202X演講人2026-01-09疼痛治療目標(biāo)設(shè)定與共享決策04/共享決策的內(nèi)涵、價(jià)值與實(shí)踐路徑03/疼痛治療目標(biāo)設(shè)定的理論基礎(chǔ)與核心原則02/疼痛治療的復(fù)雜性：從“癥狀控制”到“功能重建”的認(rèn)知轉(zhuǎn)向01/疼痛治療目標(biāo)設(shè)定與共享決策06/案例分享：從“疼痛消失”到“生活重啟”的全程共享05/疼痛治療目標(biāo)設(shè)定與共享決策的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略07/總結(jié)與展望：疼痛治療的人文回歸目錄01PARTONE疼痛治療目標(biāo)設(shè)定與共享決策02PARTONE疼痛治療的復(fù)雜性：從“癥狀控制”到“功能重建”的認(rèn)知轉(zhuǎn)向疼痛治療的復(fù)雜性：從“癥狀控制”到“功能重建”的認(rèn)知轉(zhuǎn)向在臨床實(shí)踐中，我常常遇到這樣的患者：一位因腰椎間盤突出癥疼痛3個(gè)月的中年男性，在經(jīng)歷兩次理療后仍無法重返工作崗位，他的訴求從“醫(yī)生，幫我把疼痛去掉”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔夷懿荒芑謴?fù)到能開車的程度”。這種訴求的轉(zhuǎn)變，恰恰揭示了疼痛治療的核心矛盾——疼痛不僅是生理信號(hào)，更是影響患者生活質(zhì)量、心理狀態(tài)和社會(huì)功能的綜合體驗(yàn)。世界衛(wèi)生組織（WHO）已將疼痛列為“第五大生命體征”，而疼痛治療的目標(biāo)設(shè)定，也從傳統(tǒng)的“疼痛強(qiáng)度降低”單一維度，擴(kuò)展到“功能恢復(fù)、心理適應(yīng)、社會(huì)參與”的多維框架。作為疼痛管理領(lǐng)域的實(shí)踐者，我深刻認(rèn)識(shí)到：沒有明確目標(biāo)的治療如同航行沒有羅盤，而脫離患者個(gè)體需求的“標(biāo)準(zhǔn)化目標(biāo)”則可能讓治療南轅北轍。共享決策（SharedDecision-Making,SDM）作為實(shí)現(xiàn)個(gè)體化目標(biāo)的核心路徑，其本質(zhì)是尊重患者的“疾病敘事權(quán)”與“治療選擇權(quán)”，通過醫(yī)患雙方的證據(jù)共享與價(jià)值對(duì)齊，共同制定既符合醫(yī)學(xué)規(guī)范又契合患者期望的治療方案。本文將從理論基礎(chǔ)、實(shí)踐框架、挑戰(zhàn)應(yīng)對(duì)及案例應(yīng)用四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述疼痛治療目標(biāo)設(shè)定與共享決策的內(nèi)在邏輯與操作路徑。03PARTONE疼痛治療目標(biāo)設(shè)定的理論基礎(chǔ)與核心原則疼痛的多維屬性：目標(biāo)設(shè)定的邏輯起點(diǎn)現(xiàn)代疼痛理論已摒棄“疼痛僅僅是神經(jīng)傳導(dǎo)異?！钡膯我荒Ｐ停岢觥吧?心理-社會(huì)”（Biopsychosocial,BPS）綜合模型。這一模型認(rèn)為，疼痛體驗(yàn)是生物學(xué)因素（如神經(jīng)敏化、組織損傷）、心理學(xué)因素（如焦慮、抑郁、災(zāi)難化思維）和社會(huì)因素（如工作壓力、家庭支持、經(jīng)濟(jì)狀況）相互作用的結(jié)果。例如，一位纖維肌痛患者的疼痛不僅源于肌肉組織的高敏感性，更可能與長(zhǎng)期睡眠障礙、失業(yè)導(dǎo)致的情緒低落以及缺乏家庭理解密切相關(guān)。這種多維屬性決定了疼痛治療目標(biāo)必須超越“VAS評(píng)分下降2分”的單一指標(biāo)，構(gòu)建“生理-心理-社會(huì)”三維目標(biāo)體系：-生理維度：疼痛強(qiáng)度、發(fā)作頻率、伴隨癥狀（如失眠、疲勞）的改善；-心理維度：焦慮抑郁情緒緩解、疼痛自我效能感提升、對(duì)疼痛的認(rèn)知重構(gòu)；-社會(huì)維度：工作/學(xué)習(xí)能力恢復(fù)、家庭角色功能重建、社會(huì)交往頻率增加。目標(biāo)設(shè)定的核心原則：從“模糊”到“可操作”的轉(zhuǎn)化在臨床工作中，我曾遇到一位患者提出“我想完全不痛”的目標(biāo)，這看似合理卻隱含風(fēng)險(xiǎn)——完全無痛可能需要長(zhǎng)期大劑量用藥，反而增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。因此，科學(xué)的目標(biāo)設(shè)定需遵循以下原則：1.個(gè)體化原則：目標(biāo)需基于患者的年齡、職業(yè)、價(jià)值觀及疾病特征。例如，對(duì)于職業(yè)鋼琴家，頸椎疼痛治療的核心目標(biāo)可能是“恢復(fù)手指靈活度，可連續(xù)演奏1小時(shí)”；而對(duì)于退休老人，目標(biāo)可能是“能獨(dú)立完成穿衣、買菜等日?；顒?dòng)”。2.SMART原則：即具體（Specific）、可衡量（Measurable）、可實(shí)現(xiàn)（Achievable）、相關(guān)性（Relevant）、時(shí)限性（Time-bound）。例如，將“減輕疼痛”轉(zhuǎn)化為“4周內(nèi)，靜息狀態(tài)VAS評(píng)分從7分降至3分以下，且每日疼痛發(fā)作次數(shù)減少50%”，這樣的目標(biāo)既明確又便于評(píng)估。目標(biāo)設(shè)定的核心原則：從“模糊”到“可操作”的轉(zhuǎn)化3.階段性原則：慢性疼痛治療往往需要分階段推進(jìn)，將長(zhǎng)期目標(biāo)拆解為短期里程碑。例如，膝骨關(guān)節(jié)炎患者的長(zhǎng)期目標(biāo)為“6個(gè)月內(nèi)可正常行走1公里”，短期目標(biāo)可設(shè)定為“2周內(nèi)疼痛影響下的步行距離從100米增至300米”，“4周內(nèi)減少非甾體抗炎藥的使用頻率”。4.患者參與原則：目標(biāo)必須反映患者的核心需求。我曾接診一位帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者，當(dāng)問及“治療對(duì)您來說最重要的結(jié)果是什么”時(shí)，她回答“不是疼痛完全消失，而是能安穩(wěn)睡整覺”。這一回答讓我意識(shí)到，忽視患者真實(shí)需求的目標(biāo)即便“達(dá)標(biāo)”，也可能無法提升其生活質(zhì)量。04PARTONE共享決策的內(nèi)涵、價(jià)值與實(shí)踐路徑共享決策的定義與核心要素共享決策并非簡(jiǎn)單的“告知-同意”（InformedConsent），而是醫(yī)患雙方在證據(jù)共享的基礎(chǔ)上，通過溝通協(xié)商達(dá)成共識(shí)的過程。其核心要素包括：-信息共享：醫(yī)生提供疾病知識(shí)、治療方案（獲益、風(fēng)險(xiǎn)、alternatives）及循證證據(jù)；患者表達(dá)個(gè)人價(jià)值觀、偏好及生活目標(biāo)；-方案協(xié)商：基于信息對(duì)等，共同篩選、調(diào)整治療方案，直至雙方均可接受；-決策支持：通過決策輔助工具（如決策樹、可視化量表）幫助患者理解復(fù)雜信息，降低決策難度。例如，對(duì)于慢性腰痛患者的手術(shù)治療決策，共享決策不是醫(yī)生單向告知“手術(shù)成功率80%”，而是結(jié)合患者“能否耐受術(shù)后3個(gè)月康復(fù)期”“是否愿意承擔(dān)手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)”等問題，共同選擇“手術(shù)、康復(fù)治療或保守治療”的最優(yōu)解。共享決策的價(jià)值：從“技術(shù)導(dǎo)向”到“患者導(dǎo)向”的實(shí)踐轉(zhuǎn)變1.提升治療依從性：當(dāng)患者參與目標(biāo)設(shè)定與方案選擇時(shí)，其對(duì)治療的認(rèn)同感顯著增強(qiáng)。研究顯示，共享決策可使慢性疼痛患者的治療依從性提高40%以上（Hoffmannetal.,2014）。2.改善臨床結(jié)局：個(gè)體化目標(biāo)與患者需求契合度高，往往帶來更好的功能恢復(fù)。一項(xiàng)針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的RCT研究表明，基于共享決策的治療組，6個(gè)月后WOMAC評(píng)分（骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)）改善幅度較常規(guī)治療組高23%（Staceyetal.,2017）。3.降低醫(yī)療資源消耗：避免“無效治療”——如不符合患者需求的有創(chuàng)操作或過度用藥。例如，對(duì)于以“社交功能恢復(fù)”為核心目標(biāo)的社交恐懼癥患者伴發(fā)的軀體疼痛，單純使用止痛藥顯然無法解決問題，共享決策能引導(dǎo)醫(yī)患共同選擇“心理干預(yù)+疼痛管理”的綜合方案。共享決策的實(shí)踐路徑：從“溝通技巧”到“系統(tǒng)支持”初始評(píng)估：構(gòu)建“患者需求地圖”共享決策的前提是全面理解患者。我通常采用“3W溝通法”收集信息：-What：“您覺得疼痛對(duì)生活最大的影響是什么？”（引導(dǎo)患者描述具體場(chǎng)景，如“無法抱孫子”“上班時(shí)注意力不集中”）；-Why：“您之前嘗試過哪些治療方法？效果如何？為什么停止？”（了解患者的治療經(jīng)歷與顧慮）；-Want：“如果治療能達(dá)到一個(gè)理想結(jié)果，您最希望先改變什么？”（挖掘患者的優(yōu)先目標(biāo)）。例如，一位因癌痛導(dǎo)致抑郁的患者，在“Want”環(huán)節(jié)回答：“我想能和孫子一起看動(dòng)畫片，而不是一直在床上睡覺?！边@一需求直接將治療目標(biāo)從“疼痛完全緩解”調(diào)整為“疼痛可控狀態(tài)下每日可觀看動(dòng)畫片1小時(shí)”。共享決策的實(shí)踐路徑：從“溝通技巧”到“系統(tǒng)支持”證據(jù)共享：用“患者語言”傳遞專業(yè)信息醫(yī)學(xué)證據(jù)的傳遞需避免“術(shù)語轟炸”。我常采用“三段式溝通法”：-現(xiàn)狀描述：“根據(jù)您的檢查結(jié)果，您的神經(jīng)病理性疼痛目前可能需要兩種藥物治療：一種是A藥，每天2次，常見副作用是頭暈，發(fā)生率約10%；另一種是B藥，每天1次，副作用可能是嗜睡，發(fā)生率約15%?！保?證據(jù)解讀：“研究顯示，這兩種藥物對(duì)神經(jīng)痛的有效率都在60%左右，但A藥起效更快，B藥服用更方便?！?；-關(guān)聯(lián)需求：“您之前提到希望白天工作時(shí)保持清醒，那B藥的嗜睡副作用可能影響更大，而A藥的頭暈如果發(fā)生在晚上，可能對(duì)睡眠影響較小——您覺得哪種更符合您的需求？”共享決策的實(shí)踐路徑：從“溝通技巧”到“系統(tǒng)支持”方案協(xié)商：運(yùn)用“選項(xiàng)卡”工具達(dá)成共識(shí)對(duì)于復(fù)雜決策，我常使用“疼痛治療選項(xiàng)卡”，包含治療名稱、預(yù)期獲益（如“疼痛評(píng)分降低2-3分”）、潛在風(fēng)險(xiǎn)（如“長(zhǎng)期用藥依賴風(fēng)險(xiǎn)”）、患者承擔(dān)的責(zé)任（如“需定期復(fù)查肝功能”）及時(shí)間成本（如“需每周理療2次，持續(xù)4周”）等信息?；颊咄ㄟ^排序或打分表達(dá)對(duì)不同方案的偏好，醫(yī)患基于此共同調(diào)整。例如，一位慢性頸痛患者對(duì)“針灸”和“藥物”猶豫不決，選項(xiàng)卡顯示“針灸無副作用但需治療8次，藥物可能引起胃部不適但起效快”。患者結(jié)合“不愿承擔(dān)胃部不適風(fēng)險(xiǎn)”且“每周有時(shí)間接受針灸”的偏好，最終選擇針灸治療，并設(shè)定“8次治療后疼痛評(píng)分降至4分以下，可正常低頭看手機(jī)”的目標(biāo)。共享決策的實(shí)踐路徑：從“溝通技巧”到“系統(tǒng)支持”動(dòng)態(tài)調(diào)整：建立“反饋-修正”循環(huán)疼痛治療是動(dòng)態(tài)過程，目標(biāo)與方案需根據(jù)患者反饋及時(shí)調(diào)整。我會(huì)在每次隨訪時(shí)使用“目標(biāo)達(dá)成量表”（GoalAttainmentScaling,GAS），讓患者對(duì)目標(biāo)完成程度進(jìn)行評(píng)分（-2表示“未達(dá)到預(yù)期”，0表示“達(dá)到預(yù)期”，+2表示“超出預(yù)期”）。例如，一位設(shè)定“4周內(nèi)步行距離增至500米”的患者，3周時(shí)僅達(dá)到300米，此時(shí)需共同分析原因（如“康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度不足”或“疼痛控制不佳”），并調(diào)整方案（如增加物理治療頻次或優(yōu)化藥物）。05PARTONE疼痛治療目標(biāo)設(shè)定與共享決策的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略常見挑戰(zhàn)1.患者決策能力差異：老年患者、認(rèn)知功能障礙患者或疼痛急性發(fā)作期患者，可能難以清晰表達(dá)需求或參與決策；3.醫(yī)療資源限制：部分地區(qū)缺乏多學(xué)科疼痛管理團(tuán)隊(duì)或決策輔助工具，導(dǎo)致共享決策難以落地；2.醫(yī)患價(jià)值觀沖突：醫(yī)生基于“循證醫(yī)學(xué)”推薦“風(fēng)險(xiǎn)最小化方案”，而患者可能因“迫切恢復(fù)功能”選擇“高風(fēng)險(xiǎn)高獲益方案”；4.時(shí)間壓力：門診時(shí)間有限（平均10-15分鐘/患者），難以完成充分的信息共享與協(xié)商。應(yīng)對(duì)策略針對(duì)決策能力不足：分層決策支持-輕度障礙：采用“教-選”（Teach-back）法，如“您能用自己的話告訴我，我們剛才討論的兩種方案有什么區(qū)別嗎？”，確?；颊呃斫夂诵男畔?；01-中度障礙：邀請(qǐng)家屬參與決策，結(jié)合患者既往意愿（如“他曾表示不愿長(zhǎng)期住院”）制定方案；02-重度障礙：以“最佳利益原則”為指導(dǎo)，優(yōu)先選擇能最大限度改善患者生存質(zhì)量、最小化痛苦的方案，同時(shí)記錄決策過程。03應(yīng)對(duì)策略針對(duì)價(jià)值觀沖突：探索“共同價(jià)值點(diǎn)”我曾遇到一位年輕運(yùn)動(dòng)員，因踝關(guān)節(jié)韌帶撕裂伴劇痛，強(qiáng)烈要求“最快速度恢復(fù)比賽”，而醫(yī)生建議“手術(shù)修復(fù)后需制動(dòng)3個(gè)月，避免二次損傷”。此時(shí)，我沒有直接否定患者，而是提問：“您希望重返賽場(chǎng)，但術(shù)后過早運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致韌帶再次斷裂，甚至影響職業(yè)生涯——您更看重‘短期比賽’還是‘長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)能力’？”通過這一提問，患者意識(shí)到長(zhǎng)期價(jià)值的重要性，最終接受了醫(yī)生建議的手術(shù)方案，并設(shè)定“3個(gè)月康復(fù)后逐步恢復(fù)訓(xùn)練，6個(gè)月內(nèi)重返賽場(chǎng)”的階段性目標(biāo)。應(yīng)對(duì)策略針對(duì)資源限制：構(gòu)建“基礎(chǔ)共享決策”模式在缺乏多學(xué)科團(tuán)隊(duì)或復(fù)雜工具的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可簡(jiǎn)化共享決策流程：01-核心信息標(biāo)準(zhǔn)化：制作常見疼痛疾病的“治療決策單”（含2-3種主流方案的核心信息）；02-溝通模板化：使用“開場(chǎng)-信息共享-協(xié)商-總結(jié)”的四步溝通模板，確保關(guān)鍵環(huán)節(jié)不被遺漏；03-遠(yuǎn)程決策支持：通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，讓患者在家提前觀看治療方案的科普視頻，門診時(shí)間聚焦于需求協(xié)商。04應(yīng)對(duì)策略針對(duì)時(shí)間壓力：優(yōu)化溝通效率-預(yù)問診：通過電子問卷提前收集患者基本信息與主要訴求，門診時(shí)直接切入重點(diǎn)；-分階段決策：復(fù)雜病例采用“初次溝通明確目標(biāo)，二次溝通選擇方案”的分步模式；-非語言溝通輔助：使用疼痛可視化量表（如面部表情疼痛量表、顏色類比量表）幫助患者快速表達(dá)疼痛強(qiáng)度，節(jié)省語言溝通時(shí)間。06PARTONE案例分享：從“疼痛消失”到“生活重啟”的全程共享案例背景患者女性，52歲，中學(xué)教師，主因“右肩部疼痛伴活動(dòng)受限2月”就診。2月前因長(zhǎng)時(shí)間批改作業(yè)出現(xiàn)右肩疼痛，呈持續(xù)性酸痛，夜間加重，VAS評(píng)分5-7分，無法完成梳頭、系內(nèi)衣帶等動(dòng)作，嚴(yán)重影響工作與生活。外院診斷為“肩周炎”，口服非甾體抗炎藥（塞來昔布）及理療，效果不佳。共享決策實(shí)施過程初始評(píng)估：挖掘“核心需求”-3W溝通：-What：“疼痛讓我沒法抬手板書，晚上經(jīng)常疼醒，第二天上課沒精神”；-Why：“吃過藥、做過理療，藥一停就疼，理療時(shí)有點(diǎn)疼，我怕堅(jiān)持不下去”；-Want：“最希望能恢復(fù)正常板書，晚上能睡整覺，不想再依賴止痛藥。”01030204共享決策實(shí)施過程目標(biāo)設(shè)定：SMART原則應(yīng)用-中期目標(biāo)（1個(gè)月）：主動(dòng)前屈達(dá)150，可獨(dú)立完成梳頭，停用塞來昔布；結(jié)合患者需求，共同制定階段性目標(biāo)：-短期目標(biāo)（2周）：右肩被動(dòng)前屈角度從90增至120，夜間VAS評(píng)分≤4分，減少塞來昔布用量至隔日1次；-長(zhǎng)期目標(biāo)（3個(gè)月）：恢復(fù)板書功能（連續(xù)書寫20分鐘無疼痛），參與社區(qū)廣場(chǎng)舞活動(dòng)。共享決策實(shí)施過程方案選擇：證據(jù)共享與協(xié)商患者曾因擔(dān)心“理療疼痛”拒絕理療，我通過“選項(xiàng)卡”解釋：-方案A：肩關(guān)節(jié)腔注射+康復(fù)訓(xùn)練：注射藥物（糖皮質(zhì)激素+局麻藥）可快速抗炎鎮(zhèn)痛，有效率約70%，但需避免頻繁注射（每年≤3次）；康復(fù)訓(xùn)練包括肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)與家庭運(yùn)動(dòng)療法，需堅(jiān)持鍛煉。-方案B：?jiǎn)渭兛祻?fù)訓(xùn)練：無創(chuàng)但起效較慢，需4-6周顯效，依從性要求高。患者提問：“注射會(huì)不會(huì)很疼？會(huì)不會(huì)有依賴？”我回應(yīng)：“注射時(shí)會(huì)有輕微酸脹感，像被蚊子叮，多數(shù)患者可以耐受；糖皮質(zhì)激素本身不產(chǎn)生依賴，但長(zhǎng)期大量使用可能有副作用，我們嚴(yán)格控制劑量。您更傾向于哪種？”患者權(quán)衡后選擇“方案A”，并約定“注射后即刻開始康復(fù)訓(xùn)練，每日在家完成3組運(yùn)動(dòng)”。共享決策實(shí)施過程動(dòng)態(tài)調(diào)整：反饋與優(yōu)化治療1周后，患者前屈角度達(dá)110，但夜間VAS評(píng)分仍5分。通過“目標(biāo)達(dá)成量表”反饋，發(fā)現(xiàn)患者“家庭運(yùn)動(dòng)頻次不足”（因工作繁忙每日僅完成1組）。共同調(diào)整方案：將運(yùn)動(dòng)時(shí)間改為“早晨起床后、午休時(shí)、晚上睡前各1組”，并