀滅證據(jù)”的法律責(zé)任。接收狀態(tài)的確認(rèn)機(jī)制電子病歷證據(jù)效力認(rèn)定的實(shí)務(wù)難點(diǎn)與破解路徑2.非法刪除（如因過錯誤刪或故意刪除）：若醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理疏忽（如未備份數(shù)據(jù)）導(dǎo)致電子病歷丟失，或?yàn)檠谏w過錯故意刪除病歷，則屬于“毀滅證據(jù)”行為。根據(jù)《民事訴訟法》第一百一十一條，“當(dāng)事人或者其他訴訟參與人偽造、毀滅證據(jù)，人民法院可以根據(jù)情節(jié)輕重予以罰款、拘留；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任?！贝藭r，患者可申請法院推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯（即舉證責(zé)任倒置），除非醫(yī)療機(jī)構(gòu)能證明診療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系。（三）人工智能輔助生成的電子病歷：算法生成的“記錄”能否作為證據(jù)？問題表現(xiàn)：隨著人工智能（AI）技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始使用AI輔助生成電子病歷（如AI根據(jù)語音識別自動記錄醫(yī)師問診內(nèi)容、根據(jù)檢查數(shù)據(jù)自動生成診斷報告）。AI生成的電子病歷具有“高效性”但也存在“算法黑箱”問題——其內(nèi)容是否準(zhǔn)確？生成過程是否可控？若AI生成的內(nèi)容存在錯誤，責(zé)任主體是誰？接收狀態(tài)的確認(rèn)機(jī)制電子病歷證據(jù)效力認(rèn)定的實(shí)務(wù)難點(diǎn)與破解路徑認(rèn)定規(guī)則：以“人工審核”為核心，兼顧“算法可靠性”。1.人工審核是必要前提：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第三條，“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范?！盇I生成的電子病歷需由具備資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員審核、修改并簽名后方可生效，未經(jīng)審核的AI生成病歷不具備證據(jù)資格。例如，某AI生成的“診斷報告”中存在“誤診”內(nèi)容，若醫(yī)師未審核直接簽名，則該報告因“不符合病歷書寫規(guī)范”被排除；若醫(yī)師審核后未發(fā)現(xiàn)錯誤并簽名，則醫(yī)師需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.算法可靠性的保障義務(wù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)或AI系統(tǒng)服務(wù)商需確保算法模型的準(zhǔn)確性，例如通過“訓(xùn)練數(shù)據(jù)標(biāo)注+模型迭代優(yōu)化”降低AI生成錯誤的可能性，并對AI生成過程進(jìn)行記錄（如輸入數(shù)據(jù)、算法參數(shù)、生成結(jié)果）。在司法實(shí)踐中，若因算法模型缺陷導(dǎo)致AI生成病歷錯誤，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與AI服務(wù)商需承擔(dān)連帶責(zé)任。接收狀態(tài)的確認(rèn)機(jī)制電子病歷證據(jù)效力認(rèn)定的實(shí)務(wù)難點(diǎn)與破解路徑五、完善電子病歷證據(jù)效力的制度建議：從“個案正義”到“制度構(gòu)建”的升華電子病歷證據(jù)效力認(rèn)定難題的解決，不僅需要個案中的法律與技術(shù)應(yīng)對，更需要從立法、技術(shù)、管理三個層面構(gòu)建系統(tǒng)化的制度框架，為電子病歷的規(guī)范使用與證據(jù)效力認(rèn)定提供長效保障。04立法層面：細(xì)化電子病歷證據(jù)規(guī)則的專門性規(guī)定ONE立法層面：細(xì)化電子病歷證據(jù)規(guī)則的專門性規(guī)定當(dāng)前，關(guān)于電子病歷證據(jù)效力的規(guī)定散見于《電子簽名法》《電子病歷基本規(guī)范》《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》等文件，缺乏專門性的統(tǒng)一立法。建議制定《電子病歷證據(jù)規(guī)則》，明確以下內(nèi)容：1.明確電子病歷的“原件形式”認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《電子簽名法》第四條，“能夠有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容，并可以隨時調(diào)取查用的數(shù)據(jù)電文，視為符合法律、法規(guī)要求的書面形式?！苯ㄗh進(jìn)一步明確，電子病歷若滿足“由電子病歷系統(tǒng)直接生成、存儲，且能通過系統(tǒng)調(diào)取原始數(shù)據(jù)”的條件，即可視為“原件”，無需打印紙質(zhì)版并手動簽名。2.建立電子病歷的“推定真實(shí)”規(guī)則：對于通過區(qū)塊鏈、可信時間戳等可靠技術(shù)生成的電子病歷，可推定其真實(shí)性，除非對方當(dāng)事人有相反證據(jù)足以推翻。這有助于降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)在訴訟中的舉證負(fù)擔(dān)，提高電子病歷的使用效率。立法層面：細(xì)化電子病歷證據(jù)規(guī)則的專門性規(guī)定3.明確電子病歷“瑕疵補(bǔ)正”的具體情形：針對電子病歷中常見的輕微瑕疵（如個別錯別字、未及時記錄修改時間），明確規(guī)定補(bǔ)正的方式（如由操作醫(yī)師出具書面說明、補(bǔ)充修改日志）及效力，避免因“瑕疵”一概否定整個病歷的證據(jù)效力。05技術(shù)層面：推廣“可信電子病歷”的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與體系ONE技術(shù)層面：推廣“可信電子病歷”的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與體系