引言醫(yī)院感染控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到患者安全、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與疾病譜的變化，醫(yī)院感染的防控面臨更多挑戰(zhàn)。本教材旨在為醫(yī)務(wù)人員、感控管理人員及相關(guān)從業(yè)者提供系統(tǒng)、實(shí)用的感染控制知識(shí)與技能，助力構(gòu)建科學(xué)規(guī)范的感控體系，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。第一章醫(yī)院感染控制概述1.1醫(yī)院感染的定義與分類根據(jù)感染源與傳播途徑，醫(yī)院感染可分為內(nèi)源性感染與外源性感染：內(nèi)源性感染：由患者自身攜帶的病原體引起，常與患者基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)及菌群失調(diào)相關(guān)（如長期使用抗菌藥物導(dǎo)致的艱難梭菌感染）。外源性感染：病原體來自患者體外，通過接觸傳播、空氣傳播、飛沫傳播等途徑侵入人體（如通過污染的醫(yī)療器械、醫(yī)務(wù)人員手傳播的多重耐藥菌感染）。1.2醫(yī)院感染的危害醫(yī)療質(zhì)量層面：增加患者住院時(shí)間、治療難度與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎會(huì)延長機(jī)械通氣時(shí)間，影響患者預(yù)后。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)層面：額外消耗醫(yī)療資源，包括抗菌藥物使用、隔離設(shè)施投入、重復(fù)檢查與治療等，加重患者及醫(yī)保支付壓力。醫(yī)院聲譽(yù)層面：感染暴發(fā)事件可能引發(fā)社會(huì)關(guān)注與信任危機(jī)，影響醫(yī)院品牌形象與運(yùn)營發(fā)展。第二章醫(yī)院感染管理組織與制度2.1醫(yī)院感染管理組織體系醫(yī)院應(yīng)建立三級(jí)感染管理組織，確保感控工作層層落實(shí)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理部門、感控科、藥劑科等負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)制定感控政策、審核重大感控方案、協(xié)調(diào)多部門協(xié)作。醫(yī)院感染管理科：作為專職管理部門，承擔(dān)日常感控監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)、督導(dǎo)及數(shù)據(jù)上報(bào)工作，是感控政策的執(zhí)行核心?？剖腋腥竟芾硇〗M：以科主任、護(hù)士長為組長，成員包括醫(yī)護(hù)人員代表，負(fù)責(zé)本科室感控措施的落實(shí)、問題反饋與持續(xù)改進(jìn)。2.2核心管理制度2.2.1消毒隔離制度明確不同區(qū)域（清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)）的劃分與管理要求，規(guī)定醫(yī)療器械、環(huán)境表面、織物的消毒/滅菌流程，如手術(shù)室器械需遵循“清洗-消毒-滅菌”的閉環(huán)管理，復(fù)用器械必須達(dá)到滅菌水平（高度危險(xiǎn)性物品）。2.2.2手衛(wèi)生制度制定手衛(wèi)生執(zhí)行規(guī)范，明確手衛(wèi)生指征（接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后）、方法（流動(dòng)水洗手或速干手消毒劑揉搓，揉搓時(shí)間≥15秒）及設(shè)施配置要求（每個(gè)診療單元配備手消毒劑、干手設(shè)施，重點(diǎn)部門設(shè)置非接觸式水龍頭）。2.2.3抗菌藥物管理制度聯(lián)合藥劑科、微生物實(shí)驗(yàn)室建立抗菌藥物分級(jí)管理、臨床應(yīng)用指征審核、微生物送檢率提升機(jī)制，避免無指征使用廣譜抗菌藥物，減少耐藥菌產(chǎn)生的選擇壓力。2.2.4職業(yè)防護(hù)制度明確醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的報(bào)告、處置流程，規(guī)定防護(hù)用品（口罩、手套、護(hù)目鏡等）的使用場(chǎng)景與方法，如接觸空氣傳播疾病患者時(shí)，根據(jù)傳播風(fēng)險(xiǎn)選擇醫(yī)用防護(hù)口罩（N95及以上）或醫(yī)用外科口罩。2.2.5醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度要求臨床科室及時(shí)上報(bào)感染病例，感控科定期開展監(jiān)測(cè)分析，對(duì)疑似感染暴發(fā)事件（短期內(nèi)同一科室出現(xiàn)≥3例同源感染病例）啟動(dòng)應(yīng)急調(diào)查與處置流程。第三章醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施3.1手衛(wèi)生實(shí)踐3.1.1手衛(wèi)生指征接觸患者前：如進(jìn)行問診、查體前，避免將外界微生物帶入患者體內(nèi)。清潔/無菌操作前：如置管、注射、換藥前，預(yù)防操作相關(guān)感染。接觸患者體液、血液、分泌物后：如吸痰、處理傷口后，防止病原體傳播。接觸患者后：如協(xié)助患者翻身、喂飯后，避免將患者攜帶的微生物傳播至其他區(qū)域。接觸患者周圍環(huán)境后：如觸碰病床欄桿、床頭柜后，減少環(huán)境微生物的經(jīng)手傳播。3.1.2手衛(wèi)生方法流動(dòng)水洗手：取適量洗手液（皂）涂抹雙手，按照“內(nèi)-外-夾-弓-大-立-腕”的七步洗手法揉搓，時(shí)間≥15秒，流動(dòng)水沖凈后用干手巾/干手機(jī)干燥。速干手消毒劑揉搓：無可見污染物時(shí)，取足量速干手消毒劑（覆蓋雙手各面），按七步洗手法揉搓至干燥，過程中無需用水。3.1.3手衛(wèi)生設(shè)施配置診療區(qū)域應(yīng)配備感應(yīng)式水龍頭、洗手液、干手設(shè)施，重點(diǎn)部門（ICU、手術(shù)室）每床單元附近設(shè)置手消毒劑。定期檢查手消毒劑的開啟時(shí)間、有效濃度，確保其殺菌效果（如醇類手消毒劑開瓶后使用不超過30天）。3.2清潔、消毒與滅菌管理3.2.1物品分類與處理原則根據(jù)醫(yī)療器械/物品的污染后導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)程度，分為三類：高度危險(xiǎn)性物品：進(jìn)入人體無菌組織、器官、脈管系統(tǒng)，或有無菌體液從中流過的物品（如手術(shù)器械、血管導(dǎo)管），必須達(dá)到滅菌水平。中度危險(xiǎn)性物品：與完整黏膜相接觸，而不進(jìn)入人體無菌組織、器官和血流，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的物品（如胃鏡、喉鏡），應(yīng)達(dá)到高水平消毒或滅菌水平。低度危險(xiǎn)性物品：與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的器材（如聽診器、血壓計(jì)袖帶），應(yīng)達(dá)到清潔或中水平消毒。3.2.2消毒滅菌方法選擇壓力蒸汽滅菌：適用于耐高溫、耐濕的器械（如手術(shù)器械、玻璃器皿），是臨床最常用的滅菌方法，滅菌效果通過生物監(jiān)測(cè)（嗜熱脂肪桿菌芽孢）驗(yàn)證。干熱滅菌：適用于不耐濕的器械（如油劑、粉劑），滅菌溫度高（160-170℃）、時(shí)間長（2-4小時(shí)）。環(huán)氧乙烷滅菌：適用于不耐熱、不耐濕的器械（如電子內(nèi)鏡、導(dǎo)管），滅菌后需充分通風(fēng)去除殘留環(huán)氧乙烷?；瘜W(xué)消毒：如含氯消毒劑（用于環(huán)境表面、分泌物消毒）、過氧乙酸（用于空氣消毒）、碘伏（用于皮膚消毒），使用時(shí)需根據(jù)消毒對(duì)象調(diào)整濃度與作用時(shí)間。3.2.3環(huán)境清潔與消毒日常清潔：采用濕式清潔，從清潔區(qū)到污染區(qū)依次進(jìn)行，使用清潔布巾（不同區(qū)域?qū)Ｓ?，如病房、走廊、衛(wèi)生間布巾分開），遇污染時(shí)及時(shí)更換。終末消毒：患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，對(duì)其使用過的環(huán)境、物品進(jìn)行徹底消毒，如病房床單元需拆除床品、擦拭床架、消毒地面，呼吸機(jī)管路需更換并消毒。重點(diǎn)區(qū)域消毒：手術(shù)室、ICU的空氣消毒可采用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)或?qū)恿飨到y(tǒng)，物體表面每日至少2次消毒，遇污染隨時(shí)消毒。3.3醫(yī)療廢物管理3.3.1醫(yī)療廢物分類感染性廢物：被患者血液、體液、排泄物污染的物品（如棉簽、紗布、一次性手套），以及傳染病患者產(chǎn)生的生活垃圾。病理性廢物：手術(shù)切除的組織、器官，病理切片后剩余的人體組織、標(biāo)本。損傷性廢物：能夠刺傷或割傷人體的廢棄醫(yī)用銳器（如針頭、手術(shù)刀、玻璃試管）。藥物性廢物：過期、淘汰、變質(zhì)的藥品，以及藥物的包裝物?；瘜W(xué)性廢物：具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄化學(xué)物品（如廢棄的消毒劑、化療藥物）。3.3.2收集與暫存要求感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物應(yīng)分別裝入專用包裝袋/容器，損傷性廢物需放入防刺穿的利器盒。醫(yī)療廢物包裝袋/容器應(yīng)粘貼中文標(biāo)簽，注明廢物類型、產(chǎn)生科室、日期。醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，有防滲漏、防蚊蠅、防鼠設(shè)施，每日定時(shí)消毒，暫存時(shí)間不超過48小時(shí)（特殊情況除外）。3.3.3處置流程醫(yī)院應(yīng)與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位簽訂合同，由其定期轉(zhuǎn)運(yùn)、處置醫(yī)療廢物，轉(zhuǎn)運(yùn)前需雙方簽字確認(rèn)重量、種類，確保全程可追溯。3.4重點(diǎn)部門感染防控3.4.1手術(shù)室環(huán)境管理：嚴(yán)格劃分限制區(qū)（手術(shù)間）、半限制區(qū)（器械準(zhǔn)備間）、非限制區(qū)（走廊），人員進(jìn)入限制區(qū)需更換手術(shù)衣、帽、鞋，限制區(qū)每日術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行空氣消毒，每月進(jìn)行空氣、物表、手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。器械管理：手術(shù)器械采用“清洗-消毒-滅菌”流程，植入物滅菌必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后方可使用。術(shù)中感染防控：保持手術(shù)間正壓通風(fēng)，控制參觀人數(shù)，術(shù)中保持患者體溫正常（預(yù)防低體溫導(dǎo)致的免疫抑制），嚴(yán)格止血、沖洗，減少手術(shù)部位污染。3.4.2重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者管理：對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）等高風(fēng)險(xiǎn)感染實(shí)施集束化防控，如VAP防控集束化措施包括抬高床頭30°-45°、每日評(píng)估撤機(jī)指征、口腔護(hù)理每2-6小時(shí)一次、呼吸機(jī)管路每周更換（污染時(shí)及時(shí)更換）。設(shè)備管理：呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等設(shè)備表面每日消毒，呼吸機(jī)濕化水使用無菌水，每日更換。人員管理：限制無關(guān)人員進(jìn)入，工作人員進(jìn)入ICU需手衛(wèi)生、穿隔離衣（接觸感染患者時(shí)），實(shí)行“一患一陪護(hù)一探視”制度，減少交叉感染。3.4.3血液透析室患者管理：新入患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒篩查，陽性患者分區(qū)透析，使用專用透析機(jī)。透析機(jī)管理：每次透析結(jié)束后，對(duì)透析機(jī)內(nèi)部管路進(jìn)行消毒（如檸檬酸消毒），每月進(jìn)行細(xì)菌、內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)。水處理系統(tǒng)管理：定期維護(hù)水處理設(shè)備，監(jiān)測(cè)透析用水的化學(xué)污染物、細(xì)菌、內(nèi)毒素水平，確保符合《血液透析及其相關(guān)治療用水》（YY0572）標(biāo)準(zhǔn)。3.4.4新生兒室環(huán)境管理：分為清潔區(qū)（工作人員辦公區(qū)）、半污染區(qū)（治療區(qū)）、污染區(qū)（污物處理區(qū)），空氣采用循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)或紫外線消毒，暖箱、藍(lán)光箱每日清潔、消毒，每周徹底終末消毒。工作人員管理：進(jìn)入新生兒室需更換工作服、鞋，戴口罩、帽子，嚴(yán)格手衛(wèi)生，患有呼吸道感染、皮膚感染的人員暫停接觸新生兒。探視管理：限制探視人數(shù)與時(shí)間，探視者需洗手、戴口罩、穿探視服，避免觸摸新生兒皮膚。3.5多重耐藥菌（MDRO）管理3.5.1篩查與監(jiān)測(cè)對(duì)ICU患者、長期住院患者、使用廣譜抗菌藥物患者、有傷口感染患者等高風(fēng)險(xiǎn)人群，定期開展MDRO（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌CRE）篩查，采用鼻拭子、肛拭子或傷口分泌物培養(yǎng)。3.5.2隔離措施接觸隔離：MDRO感染或定植患者應(yīng)安置在單間或與同病種患者同室，床旁懸掛“接觸隔離”標(biāo)識(shí)，醫(yī)護(hù)人員接觸患者時(shí)需戴手套、穿隔離衣，操作結(jié)束后及時(shí)手衛(wèi)生、脫防護(hù)用品。操作順序：護(hù)理、治療MDRO患者應(yīng)安排在最后進(jìn)行，避免交叉感染。環(huán)境消毒：患者床單元、醫(yī)療器械表面每日至少2次消毒，使用含氯消毒劑（濃度≥500mg/L），遇污染隨時(shí)消毒。3.5.3抗菌藥物管理臨床使用抗菌藥物前，應(yīng)盡可能采集標(biāo)本送檢，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇目標(biāo)性抗菌藥物，避免經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗菌藥物，減少M(fèi)DRO產(chǎn)生的選擇壓力。3.5.4多部門協(xié)作感控科、微生物實(shí)驗(yàn)室、臨床科室、藥劑科定期召開MDRO管理會(huì)議，分析耐藥菌流行趨勢(shì)，制定針對(duì)性防控措施，如某科室MRSA感染率升高時(shí)，加強(qiáng)手衛(wèi)生督導(dǎo)、環(huán)境消毒與抗菌藥物管控。第四章醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與預(yù)警4.1監(jiān)測(cè)類型4.1.1全面綜合性監(jiān)測(cè)對(duì)全院住院患者、醫(yī)務(wù)人員的感染情況進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，了解醫(yī)院感染的總體發(fā)生率、科室分布、病原體構(gòu)成，為感控政策制定提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。監(jiān)測(cè)周期一般為1年，之后可轉(zhuǎn)為目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。4.1.2目標(biāo)性監(jiān)測(cè)針對(duì)重點(diǎn)部門（如ICU、手術(shù)室）、重點(diǎn)人群（如新生兒、血液透析患者）、重點(diǎn)病原體（如MDRO、鮑曼不動(dòng)桿菌）開展監(jiān)測(cè)，深入分析感染危險(xiǎn)因素、傳播途徑，制定精準(zhǔn)防控措施。4.2監(jiān)測(cè)方法4.2.1病例監(jiān)測(cè)主動(dòng)監(jiān)測(cè)：感控人員定期查閱病歷、微生物檢驗(yàn)報(bào)告，追蹤患者感染情況，填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡。被動(dòng)監(jiān)測(cè)：臨床科室醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)感染病例后，及時(shí)上報(bào)感控科，感控科進(jìn)行審核、分類。4.2.2環(huán)境監(jiān)測(cè)空氣監(jiān)測(cè)：采用平板暴露法或采樣器法，監(jiān)測(cè)手術(shù)室、ICU等區(qū)域的空氣細(xì)菌菌落數(shù)，判斷空氣清潔度。物表監(jiān)測(cè)：用棉拭子涂抹法，監(jiān)測(cè)醫(yī)療器械、環(huán)境表面（如床欄、門把手）的細(xì)菌菌落數(shù)，評(píng)估消毒效果。手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行采樣，監(jiān)測(cè)菌落數(shù)，判斷手衛(wèi)生依從性與效果（如外科手消毒后菌落數(shù)≤5cfu/cm2，衛(wèi)生手消毒后≤10cfu/cm2）。4.2.3耐藥菌監(jiān)測(cè)微生物實(shí)驗(yàn)室定期匯總MDRO的檢出率、菌種分布，反饋給感控科與臨床科室，為MDRO防控提供依據(jù)。4.3預(yù)警與處置4.3.1預(yù)警閾值設(shè)定根據(jù)歷史監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，設(shè)定各科室、各感染類型的預(yù)警閾值，如某科室手術(shù)部位感染率基線為2%，當(dāng)感染率升至4%時(shí)啟動(dòng)預(yù)警。4.3.2響應(yīng)流程初步調(diào)查：感控科聯(lián)合臨床科室，分析感染病例的時(shí)間、空間分布，查找共同暴露因素（如器械滅菌失敗、手衛(wèi)生依從性下降）。干預(yù)措施：針對(duì)調(diào)查結(jié)果，采取針對(duì)性措施，如加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)、更換消毒劑、優(yōu)化器械滅菌流程。效果評(píng)估：持續(xù)監(jiān)測(cè)干預(yù)后的感染率，評(píng)估措施有效性，調(diào)整防控策略。4.3.3持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)運(yùn)用PDCA（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）循環(huán)，對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，如通過根因分析（RCA）查找感染暴發(fā)的根本原因，制定預(yù)防措施。第五章醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)5.1職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)5.1.2化學(xué)暴露接觸消毒劑（如含氯消毒劑的刺激性氣體）、化療藥物（如配置時(shí)的氣溶膠）、麻醉氣體（如手術(shù)室的廢氣），可能導(dǎo)致呼吸道刺激、皮膚損傷、職業(yè)性中毒。5.1.3物理暴露銳器傷：被針頭、手術(shù)刀等銳器刺傷，感染血源性傳染?。ㄈ鏗BV、HCV、HIV）的風(fēng)險(xiǎn)。輻射暴露：放射科醫(yī)務(wù)人員接觸X射線、CT射線，長期暴露可能導(dǎo)致白細(xì)胞減少、放射性皮炎。噪聲暴露：ICU、手術(shù)室的設(shè)備噪聲，長期暴露可能導(dǎo)致聽力下降。5.2防護(hù)用品