知情告知說明尊敬的求美者：在您接受醫(yī)學(xué)美容注射治療前，我們將向您詳細(xì)說明治療相關(guān)信息（含治療內(nèi)容、潛在風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)）。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀并理解以下內(nèi)容，如有疑問，可隨時(shí)向醫(yī)師咨詢。患者基本信息1.姓名：__________2.性別：__________3.年齡：__________4.聯(lián)系地址：__________5.聯(lián)系電話：__________6.既往病史：是否有過敏史（藥物、食物、化妝品等）？__________是否有重大疾病史（心臟病、糖尿病、自身免疫性疾病等）？__________是否處于孕期/哺乳期？__________是否正在服用特殊藥物（抗凝藥、激素類藥物等）？__________診療項(xiàng)目說明注射產(chǎn)品信息本次擬使用注射產(chǎn)品為__________（品牌/型號(hào)），產(chǎn)品類型為__________（如玻尿酸、肉毒素、膠原蛋白等），已通過國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）審批，符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)品主要作用為__________（如填充塑形、除皺、改善膚質(zhì)等）。注射部位__________（如額部、蘋果肌、鼻唇溝、咬肌等，可補(bǔ)充或多選）。預(yù)期效果治療后預(yù)期可達(dá)到__________（如改善皺紋、提升輪廓、填充凹陷、瘦臉等）效果。效果呈現(xiàn)時(shí)間約為__________（如即刻顯現(xiàn)、1-2周后逐漸顯現(xiàn)），維持時(shí)長約為__________（如6-12個(gè)月、12-24個(gè)月，因產(chǎn)品類型及個(gè)體差異波動(dòng)）。治療流程醫(yī)師將根據(jù)您的面部情況設(shè)計(jì)方案，清潔注射部位后，使用消毒注射器進(jìn)行注射（過程中會(huì)動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量及層次）。治療全程約__________分鐘，術(shù)后需留觀__________分鐘，確認(rèn)無異常后可離院。潛在風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥告知醫(yī)學(xué)美容注射為有創(chuàng)操作，雖經(jīng)醫(yī)師規(guī)范操作，仍可能存在以下風(fēng)險(xiǎn)（個(gè)體反應(yīng)存在差異）：常見輕微并發(fā)癥注射部位腫脹、瘀青、疼痛、發(fā)紅：多為正常反應(yīng)，1-2周內(nèi)可自行消退（可通過冷敷<注射后24小時(shí)內(nèi)>、避免按壓緩解）。局部硬結(jié)/凹凸不平：可能因藥物分布不均或代謝差異導(dǎo)致，多數(shù)隨時(shí)間改善，必要時(shí)需按摩、補(bǔ)充注射或溶解調(diào)整。少見但需重視的并發(fā)癥過敏反應(yīng)：表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、呼吸困難等（雖發(fā)生率低，但嚴(yán)重時(shí)可危及生命）。若您有過敏史或治療中出現(xiàn)不適，請(qǐng)立即告知醫(yī)師。感染：若注射部位護(hù)理不當(dāng)或自身抵抗力低下，可能出現(xiàn)紅腫熱痛加劇、膿性分泌物等，需及時(shí)就醫(yī)抗感染。血管栓塞：罕見但嚴(yán)重！若注射物誤入血管，可能導(dǎo)致局部組織缺血壞死，甚至影響眼部、腦部（如視力下降、腦栓塞等）。醫(yī)師會(huì)嚴(yán)格把控注射層次/劑量降低風(fēng)險(xiǎn)，但需您知曉該可能性。表情異常（肉毒素注射后多見）：可能因藥物擴(kuò)散/劑量不當(dāng)，導(dǎo)致面部僵硬、不對(duì)稱（如眼瞼下垂、口角歪斜等），多數(shù)隨藥物代謝恢復(fù)（恢復(fù)時(shí)間1-6個(gè)月，個(gè)體差異大）。效果相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)效果不達(dá)預(yù)期：因個(gè)體差異（組織基礎(chǔ)、代謝速度、生活習(xí)慣等），治療效果可能與預(yù)期偏差，部分情況需二次調(diào)整/補(bǔ)充治療。效果消退后變化：治療效果隨時(shí)間逐漸消退，面部狀態(tài)會(huì)逐漸恢復(fù)至治療前水平，如需維持需定期復(fù)診注射?；颊邫?quán)利與義務(wù)患者權(quán)利有權(quán)要求醫(yī)師詳細(xì)解釋治療方案、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案，直至完全理解。有權(quán)核實(shí)注射產(chǎn)品的真?zhèn)?、來源及相關(guān)資質(zhì)。治療中/后出現(xiàn)異常，有權(quán)要求醫(yī)師及時(shí)處理并提供后續(xù)診療建議?；颊吡x務(wù)如實(shí)告知健康狀況、既往病史、過敏史及用藥情況（如隱瞞服用抗凝藥，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。嚴(yán)格遵循術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)：注射后24小時(shí)內(nèi)避免沾水，1周內(nèi)避免飲酒、辛辣刺激食物，避免按摩注射部位、劇烈運(yùn)動(dòng)及高溫環(huán)境（桑拿、暴曬等）。按約定復(fù)診，觀察恢復(fù)情況；若出現(xiàn)異常癥狀（嚴(yán)重腫脹、疼痛加劇、視力模糊等），立即聯(lián)系醫(yī)師或就醫(yī)。同意聲明本人已仔細(xì)閱讀并理解上述全部?jī)?nèi)容，醫(yī)師也已就治療方案、潛在風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)等進(jìn)行詳細(xì)說明，我的疑問已得到充分解答。我確認(rèn)自身健康狀況符合本次治療要求，自愿接受該項(xiàng)醫(yī)學(xué)美容注射治療，并理解：治療效果存在個(gè)體差異；可能出現(xiàn)上述告知的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。我將嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，積極配合治療及術(shù)后護(hù)理；如因自身隱瞞病史、不遵醫(yī)囑等行為導(dǎo)致不良后果，愿自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。患者簽字：__________日期：__________醫(yī)師簽字：__