皮膚科急診的處理流程與要點(diǎn)演講人皮膚科急診的處理流程與要點(diǎn)01皮膚科急診的定義與范疇02皮膚科急診處理的核心要點(diǎn)04總結(jié)與展望05皮膚科急診的標(biāo)準(zhǔn)化處理流程03目錄01皮膚科急診的處理流程與要點(diǎn)02皮膚科急診的定義與范疇皮膚科急診的定義與范疇皮膚科急診作為急診醫(yī)學(xué)與皮膚科學(xué)的交叉領(lǐng)域，特指因皮膚黏膜病變或系統(tǒng)性疾病的皮膚表現(xiàn)，需在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行緊急評(píng)估、干預(yù)以防止病情惡化、挽救生命或避免嚴(yán)重并發(fā)癥的臨床情況。其核心特點(diǎn)是“急”——起病急驟、進(jìn)展迅速、潛在風(fēng)險(xiǎn)高，且臨床表現(xiàn)常與系統(tǒng)性疾病相互交織，對(duì)醫(yī)生的快速反應(yīng)能力、綜合判斷水平及多學(xué)科協(xié)作意識(shí)均提出極高要求。皮膚科急診的界定標(biāo)準(zhǔn)并非所有皮膚癥狀均屬急診，需結(jié)合以下維度綜合判斷：012.皮膚黏膜廣泛受累：如大皰性表皮松解癥表皮剝脫面積＞30%，或中毒性表皮壞死松解癥（TEN）全身紅斑壞死；034.特殊感染或中毒：如接觸性傳染性膿皰?。ㄐ律鷥耗摪挴彛┌閿⊙Y，或毒蛇咬傷伴局部組織壞死；051.生命體征受累：如過敏性休克伴呼吸困難、血壓下降，或嚴(yán)重感染伴高熱、意識(shí)障礙；023.快速進(jìn)展的破壞性病變：如壞死性筋膜炎皮下組織進(jìn)行性壞死，或皮膚腫瘤急性破潰伴大出血；045.功能障礙：如急性眼瞼水腫導(dǎo)致視力障礙，或口腔黏膜大皰導(dǎo)致進(jìn)食困難。06常見皮膚科急診疾病分類4.大皰類：天皰瘡急性發(fā)作、大皰性類天皰瘡伴感染、葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（SSSS）；055.物理性與化學(xué)性損傷：重度燙傷/凍傷、強(qiáng)酸強(qiáng)堿灼傷、電擊傷伴皮膚壞死；062.感染類：壞死性筋膜炎、膿皰瘡伴敗血癥、帶狀皰疹眼-耳-三叉神經(jīng)分支綜合征、單純皰疹病毒（HSV）性腦炎；033.血管性及出血類：過敏性紫癜伴腹痛/腎損害、血小板減少性紫癜伴黏膜出血、急性發(fā)熱性嗜中性皮病（Sweet?。┌楦邿?；04根據(jù)病因與病理機(jī)制，皮膚科急診可劃分為六大類，每類均有其標(biāo)志性特征與處理重點(diǎn)：011.過敏與變態(tài)反應(yīng)類：急性蕁麻疹伴喉頭水腫、過敏性休克、重癥多形紅斑（SJS）、接觸性皮炎急性泛發(fā)；02常見皮膚科急診疾病分類6.腫瘤及系統(tǒng)性疾病急癥：基底細(xì)胞癌急性破潰伴感染、蕈樣肉芽腫伴紅皮病、糖尿病皮膚壞疽。03皮膚科急診的標(biāo)準(zhǔn)化處理流程皮膚科急診的標(biāo)準(zhǔn)化處理流程皮膚科急診的處理需遵循“快速評(píng)估-明確病因-分級(jí)干預(yù)-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”的閉環(huán)流程，每個(gè)環(huán)節(jié)均需以患者安全為核心，兼顧時(shí)效性與精準(zhǔn)性。以下結(jié)合臨床實(shí)踐，分步驟詳述流程要點(diǎn)。接診與初步評(píng)估：從“識(shí)別危機(jī)”到“鎖定方向”接診是急診處理的第一道關(guān)卡，需在5-10分鐘內(nèi)完成初步篩查，識(shí)別“危及生命”的急癥（如過敏性休克、氣道梗阻），同時(shí)采集關(guān)鍵信息為后續(xù)診斷奠定基礎(chǔ)。接診與初步評(píng)估：從“識(shí)別危機(jī)”到“鎖定方向”病史采集：聚焦“急癥三要素”病史采集需圍繞“起病時(shí)間、誘因、進(jìn)展速度”展開，采用“邊問邊查”模式，避免因過度詢問延誤搶救。-現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄皮損出現(xiàn)時(shí)間（數(shù)分鐘/數(shù)小時(shí)/數(shù)天）、首發(fā)部位（面部/四肢/軀干）、進(jìn)展規(guī)律（是否從局部泛發(fā)至全身）、伴隨癥狀（瘙癢/疼痛/發(fā)熱/呼吸困難/關(guān)節(jié)痛）。例如，若患者訴“食用海鮮后30分鐘全身出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，伴聲音嘶啞、喘息”，需高度懷疑過敏性休克；若“腰部帶狀紅斑出現(xiàn)后2天出現(xiàn)水皰，伴左眼刺痛、視力模糊”，需警惕帶狀皰疹眼支受累。-既往史與過敏史：明確有無(wú)過敏性疾?。ㄏ?、過敏性鼻炎）、藥物過敏史（尤其抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥）、自身免疫病史（天皰瘡、紅斑狼瘡）、手術(shù)史（如器官移植后免疫抑制狀態(tài)）。例如，既往有“青霉素過敏史”的患者出現(xiàn)全身紅斑，需立即排查藥物過敏可能。接診與初步評(píng)估：從“識(shí)別危機(jī)”到“鎖定方向”病史采集：聚焦“急癥三要素”-暴露史：近期是否接觸新化妝品/染發(fā)劑、特殊環(huán)境（如草地、疫區(qū)）、特殊物品（如昆蟲叮咬、化學(xué)試劑）。例如，農(nóng)民田間勞作后下肢出現(xiàn)壞死性水皰，需考慮毒蜘蛛咬傷；使用染發(fā)劑后頭皮紅腫滲出，需警惕接觸性皮炎。接診與初步評(píng)估：從“識(shí)別危機(jī)”到“鎖定方向”體格檢查：遵循“全身-局部-系統(tǒng)”原則體格檢查需兼顧皮膚表現(xiàn)與全身狀況，避免“只見皮損不見系統(tǒng)”。-全身狀況評(píng)估：首先監(jiān)測(cè)生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度），觀察意識(shí)狀態(tài)（清醒/嗜睡/昏迷）、體位（平臥/端坐呼吸）、皮膚顏色（蒼白/發(fā)紺/潮紅）。例如，血壓＜90/60mmHg伴全身濕冷，提示休克；呼吸頻率＞30次/分伴三凹征，提示喉頭水腫。-皮膚黏膜檢查：按“視-觸-叩-聽”順序，重點(diǎn)記錄皮損形態(tài)（斑/丘/風(fēng)團(tuán)/水皰/結(jié)節(jié)）、分布（對(duì)稱/局限/泛發(fā)）、特征（尼氏征陽(yáng)性/觸痛明顯/蠟樣光澤）。例如，TEN患者全身出現(xiàn)暗紅色靶形紅斑，尼氏征陽(yáng)性，表皮易擦脫；SSSS患兒口周放射狀crust形成，口周及皮膚皺褶處表皮剝脫呈“燙傷樣”。-系統(tǒng)檢查：對(duì)懷疑系統(tǒng)性疾病者，需進(jìn)行針對(duì)性檢查：如關(guān)節(jié)壓痛（過敏性紫癜）、肺部啰音（過敏性肺炎）、肝脾腫大（敗血癥）。輔助檢查：快速鎖定“元兇”初步評(píng)估后，需根據(jù)疑似病因選擇針對(duì)性檢查，力求“快速、準(zhǔn)確、微創(chuàng)”，避免過度檢查延誤搶救。輔助檢查：快速鎖定“元兇”實(shí)驗(yàn)室檢查：聚焦“急癥指標(biāo)”1-血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞顯著升高伴核左移提示細(xì)菌感染；血小板減少＜50×10?/L伴出血傾向提示免疫性血小板減少；嗜酸性粒細(xì)胞升高提示過敏或寄生蟲感染。2-生化全項(xiàng)：肝腎功能異常提示藥物性肝損傷或腎功能不全；電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）見于大面積皮膚滲出或SJS/TEN。3-病原學(xué)檢查：皰液涂片革蘭染色（快速鑒別金葡菌vs鏈球菌）；HSV/VZVPCR（檢測(cè)水皰/皰液中的病毒DNA）；梅毒RPR/TPPA（懷疑硬下疳或二期梅毒）。4-過敏原檢測(cè)：急性期不宜進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（可能加重反應(yīng)），可檢測(cè)血清總IgE及特異性IgE（如食物、吸入性過敏原）。輔助檢查：快速鎖定“元兇”皮膚科特殊檢查：微創(chuàng)精準(zhǔn)診斷-皮膚活檢：對(duì)疑似腫瘤、血管炎或大皰性疾病者，行快速冰凍活檢（30分鐘內(nèi)出結(jié)果）：如TEN活檢示表皮全層壞死；變應(yīng)性血管炎活檢示白細(xì)胞碎裂性血管炎。-斑貼試驗(yàn)：對(duì)懷疑接觸性皮炎者，在急性期緩解后（通常發(fā)病后2-4周）進(jìn)行，明確致敏物（如鎳、香料）。-皮膚鏡檢查：對(duì)疑似黑素瘤或血管腫瘤者，觀察皮損結(jié)構(gòu)模式（如色素網(wǎng)絡(luò)、藍(lán)白幕），指導(dǎo)活檢部位。輔助檢查：快速鎖定“元兇”影像學(xué)檢查：評(píng)估系統(tǒng)受累-胸部X線/CT：懷疑肺部感染（如金葡菌肺炎）、腫瘤轉(zhuǎn)移（如蕈樣肉芽腫肺浸潤(rùn)）時(shí)進(jìn)行。-超聲檢查：對(duì)懷疑深部組織感染（如壞死性筋膜炎），可觀察皮下脂肪層回聲減低、氣體影。分級(jí)處理：從“搶救生命”到“對(duì)癥支持”根據(jù)病情嚴(yán)重程度，將皮膚科急診分為四級(jí)，實(shí)施分級(jí)干預(yù)：分級(jí)處理：從“搶救生命”到“對(duì)癥支持”一級(jí)急癥（危及生命，立即搶救）定義：過敏性休克、喉頭水腫、TEN/SSSS（表皮剝脫＞30%）、壞死性筋膜炎伴休克。處理原則：優(yōu)先維持生命體征，再針對(duì)病因治療。-過敏性休克：立即肌注腎上腺素（1:1000，0.3-0.5ml，大腿外側(cè)），15分鐘后若血壓不回升可重復(fù)；建立靜脈通路，快速補(bǔ)林格液500-1000ml；吸氧（4-6L/min）；靜推糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍80-120mg）；抗組胺藥（異丙嗪25-50mgim）。-喉頭水腫：保持氣道通暢，必要時(shí)氣管插管或氣管切開；靜推腎上腺素+糖皮質(zhì)激素，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。分級(jí)處理：從“搶救生命”到“對(duì)癥支持”一級(jí)急癥（危及生命，立即搶救）-TEN/SSSS：立即收入ICU，隔離消毒預(yù)防感染；補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂（每日補(bǔ)液3000-4000ml）；靜脈免疫球蛋白（IVIG，400mg/kg/d×3-5天）；控制疼痛（嗎啡泵）。分級(jí)處理：從“搶救生命”到“對(duì)癥支持”二級(jí)急癥（器官功能受損，緊急處理）定義：重癥多形紅斑（SJS，表皮剝脫10%-30%）、帶狀皰疹眼-耳-三叉神經(jīng)分支綜合征、急性血小板減少性紫癜（血小板＜20×10?/L伴出血）。處理原則：保護(hù)器官功能，阻止病情進(jìn)展。-SJS：停用可疑藥物（抗生素、NSAIDs）；大劑量糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍1-2mg/kg/d）；IVIG；眼部護(hù)理（生理鹽水沖洗，涂抹抗生素眼膏）。-帶狀皰疹眼支受累：盡早抗病毒（阿昔洛韋10mg/kgq8hiv×7-10天）；眼科會(huì)診，預(yù)防角膜潰瘍；營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)（維生素B1、B12）。-急性免疫性血小板減少：輸注血小板（＜20×10?/L或有活動(dòng)性出血）；糖皮質(zhì)激素（潑尼松1mg/kg/d）；難治者用IVIG或利妥昔單抗。分級(jí)處理：從“搶救生命”到“對(duì)癥支持”三級(jí)急癥（癥狀嚴(yán)重，需快速緩解）定義：急性泛發(fā)性蕁麻疹（風(fēng)團(tuán)＞體表50%伴瘙癢）、嚴(yán)重接觸性皮炎（紅腫滲出伴發(fā)熱）、糖尿病皮膚壞疽（Wagner2-3級(jí)）。處理原則：快速控制癥狀，預(yù)防并發(fā)癥。-急性泛發(fā)性蕁麻疹：抗組胺藥（西替利嗪10mgpoqd，必要時(shí)加倍）；H?受體拮抗劑（雷尼替丁150mgbid）；瘙癢嚴(yán)重者加用奧他定（25mgpoqd）；若伴喉頭水腫，按一級(jí)急癥處理。-嚴(yán)重接觸性皮炎：脫離致敏物；濕敷（0.9%氯化鈉溶液，30分鐘/次，3-4次/日）；系統(tǒng)用藥（抗組胺藥+口服糖皮質(zhì)潑尼松30-40mg/d，逐漸減量）。-糖尿病皮膚壞疽：內(nèi)分泌科會(huì)診控制血糖；清創(chuàng)（去除壞死組織）；抗感染（根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素）；改善循環(huán)（前列地爾）。分級(jí)處理：從“搶救生命”到“對(duì)癥支持”四級(jí)急癥（癥狀明顯，需及時(shí)干預(yù)）定義：?jiǎn)渭儼捳畈《拘越悄ぱ住⑾x咬皮炎伴感染、急性放射性皮炎（Ⅱ-Ⅲ度）。處理原則：對(duì)癥支持，防止惡化。-HSV性角膜炎：眼科會(huì)診，抗病毒眼藥水（阿昔洛韋眼膏）；避免揉眼；嚴(yán)重者口服阿昔洛韋。-蟲咬皮炎伴感染：局部消毒（碘伏）；外用抗生素軟膏（莫匹羅星）；口服抗生素（頭孢氨芐）；避免搔抓。-急性放射性皮炎：保護(hù)照射區(qū)皮膚（避免摩擦、紫外線照射）；濕敷（生理鹽水）；外用生長(zhǎng)因子（貝復(fù)劑）；嚴(yán)重者暫停放療。病情監(jiān)測(cè)與轉(zhuǎn)歸判斷：動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案急診處理并非一勞永逸，需持續(xù)監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)調(diào)整治療策略。病情監(jiān)測(cè)與轉(zhuǎn)歸判斷：動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案監(jiān)測(cè)指標(biāo)-癥狀改善：瘙癢/疼痛評(píng)分（VAS）、呼吸困難程度、意識(shí)狀態(tài)。-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)、CRP每日復(fù)查，肝腎功能每2-3日復(fù)查；-皮損變化：記錄皮損面積（如TEN剝脫面積）、顏色（紅斑是否消退）、滲出（滲液量是否減少）；-生命體征：每15-30分鐘監(jiān)測(cè)一次，直至病情穩(wěn)定；CBAD病情監(jiān)測(cè)與轉(zhuǎn)歸判斷：動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案轉(zhuǎn)歸判斷-治愈：皮損完全消退，癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；1-好轉(zhuǎn)：皮損部分消退，癥狀減輕，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善；2-惡化：皮損進(jìn)展，癥狀加重，出現(xiàn)新器官受累，需升級(jí)治療（如ICU監(jiān)護(hù)、手術(shù)干預(yù)）。3病情監(jiān)測(cè)與轉(zhuǎn)歸判斷：動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案出院與隨訪-出院標(biāo)準(zhǔn)：生命體征穩(wěn)定，皮損無(wú)進(jìn)展，口服藥物可控制（如抗組胺藥、小劑量激素）；01-隨訪計(jì)劃：1周、2周、1月復(fù)診，評(píng)估皮損恢復(fù)情況，調(diào)整用藥；02-健康宣教：避免誘因（如過敏原、刺激性藥物），出現(xiàn)異常癥狀及時(shí)就診。0304皮膚科急診處理的核心要點(diǎn)皮膚科急診處理的核心要點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化流程是框架，核心要點(diǎn)則是細(xì)節(jié)上的精準(zhǔn)把控。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，以下要點(diǎn)需重點(diǎn)掌握：過敏類急癥：“時(shí)間就是生命，識(shí)別決定預(yù)后”過敏類急癥是皮膚科最常見的急癥，其核心病理是IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)或T細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，處理關(guān)鍵是“脫離致敏源+阻斷炎癥介質(zhì)”。-識(shí)別高危人群：有過敏史、特應(yīng)體質(zhì)（哮喘、過敏性鼻炎）、近期使用新藥物/食物者；-警惕“隱匿性致敏物”：某些藥物（如阿司匹林、NSAIDs）可通過抑制環(huán)氧化酶（COX）途徑誘發(fā)“過敏樣反應(yīng)”，與IgE無(wú)關(guān)，需詳細(xì)詢問用藥史；-腎上腺素的“黃金時(shí)間”：過敏性休克搶救中，腎上腺素是唯一能收縮血管、升高血壓、解除支氣管痙攣的藥物，需在“黃金30分鐘”內(nèi)使用，避免因過度依賴糖皮質(zhì)激素延誤搶救；過敏類急癥：“時(shí)間就是生命，識(shí)別決定預(yù)后”-重癥藥疹的“致死三聯(lián)征”：SJS/TEN合并感染、電解質(zhì)紊亂、多器官衰竭，死亡率高達(dá)30%-50%，需早期使用IVIG（抑制Fas介導(dǎo)的表皮細(xì)胞凋亡）和糖皮質(zhì)激素（抑制T細(xì)胞活化）。感染性急癥：“早識(shí)別、早清創(chuàng)、早抗感染”1感染性急癥進(jìn)展迅速，尤其是壞死性筋膜炎，若延誤治療24小時(shí)，死亡率可從20%升至50%，核心是“控制感染源+防止全身擴(kuò)散”。2-壞死性筋膜炎的“早期診斷線索”：皮下捻發(fā)音（產(chǎn)氣菌感染）、皮膚疼痛與皮損程度不成比例（如輕微紅腫伴劇痛）、血中性粒細(xì)胞顯著升高（＞20×10?/L）；3-“外科優(yōu)先”原則：一旦懷疑壞死性筋膜炎，立即請(qǐng)外科會(huì)診，行廣泛切開引流（甚至多次手術(shù)），切除壞死組織，這是降低死亡率的關(guān)鍵；4-抗生素“降階梯治療”：初始經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如萬(wàn)古霉素+美羅培南+克林霉素），待藥敏結(jié)果調(diào)整，覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌及厭氧菌；5-新生兒膿皰瘡的“致命風(fēng)險(xiǎn)”：由金黃色葡萄球菌引起，易并發(fā)敗血癥、肺炎，死亡率高，需立即隔離，局部使用莫匹羅星軟膏，系統(tǒng)使用青霉素類抗生素。大皰類急癥：“保護(hù)皮膚屏障，預(yù)防繼發(fā)感染”大皰類急癥的共同特點(diǎn)是皮膚屏障破壞，水分丟失、感染風(fēng)險(xiǎn)增加，核心是“支持治療+抑制自身免疫反應(yīng)”。01-天皰瘡的“激素沖擊療法”：急性發(fā)作期需用大劑量糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍0.5-1mg/kg/d），待水皰控制后逐漸減量，避免“反跳現(xiàn)象”；02-大皰性類天皰瘡的“老年患者特點(diǎn)”：好發(fā)于60歲以上老年人，常合并高血壓、糖尿病，激素使用需監(jiān)測(cè)血壓、血糖，必要時(shí)加用免疫抑制劑（硫唑嘌呤）；03-SSSS的“兒童特殊處理”：由金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的表皮剝脫毒素引起，患兒皮膚嬌嫩，避免摩擦，使用溫和濕敷，補(bǔ)液量需根據(jù)體重計(jì)算（每日150-200ml/kg）。04血管性及出血類急癥：“尋找病因，防治并發(fā)癥”1血管性急癥的本質(zhì)是血管壁損傷或血小板功能異常，核心是“治療原發(fā)病+改善血管通透性”。2-過敏性紫癜的“腎損害預(yù)警”：約30%患者出現(xiàn)腎小球腎炎，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿，需每周尿常規(guī)監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)腎病綜合征，加用糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺；3-血小板減少性紫癜的“出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”：血小板＜20×10?/L或有顱內(nèi)出血、消化道出血時(shí)，需輸注血小板，避免劇烈活動(dòng)；4-Sweet病的“激素敏感”：以發(fā)熱、疼痛性紅斑、中性粒細(xì)胞升高為特點(diǎn)，對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好（潑尼松40-60mg/d），但需排查潛在腫瘤（如白血病、實(shí)體瘤）。物理性損傷：“降溫/復(fù)溫，清創(chuàng)防感染”04030102物理性損傷的處理需遵循“急救優(yōu)先、分期處理”原則，避免二次損傷。-燙傷的“五步法”：沖（冷水沖洗15-20分鐘）、脫（脫去燙傷部位衣物）、泡（浸泡于冷水中）、蓋（用無(wú)菌紗布覆蓋）、送（送?？漆t(yī)院）；-凍傷的“緩慢復(fù)溫”：禁止火烤、熱水燙傷，用40-42℃溫水浸泡15-30分鐘，觀察皮膚顏色轉(zhuǎn)紅（提示血液循環(huán)恢復(fù)）；-電擊傷的“入口傷口處理”：入