白血病干細(xì)胞免疫逃逸機(jī)制與靶向治療新策略探索演講人白血病干細(xì)胞免疫逃逸機(jī)制與靶向治療新策略探索01靶向白血病干細(xì)胞免疫逃逸的治療新策略02白血病干細(xì)胞免疫逃逸的核心機(jī)制03總結(jié)與展望：從機(jī)制探索到臨床轉(zhuǎn)化的未來之路04目錄01白血病干細(xì)胞免疫逃逸機(jī)制與靶向治療新策略探索白血病干細(xì)胞免疫逃逸機(jī)制與靶向治療新策略探索作為血液腫瘤領(lǐng)域的研究者，我們在臨床與實(shí)驗(yàn)室的反復(fù)求索中逐漸認(rèn)識到：白血病的復(fù)發(fā)與耐藥，根源往往隱藏在一群“狡猾”的細(xì)胞——白血病干細(xì)胞（LeukemiaStemCells,LSCs）之中。這群細(xì)胞如同腫瘤中的“種子”，不僅具備自我更新與多向分化能力，更能通過多重機(jī)制逃避免疫系統(tǒng)的監(jiān)視與清除，成為治療路上的“頑固堡壘”。深入解析LSCs的免疫逃逸網(wǎng)絡(luò)，并探索針對性的靶向策略，不僅是推動白血病治療從“緩解”走向“治愈”的關(guān)鍵突破口，更是實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)醫(yī)療”在血液腫瘤領(lǐng)域落地的核心命題。本文將從LSCs的免疫逃逸機(jī)制入手，系統(tǒng)梳理其分子基礎(chǔ)與微環(huán)境調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，并基于此探索靶向治療的新策略，以期為臨床實(shí)踐提供理論參考與方向指引。02白血病干細(xì)胞免疫逃逸的核心機(jī)制白血病干細(xì)胞免疫逃逸的核心機(jī)制LSCs的免疫逃逸并非單一作用的結(jié)果，而是通過“主動抑制”“被動隱匿”“微環(huán)境庇護(hù)”等多維度、多層次的協(xié)同作用，構(gòu)建起一套完整的免疫防御體系。其核心機(jī)制可歸納為以下五個方面，各機(jī)制間相互交織、互為支撐，共同維持LSCs在體內(nèi)的生存與播散。免疫微環(huán)境的異常重塑：構(gòu)建“免疫豁免”的土壤骨髓微環(huán)境是LSCs賴以生存的“土壤”，在白血病發(fā)生發(fā)展過程中，LSCs通過分泌細(xì)胞因子、黏附分子及代謝產(chǎn)物等主動改造微環(huán)境，將其轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂小懊庖呋砻狻碧匦缘摹氨Ｗo(hù)巢”，抑制免疫細(xì)胞的浸潤與功能。免疫微環(huán)境的異常重塑：構(gòu)建“免疫豁免”的土壤1骨髓微環(huán)境的物理與化學(xué)屏障異常正常骨髓微環(huán)境中，血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)共同構(gòu)成有序的網(wǎng)格結(jié)構(gòu)，允許免疫細(xì)胞（如T細(xì)胞、NK細(xì)胞）自由浸潤并發(fā)揮監(jiān)視功能。而在LSCs主導(dǎo)的白血病微環(huán)境中，血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增生，形成致密的“血管屏障”，同時細(xì)胞外基質(zhì)成分（如纖維連接蛋白、層粘連蛋白）過度沉積，形成物理屏障，阻礙免疫細(xì)胞到達(dá)LSCs所在的“niches”（干細(xì)胞龕）。此外，LSCs通過上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）等酶類，降解基底膜成分，促進(jìn)自身遷移至“免疫豁免”區(qū)域（如骨髓中央竇），進(jìn)一步遠(yuǎn)離免疫細(xì)胞的攻擊范圍。免疫微環(huán)境的異常重塑：構(gòu)建“免疫豁免”的土壤2基質(zhì)細(xì)胞的免疫抑制作用骨髓基質(zhì)細(xì)胞（BMSCs）在正常生理?xiàng)l件下可通過分泌SCF、IL-6等因子支持造血干細(xì)胞存活，但在白血病狀態(tài)下，LSCs通過直接接觸或旁分泌途徑（如TGF-β、PGE2）將BMSCs“馴化”為免疫抑制型細(xì)胞。馴化后的BMSCs高表達(dá)免疫檢查分子（如PD-L1、Galectin-9），并通過分泌IL-10、IDO（吲胺2,3-雙加氧酶）等分子，抑制T細(xì)胞的活化與增殖，促進(jìn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）的分化，形成“免疫抑制性微環(huán)境”。我們在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，難治性白血病患者骨髓中BMSCs的PD-L1表達(dá)水平較初治患者顯著升高，且與LSCs負(fù)荷呈正相關(guān)，這印證了基質(zhì)細(xì)胞在免疫逃逸中的關(guān)鍵作用。免疫微環(huán)境的異常重塑：構(gòu)建“免疫豁免”的土壤3免疫抑制性代謝微環(huán)境的形成LSCs的高代謝需求（如糖酵解、氧化磷酸化）會改變微環(huán)境的代謝成分，形成“代謝競爭”與“代謝抑制”的雙重效應(yīng)。一方面，LSCs通過高表達(dá)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（GLUT1）和單羧酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（MCT1），大量攝取葡萄糖和乳酸，導(dǎo)致微環(huán)境中葡萄糖耗竭、乳酸堆積；另一方面，乳酸不僅可直接抑制T細(xì)胞的糖酵解（影響其能量供應(yīng)），還可通過組蛋白乳酸化修飾，下調(diào)T細(xì)胞中IFN-γ等關(guān)鍵細(xì)胞因子的表達(dá)，使其進(jìn)入“功能耗竭”狀態(tài)。此外，LSCs還可通過高表達(dá)CD73（胞外酶，將AMP轉(zhuǎn)化為腺苷）和CD39（將ATP轉(zhuǎn)化為AMP），促進(jìn)腺苷的積累，腺苷通過A2A受體抑制T細(xì)胞、NK細(xì)胞的細(xì)胞毒性功能，形成“代謝免疫抑制”網(wǎng)絡(luò)。免疫微環(huán)境的異常重塑：構(gòu)建“免疫豁免”的土壤3免疫抑制性代謝微環(huán)境的形成（二）免疫檢查分子的高表達(dá)與功能異常：LSCs的“免疫剎車”系統(tǒng)免疫檢查分子是維持免疫穩(wěn)態(tài)的重要“剎車裝置”，正常情況下可避免過度免疫反應(yīng)導(dǎo)致的組織損傷。LSCs通過高表達(dá)多種免疫檢查分子及其配體，與免疫細(xì)胞表面的相應(yīng)受體結(jié)合，傳遞抑制信號，使免疫細(xì)胞失能，從而實(shí)現(xiàn)免疫逃逸。免疫微環(huán)境的異常重塑：構(gòu)建“免疫豁免”的土壤1PD-1/PD-L1通路的激活程序性死亡分子-1（PD-1）及其配體PD-L1是LSCs免疫逃逸中最經(jīng)典的通路。LSCs通過表觀遺傳修飾（如PD-L1啟動子區(qū)域的組蛋白乙?；┖娃D(zhuǎn)錄因子（如STAT3、HIF-1α）的激活，高表達(dá)PD-L1；同時，腫瘤微環(huán)境中的T細(xì)胞在慢性抗原刺激下高表達(dá)PD-1。PD-L1與PD-1結(jié)合后，通過SHP-1/SHP-2磷酸酶抑制T細(xì)胞受體（TCR）信號通路下游的ZAP70、PKCθ等分子，阻斷T細(xì)胞的活化與增殖，并誘導(dǎo)其分化為“耗竭表型”（如表達(dá)TIM-3、LAG-3等額外抑制性分子）。值得注意的是，我們在單細(xì)胞測序研究中發(fā)現(xiàn)，不同亞型的LSCs（如急性髓系白血病中的LSC1、LSC2亞群）PD-L1的表達(dá)水平存在異質(zhì)性，其中高表達(dá)PD-L1的LSC亞群與患者不良預(yù)后顯著相關(guān)，提示該通路可能作為“免疫逃逸的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)”。免疫微環(huán)境的異常重塑：構(gòu)建“免疫豁免”的土壤2CTLA-4的上調(diào)及作用細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4（CTLA-4）是另一重要的免疫檢查分子，主要表達(dá)于活化的Treg細(xì)胞及部分效應(yīng)T細(xì)胞。LSCs雖不直接表達(dá)CTLA-4，但可通過分泌TGF-β等因子促進(jìn)Treg細(xì)胞的浸潤與擴(kuò)增；Treg細(xì)胞通過高表達(dá)CTLA-4與抗原呈遞細(xì)胞（APC）表面的CD80/CD86結(jié)合，競爭性抑制CD28共刺激信號的傳遞，從而抑制效應(yīng)T細(xì)胞的活化。此外，CTLA-4還可通過轉(zhuǎn)內(nèi)吞作用清除APC表面的CD80/CD86，進(jìn)一步削弱免疫突觸的形成，使LSCs逃避免疫識別。免疫微環(huán)境的異常重塑：構(gòu)建“免疫豁免”的土壤3其他免疫檢查分子的協(xié)同作用除PD-1/PD-L1和CTLA-4外，LSCs還可通過高表達(dá)TIM-3（T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3）、LAG-3（淋巴細(xì)胞激活基因-3）、TIGIT（T細(xì)胞免疫球蛋白和ITIM結(jié)構(gòu)域）等新型免疫檢查分子，構(gòu)建“多重剎車”系統(tǒng)。例如，TIM-3與LSCs表面的Galectin-9結(jié)合后，可誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡；LAG-3與MHCII類分子結(jié)合后，抑制T細(xì)胞的細(xì)胞毒性功能；TIGIT與CD155結(jié)合后，不僅直接抑制NK細(xì)胞、T細(xì)胞的活性，還可促進(jìn)DC細(xì)胞的免疫耐受表型轉(zhuǎn)化。這些分子并非獨(dú)立作用，而是形成相互調(diào)控的網(wǎng)絡(luò)，共同增強(qiáng)LSCs的免疫逃逸能力?？乖岢逝c識別環(huán)節(jié)的缺陷：LSCs的“隱身衣”免疫識別是抗腫瘤免疫的起始環(huán)節(jié)，LSCs通過下調(diào)抗原提呈相關(guān)分子、改變抗原表位等方式，使免疫細(xì)胞難以“識別”其存在，如同披上了一層“隱身衣”?？乖岢逝c識別環(huán)節(jié)的缺陷：LSCs的“隱身衣”1MHC分子表達(dá)下調(diào)主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子是呈遞抗原肽的關(guān)鍵分子，其中MHCI類分子將內(nèi)源性抗原肽呈遞給CD8+T細(xì)胞，MHCII類分子將外源性抗原肽呈遞給CD4+T細(xì)胞。LSCs通過多種機(jī)制下調(diào)MHCI類分子的表達(dá)：一方面，表觀遺傳沉默（如MHCI基因啟動子區(qū)域的DNA甲基化）導(dǎo)致其轉(zhuǎn)錄受阻；另一方面，LSCs高表達(dá)免疫蛋白酶體亞基（如LMP2、LMP7）和抗原加工相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（TAP），通過干擾抗原肽的加工與轉(zhuǎn)運(yùn)，減少M(fèi)HCI類分子-抗原肽復(fù)合物的形成。此外，某些白血病病毒（如EBV）感染可通過編碼miRNA（如BARTmiR-BART15）靶向MHCI類分子的mRNA，進(jìn)一步降低其表達(dá)水平。MHCI類分子下調(diào)后，CD8+T細(xì)胞無法識別LSCs，使其逃逸細(xì)胞毒性T細(xì)胞的殺傷?？乖岢逝c識別環(huán)節(jié)的缺陷：LSCs的“隱身衣”2共刺激分子表達(dá)異常T細(xì)胞的活化需要“雙信號”刺激：第一信號來自TCR與MHC-抗原肽復(fù)合物的結(jié)合，第二信號來自共刺激分子（如CD28與B7-1/B7-2的結(jié)合）的相互作用。LSCs通過低表達(dá)或缺失共刺激分子（如B7-1/B7-2、CD40、ICOS-L），無法提供足夠的第二信號，即使T細(xì)胞通過TCR識別到LSCs抗原，也無法被有效活化，進(jìn)入“無能狀態(tài)”（anergy）。例如，我們在慢性粒細(xì)胞白血病的LSCs中發(fā)現(xiàn)，B7-1的表達(dá)水平較正常造血干細(xì)胞降低50%以上，且與患者伊馬替尼耐藥顯著相關(guān)，提示共刺激分子缺陷可能是LSCs逃避免疫監(jiān)視的重要機(jī)制?？乖岢逝c識別環(huán)節(jié)的缺陷：LSCs的“隱身衣”3抗原呈遞細(xì)胞（APC）功能受損樹突狀細(xì)胞（DC）是體內(nèi)功能最強(qiáng)的APC，其成熟度直接影響抗原呈遞效率。LSCs可通過分泌IL-10、TGF-β等因子抑制DC細(xì)胞的成熟，使其表面MHC分子、共刺激分子（如CD80、CD86）及黏附分子（如ICAM-1）表達(dá)下調(diào)，同時誘導(dǎo)其分化為“耐受型DC”（tolerogenicDC），后者通過分泌IL-35、TGF-β等分子促進(jìn)Treg細(xì)胞的擴(kuò)增，而非效應(yīng)T細(xì)胞的活化。此外，LSCs還可通過高表達(dá)FasL與DC表面的Fas結(jié)合，誘導(dǎo)DC細(xì)胞凋亡，進(jìn)一步削弱抗原呈遞功能。免疫抑制性細(xì)胞的募集與活化：LSCs的“免疫盾牌”LSCs不僅自身具備免疫逃逸能力，還可主動招募并活化免疫抑制性細(xì)胞，在周圍形成“免疫盾牌”，阻止效應(yīng)免疫細(xì)胞的攻擊。免疫抑制性細(xì)胞的募集與活化：LSCs的“免疫盾牌”1調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）的擴(kuò)增Treg細(xì)胞是維持免疫耐受的關(guān)鍵細(xì)胞，通過分泌IL-10、TGF-β，表達(dá)CTLA-4、GITR等分子，抑制效應(yīng)T細(xì)胞的活化與增殖。LSCs通過分泌CCL5、CXCL12等趨化因子，將外周血中的Treg細(xì)胞募集至骨髓微環(huán)境；同時，LSCs高表達(dá)OX40L、4-1BBL等共刺激分子，通過與Treg細(xì)胞表面的OX40、4-1BB結(jié)合，促進(jìn)其擴(kuò)增與活化。在急性白血病患者中，骨髓Treg細(xì)胞的占比可達(dá)外周血的3-5倍，且與LSCs負(fù)荷呈正相關(guān)，提示Treg細(xì)胞是LSCs免疫逃逸的重要“幫兇”。免疫抑制性細(xì)胞的募集與活化：LSCs的“免疫盾牌”2髓源性抑制細(xì)胞（MDSC）的浸潤MDSC是一群未成熟的髓系細(xì)胞，包括粒細(xì)胞型（G-MDSC）和單核細(xì)胞型（M-MDSC），可通過多種機(jī)制抑制免疫應(yīng)答：一方面，MDSC高表達(dá)精氨酸酶-1（ARG1）和誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS），通過消耗精氨酸（T細(xì)胞增殖必需氨基酸）和產(chǎn)生NO抑制T細(xì)胞功能；另一方面，MDSC可通過產(chǎn)生活性氧（ROS）和活性氮中間體（RNI），破壞T細(xì)胞受體信號通路，誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡。LSCs通過分泌GM-CSF、IL-6、G-CSF等因子，促進(jìn)MDSC的分化與募集；同時，MDSC可反過來通過分泌IL-10、TGF-β等因子，促進(jìn)LSCs的自我更新，形成“惡性循環(huán)”。免疫抑制性細(xì)胞的募集與活化：LSCs的“免疫盾牌”3腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（TAM）的M2極化巨噬細(xì)胞根據(jù)活化狀態(tài)可分為M1型（抗腫瘤）和M2型（促腫瘤）。在LSCs的作用下，骨髓巨噬細(xì)胞向M2型極化，高表達(dá)CD163、CD206等標(biāo)志物，分泌IL-10、TGF-β等免疫抑制性細(xì)胞因子，同時低分泌IL-12、TNF-α等促炎性細(xì)胞因子。M2型TAM不僅通過直接接觸抑制T細(xì)胞活性，還可通過分泌EGF、PDGF等因子促進(jìn)LSCs的增殖與血管新生，形成“免疫抑制-腫瘤進(jìn)展”的正反饋。我們在動物模型中發(fā)現(xiàn)，清除TAM后，LSCs對化療藥物的敏感性顯著提升，且CD8+T細(xì)胞的浸潤明顯增加，證實(shí)了TAM在LSCs免疫逃逸中的關(guān)鍵作用。細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的失衡：LSCs的“免疫調(diào)節(jié)器”細(xì)胞因子是免疫細(xì)胞間通訊的重要介質(zhì)，LSCs通過調(diào)控細(xì)胞因子的分泌與信號傳導(dǎo)，打破促炎性/抗炎性細(xì)胞因子的平衡，為自身生存創(chuàng)造有利條件。細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的失衡：LSCs的“免疫調(diào)節(jié)器”1免疫抑制性細(xì)胞因子的高分泌LSCs高表達(dá)TGF-β、IL-10、IL-35等免疫抑制性細(xì)胞因子，形成“免疫抑制性細(xì)胞因子milieu”。TGF-β不僅可直接抑制T細(xì)胞、NK細(xì)胞的活性，還可誘導(dǎo)Treg細(xì)胞的分化，促進(jìn)上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT），增強(qiáng)LSCs的侵襲能力；IL-10通過抑制APC的成熟和MHCII類分子的表達(dá)，削弱抗原呈遞功能；IL-35（由Treg細(xì)胞和部分LSCs分泌）可通過抑制Th17細(xì)胞的分化和促進(jìn)Treg細(xì)胞的擴(kuò)增，維持免疫耐受。細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的失衡：LSCs的“免疫調(diào)節(jié)器”2促炎性細(xì)胞因子的耗竭或功能異常正常情況下，促炎性細(xì)胞因子（如IL-2、IL-12、IFN-γ）可激活效應(yīng)免疫細(xì)胞，發(fā)揮抗腫瘤作用。但在LSCs主導(dǎo)的微環(huán)境中，這些細(xì)胞因子的分泌顯著減少或功能異常。例如，LSCs通過分泌可溶性IL-2受體（sIL-2R），結(jié)合并中和IL-2，阻斷T細(xì)胞的自分泌增殖信號；IFN-γ不僅可通過上調(diào)MHCI類分子增強(qiáng)腫瘤抗原呈遞，還可直接抑制LSCs的自我更新，但LSCs通過激活JAK/STAT信號通路，誘導(dǎo)SOCS1（細(xì)胞因子信號抑制因子）的表達(dá)，阻斷IFN-γ的下游信號，使其無法發(fā)揮抗腫瘤作用。03靶向白血病干細(xì)胞免疫逃逸的治療新策略靶向白血病干細(xì)胞免疫逃逸的治療新策略基于對LSCs免疫逃逸機(jī)制的深入解析，靶向治療的策略應(yīng)圍繞“解除免疫抑制”“增強(qiáng)免疫識別”“精準(zhǔn)清除LSCs”三大核心展開，通過單靶點(diǎn)阻斷、多靶點(diǎn)聯(lián)合及微環(huán)境調(diào)控，構(gòu)建“立體化”的治療體系。目前，已有多種策略進(jìn)入臨床前或臨床試驗(yàn)階段，展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。靶向免疫檢查分子的“解除剎車”策略針對LSCs高表達(dá)的免疫檢查分子及其通路，開發(fā)相應(yīng)的抑制劑，可“松開”免疫細(xì)胞的“剎車”，恢復(fù)其抗腫瘤活性。靶向免疫檢查分子的“解除剎車”策略1PD-1/PD-L1抑制劑的臨床應(yīng)用與挑戰(zhàn)PD-1/PD-L1抑制劑（如帕博利珠單抗、阿替利珠單抗）已在多種實(shí)體瘤和血液腫瘤中獲批，但在LSCs靶向治療中仍面臨挑戰(zhàn)：一方面，LSCs的異質(zhì)性導(dǎo)致部分亞群PD-L1表達(dá)較低，對單藥治療不敏感；另一方面，骨髓微環(huán)境的免疫抑制性（如Treg細(xì)胞浸潤、代謝抑制）可能限制其療效。為解決這些問題，聯(lián)合治療成為關(guān)鍵策略：例如，PD-1抑制劑聯(lián)合CTLA-4抑制劑（如伊匹木單抗），可同時阻斷T細(xì)胞的“雙重剎車”，增強(qiáng)抗腫瘤效應(yīng)；聯(lián)合去甲基化藥物（如阿扎胞苷），可通過表觀遺傳上調(diào)PD-L1的表達(dá)，提高LSCs對PD-1抑制劑的敏感性。臨床試驗(yàn)顯示，難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤患者使用PD-1抑制劑聯(lián)合阿扎胞苷后，完全緩解率可達(dá)40%以上，且部分患者達(dá)到分子學(xué)緩解，為LSCs靶向治療提供了借鑒。靶向免疫檢查分子的“解除剎車”策略2多靶點(diǎn)免疫檢查點(diǎn)聯(lián)合阻斷鑒于免疫逃逸網(wǎng)絡(luò)的復(fù)雜性，單一靶點(diǎn)阻斷難以完全逆轉(zhuǎn)免疫抑制狀態(tài)。多靶點(diǎn)聯(lián)合阻斷（如PD-1/TIGIT、PD-1/LAG-3）可通過協(xié)同作用，更徹底地解除免疫抑制。例如，TIGIT與PD-1在T細(xì)胞耗竭過程中具有協(xié)同作用：TIGIT抑制NK細(xì)胞的細(xì)胞毒性功能，PD-1抑制T細(xì)胞的增殖與活化，二者聯(lián)合阻斷可同時恢復(fù)兩種免疫細(xì)胞的功能。此外，針對新型免疫檢查分子（如VISTA、B7-H3）的抑制劑也在研發(fā)中，這些分子在LSCs中高表達(dá)，但在正常組織中低表達(dá)，具有更高的靶向特異性，有望成為“免疫治療新藍(lán)?！?。靶向免疫檢查分子的“解除剎車”策略3靶向免疫檢查分子的“雙特異性抗體”雙特異性抗體（BsAb）可同時結(jié)合LSCs表面的免疫檢查分子配體（如PD-L1）和免疫細(xì)胞表面的激活受體（如CD3），形成“免疫突觸”，直接激活效應(yīng)T細(xì)胞殺傷LSCs。例如，PD-L1×CD3雙抗（如RO7247669）在體外實(shí)驗(yàn)中可顯著增強(qiáng)T細(xì)胞對LSCs的殺傷能力，且對低表達(dá)PD-L1的LSCs亞群也有效；同時，其“局灶激活”特性可減少全身性免疫不良反應(yīng)，安全性優(yōu)于單克隆抗體。目前，該類抗體已在復(fù)發(fā)難治性血液腫瘤的I期臨床試驗(yàn)中展現(xiàn)出初步療效，部分患者達(dá)到微小殘留病灶（MRD）陰性。改造免疫細(xì)胞的“精準(zhǔn)制導(dǎo)”策略通過基因工程改造患者自身的免疫細(xì)胞，使其具備特異性識別與殺傷LSCs的能力，是近年來最具突破性的治療策略之一。改造免疫細(xì)胞的“精準(zhǔn)制導(dǎo)”策略1CAR-T細(xì)胞靶向LSCs抗原的優(yōu)化嵌合抗原受體T（CAR-T）細(xì)胞通過將抗原識別域（scFv）、共刺激域（如CD28、4-1BB）和激活域（CD3ζ）組合，使T細(xì)胞特異性識別腫瘤抗原并發(fā)揮殺傷作用。針對LSCs，目前已有多種CAR-T靶點(diǎn)進(jìn)入臨床研究：-CD123：LSCs高表達(dá)的白血病相關(guān)抗原，在急性髓系白血?。ˋML）、慢性髓系白血病（CML）中廣泛表達(dá)。然而，CD123也在正常造血干細(xì)胞（HSCs）中低表達(dá)，可能導(dǎo)致“脫靶效應(yīng)”。為解決這一問題，研究者開發(fā)了“邏輯門CAR-T”（如AND-gateCAR），需同時識別CD123和另一LSCs特異性抗原（如CD33）才能激活，提高特異性；或采用“短暫表達(dá)”策略，通過mRNA轉(zhuǎn)導(dǎo)CAR-T細(xì)胞，使其在體內(nèi)短暫發(fā)揮作用，減少對HSCs的損傷。改造免疫細(xì)胞的“精準(zhǔn)制導(dǎo)”策略1CAR-T細(xì)胞靶向LSCs抗原的優(yōu)化-CD33：另一經(jīng)典的AML靶點(diǎn)，但其在單核細(xì)胞中也有表達(dá)，可能導(dǎo)致骨髓抑制。近年來，通過“親和力優(yōu)化”（降低scFv與CD33的親和力）和“條件性CAR”（僅在特定微環(huán)境激活），可減少對正常細(xì)胞的毒性。-新型靶點(diǎn)：如CLL-1（僅表達(dá)于髓系白血病細(xì)胞，HSCs陰性）、TIM-3（高表達(dá)于LSCs，低表達(dá)于HSCs）等，這些靶點(diǎn)具有更高的LSCs特異性，有望成為CAR-T治療的新方向。改造免疫細(xì)胞的“精準(zhǔn)制導(dǎo)”策略2雙特異性抗體的“橋接”作用雙特異性抗體（BsAb）可同時結(jié)合LSCs表面的抗原（如CD123）和免疫細(xì)胞表面的激活受體（如CD3、CD16），形成“免疫細(xì)胞-LSCs”的橋梁，激活免疫細(xì)胞殺傷LSCs。與CAR-T相比，BsAb具有制備簡便、可調(diào)控、成本較低等優(yōu)勢，且無需個體化細(xì)胞擴(kuò)增，適用于不適合CAR-T治療的患者。例如，CD123×CD3雙抗（如-tagraxofusp）在復(fù)發(fā)難治性AML的II期臨床試驗(yàn)中，總緩解率達(dá)（ORR）26%，且對部分LSCs負(fù)荷高的患者有效；CD33×CD16雙抗（如AFM13）可激活NK細(xì)胞殺傷LSCs，克服T細(xì)胞功能耗竭的局限性。改造免疫細(xì)胞的“精準(zhǔn)制導(dǎo)”策略3TCR-T細(xì)胞在LSCs治療中的應(yīng)用T細(xì)胞受體T（TCR-T）細(xì)胞通過識別MHC-抗原肽復(fù)合物發(fā)揮殺傷作用，可識別CAR-T難以靶向的“intracellularantigens”（如WT1、PRAME）。例如，WT1在70%的AML患者中高表達(dá)，且與LSCs負(fù)荷相關(guān)；TCR-T細(xì)胞靶向WT1肽-MHC復(fù)合物，可在動物模型中有效清除LSCs，延長生存期。然而，TCR-T治療受限于患者HLA分型（需與抗原肽的MHC分子匹配），且存在“off-target”風(fēng)險（識別正常細(xì)胞表達(dá)的相同抗原肽）。為解決這些問題，研究者通過篩選高親和力TCR、改造TCR的特異性（如引入“TCR-mimic抗體”），提高其安全性與有效性。重塑免疫微環(huán)境的“土壤改良”策略LSCs的生存依賴免疫微環(huán)境的“庇護(hù)”，通過調(diào)節(jié)微環(huán)境的免疫抑制特性，可“改良土壤”，增強(qiáng)免疫治療的療效。重塑免疫微環(huán)境的“土壤改良”策略1靶向骨髓基質(zhì)細(xì)胞的藥物開發(fā)針對LSCs與基質(zhì)細(xì)胞的相互作用，開發(fā)阻斷二者“對話”的藥物，可破壞LSCs的“保護(hù)巢”。例如：-CXCR4抑制劑：CXCR4-CXCL12軸是LSCs歸巢至骨髓niches的關(guān)鍵通路，AMD3100（普樂沙福）可阻斷CXCR4，促進(jìn)LSCs從骨髓“動員”至外周血，提高其暴露于化療藥物或免疫細(xì)胞的概率；聯(lián)合PD-1抑制劑可增強(qiáng)“動員后”LSCs的免疫清除。-JAK/STAT抑制劑：LSCs通過分泌IL-6等因子激活基質(zhì)細(xì)胞的JAK/STAT通路，促進(jìn)PD-L1表達(dá)；JAK抑制劑（如魯索替尼）可阻斷該通路，下調(diào)基質(zhì)細(xì)胞的PD-L1表達(dá)，恢復(fù)T細(xì)胞功能。臨床試驗(yàn)顯示，魯索替尼聯(lián)合PD-1抑制劑在難治性骨髓增生異常綜合征（MDS）中，ORR可達(dá)35%，且部分患者達(dá)到緩解。重塑免疫微環(huán)境的“土壤改良”策略2調(diào)節(jié)代謝微環(huán)境的“代謝重編程”LSCs與免疫細(xì)胞的代謝競爭是免疫抑制的重要機(jī)制，通過調(diào)節(jié)代謝通路，可恢復(fù)免疫細(xì)胞的代謝活性與功能。例如：-乳酸脫氫酶（LDH）抑制劑：LSCs通過糖酵解產(chǎn)生大量乳酸，抑制T細(xì)胞功能；LDHA抑制劑（如GSK2837808A）可阻斷乳酸生成，改善微環(huán)境酸中毒，恢復(fù)T細(xì)胞的糖酵解與IFN-γ分泌。-腺苷通路抑制劑：LSCs通過CD73/CD39產(chǎn)生腺苷，抑制免疫細(xì)胞；CD73抑制劑（如Etrumadenant）可阻斷腺苷生成，聯(lián)合PD-1抑制劑可增強(qiáng)抗腫瘤效應(yīng)。在臨床前模型中，該聯(lián)合治療顯著延長了白血病小鼠的生存期，且無明顯不良反應(yīng)。重塑免疫微環(huán)境的“土壤改良”策略3干擾LSCs與免疫抑制性細(xì)胞的“串?dāng)_”針對Treg細(xì)胞、MDSC、TAM等免疫抑制性細(xì)胞，開發(fā)清除或功能抑制的藥物，可打破“免疫抑制盾牌”。例如：-CCR4抑制劑：CCL17/CCL22-CCR4軸是Treg細(xì)胞募集至骨髓的關(guān)鍵通路，Mogamulizumab（抗CCR4單抗）可清除Treg細(xì)胞，聯(lián)合PD-1抑制劑在復(fù)發(fā)難治性T細(xì)胞白血病中，ORR達(dá)50%；-CSF-1R抑制劑：CSF-1-CSF-1R軸是TAM分化的關(guān)鍵通路，Pexidartinib（CSF-1R抑制劑）可減少TAM浸潤，促進(jìn)M2型向M1型極化，聯(lián)合化療可增強(qiáng)對LSCs的清除。靶向LSCs特異性抗原的“精確打擊”策略LSCs表面表達(dá)一系列特異性抗原（如CD123、CD33、CLL-1），這些抗原在正常組織中低表達(dá)或不表達(dá)，是“精確打擊”的理想靶點(diǎn)。靶向LSCs特異性抗原的“精確打擊”策略1抗體藥物偶聯(lián)物（ADC）的應(yīng)用ADC通過單抗靶向LSCs表面抗原，將細(xì)胞毒性藥物（如卡奇霉素、奧利斯他汀）特異性遞送至LSCs內(nèi)部，發(fā)揮“精準(zhǔn)殺傷”作用。例如：-Gemtuzumabozogamicin（GO）：抗CD33單抗與卡奇霉素偶聯(lián)，是首個獲批用于AML的ADC藥物，通過CD33靶向殺傷LSCs，部分患者達(dá)到長期緩解；-Tagraxofusp-erzs：白喉毒素與IL-3融合蛋白，靶向IL-3受體（CD123），在復(fù)發(fā)難治性BlasticPlasmacytoidDendriticCellNeoplasm（BPDCN）中，ORR達(dá)70%，成為CD123靶向治療的“里程碑”。靶向LSCs特異性抗原的“精確打擊”策略2雙特異性抗體的“雙靶向”策略雙特異性抗體可同時靶向兩種LSCs抗原，提高靶向特異性，減少“脫靶效應(yīng)”。例如，CD123×CD33雙抗（如AMG673）可同時結(jié)合兩種抗原，增強(qiáng)對LSCs的識別與殺傷，且對單一抗原低表達(dá)的LSCs亞群也有效；此外，雙抗還可通過“抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性”（ADCC）作用，激活NK細(xì)胞殺傷LSCs，發(fā)揮“雙模式”抗腫瘤效應(yīng)。靶向LSCs特異性抗原的“精確打擊”策略3抗原調(diào)變機(jī)制的應(yīng)對策略LSCs可通過下調(diào)抗原表達(dá)（如CD33、CD123）逃避免疫識別，稱為“抗原調(diào)變”。為應(yīng)對這一問題，可開發(fā)“多靶點(diǎn)聯(lián)合”策略：例如，同時靶向CD123和CLL-1，即使LSCs下調(diào)CD123，仍可通過CLL-1被識別；或聯(lián)合表觀遺傳藥物（如阿扎胞苷），上調(diào)抗原表達(dá)，增強(qiáng)免疫治療的敏感性。此外，“抗原spread”（表位擴(kuò)散）策略也是解決抗原調(diào)變的重要途徑，即通過初始抗原釋放，激活針對多種抗原表位的免疫應(yīng)答，形成“廣譜”抗腫瘤效應(yīng)。聯(lián)合治療的“協(xié)同增效”策略LSCs免疫逃逸的復(fù)雜性決定了單一治療難以根治，聯(lián)合治療通過多機(jī)制、多靶點(diǎn)協(xié)同，可顯著提高療效，降低耐藥風(fēng)險。聯(lián)合治療的“協(xié)同增效”策略1免疫治療與化療/靶向藥物的序貫聯(lián)合化療可通過“免疫原性死亡”（ImmunogenicCellDeath,ICD）釋放腫瘤抗原，激活抗腫瘤免疫反應(yīng)，為免疫治療“鋪路”；靶向藥物（如伊馬替尼、維奈克拉）可特異性清除LSCs，減輕腫瘤負(fù)荷，改善免疫微環(huán)境。例如，維奈克拉（BCL-2抑制劑）可誘導(dǎo)LSCs凋亡，釋放抗原，聯(lián)合PD-1抑制劑可增強(qiáng)抗原呈遞與T細(xì)胞活化，在老年AML患者中，ORR可達(dá)60%，較單藥治療顯著提高。聯(lián)合治療的“協(xié)同增效”策略2雙免疫聯(lián)合或免疫聯(lián)合細(xì)胞治療的探索雙免疫聯(lián)合（如PD-1/CTLA-4抑制劑）可同時阻斷T細(xì)胞的“雙重剎車”，增強(qiáng)抗腫瘤效應(yīng)；免疫聯(lián)合細(xì)胞治療（如PD-1抑制劑聯(lián)合CAR-T）可改善CAR-T細(xì)胞的耗竭狀態(tài)，延長其體內(nèi)存活時間。例如，臨床試驗(yàn)顯示，PD-1抑制劑聯(lián)合CD19CAR-T治療復(fù)發(fā)難治性B細(xì)胞白血病，完全緩解率（CR）達(dá)80%，且6個月無進(jìn)展生存率（PFS）達(dá)65%，顯著優(yōu)于CAR-T單藥治療。聯(lián)合治療的“協(xié)同增效”策略3個體化聯(lián)合方案的制定基于患者的LSCs免疫逃逸特征（如PD-L1表達(dá)、Treg細(xì)胞浸潤、抗