醫(yī)院病歷管理流程及規(guī)范指南病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的核心載體，既是診療過(guò)程的客觀(guān)記錄，也是醫(yī)療質(zhì)量管控、法律糾紛處置的關(guān)鍵依據(jù)。規(guī)范的病歷管理流程與嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮饕?guī)范，是保障醫(yī)療行為合規(guī)性、維護(hù)醫(yī)患權(quán)益的重要基石。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與法規(guī)要求，系統(tǒng)梳理病歷管理全流程要點(diǎn)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員提供實(shí)用指引。一、法規(guī)與制度：病歷管理的根本遵循醫(yī)療病歷管理需嚴(yán)格遵循國(guó)家法律法規(guī)與行業(yè)規(guī)范：核心法規(guī)：《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）等，明確病歷的法律地位、書(shū)寫(xiě)要求與管理責(zé)任。內(nèi)部制度：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需結(jié)合自身實(shí)際，制定《病歷管理制度》《電子病歷管理細(xì)則》等，細(xì)化流程標(biāo)準(zhǔn)（如病歷歸檔時(shí)限、借閱權(quán)限等），確保管理行為“有章可循、有規(guī)可依”。二、病歷創(chuàng)建與書(shū)寫(xiě)：從啟動(dòng)到完善的全周期管理（一）病歷啟動(dòng)：診療行為的即時(shí)記錄患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師需在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；急診患者就診時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)立即啟動(dòng)病歷書(shū)寫(xiě)，搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（注明補(bǔ)記時(shí)間）。電子病歷需與醫(yī)院HIS、LIS等系統(tǒng)互聯(lián)互通，自動(dòng)抓取檢驗(yàn)、檢查等客觀(guān)數(shù)據(jù)，減少人工錄入誤差；紙質(zhì)病歷需使用規(guī)范病歷夾、紙張，確保書(shū)寫(xiě)載體合規(guī)（如禁用熱敏紙，避免字跡褪色）。（二）書(shū)寫(xiě)規(guī)范：客觀(guān)真實(shí)，精準(zhǔn)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)需遵循“客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”原則：術(shù)語(yǔ)規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)通用術(shù)語(yǔ)（如“腹瀉”而非“拉肚子”），診斷需符合ICD編碼規(guī)范，鑒別診斷需結(jié)合臨床證據(jù)。記錄時(shí)效：手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，病程記錄應(yīng)動(dòng)態(tài)反映診療過(guò)程（如病情變化、醫(yī)囑調(diào)整、醫(yī)患溝通等），嚴(yán)禁回溯性編造。修改規(guī)則：紙質(zhì)病歷修改需用雙線(xiàn)劃改（保留原記錄），注明修改時(shí)間及修改人；電子病歷修改需留存操作日志，確保修改痕跡可追溯。（三）審核與簽名：層級(jí)把關(guān)，責(zé)任明晰上級(jí)醫(yī)師需在48小時(shí)內(nèi)審核下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，重點(diǎn)核查診斷依據(jù)、治療方案的合理性；手術(shù)醫(yī)師需親自簽名確認(rèn)手術(shù)記錄，麻醉記錄需由麻醉醫(yī)師簽名。電子簽名需符合《電子簽名法》要求，確保身份真實(shí)、操作可追溯。三、病歷歸檔與保管：長(zhǎng)期安全的核心保障（一）歸檔時(shí)限：診療結(jié)束后的及時(shí)整理患者出院（或死亡）后，經(jīng)治醫(yī)師需在24小時(shí)內(nèi)完成病歷整理，由病案管理部門(mén)在48小時(shí)內(nèi)完成簽收；急診留觀(guān)病歷、門(mén)診病歷由接診科室或掛號(hào)處負(fù)責(zé)歸檔，歸檔前需核查頁(yè)碼、簽名等完整性。（二）保管方式：物理與數(shù)字的雙重防護(hù)紙質(zhì)病歷：存放于病案室專(zhuān)用庫(kù)房，環(huán)境需滿(mǎn)足“防潮、防火、防蟲(chóng)、防光、防磁”要求（溫度14-24℃，濕度45%-60%）；病歷架需分類(lèi)編號(hào)，便于快速檢索。電子病歷：采用“本地存儲(chǔ)+云端備份”模式，每日自動(dòng)備份數(shù)據(jù)，備份介質(zhì)需異地存放（如距離主服務(wù)器50公里以上）；系統(tǒng)需設(shè)置訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限（如醫(yī)師、護(hù)士、行政人員權(quán)限分級(jí)），防止越權(quán)操作。（三）保管期限：依法留存，長(zhǎng)期保障根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，門(mén)診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年；涉及醫(yī)療糾紛、科研課題的病歷，需延長(zhǎng)保管期限，直至糾紛解決或課題結(jié)束。四、病歷質(zhì)控與督查：質(zhì)量提升的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（一）質(zhì)控組織：多學(xué)科協(xié)同管理醫(yī)院需成立病歷質(zhì)量管理小組，成員包括臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、病案管理人員、法律顧問(wèn)等，定期召開(kāi)質(zhì)控會(huì)議，分析病歷缺陷，制定改進(jìn)措施。（二）質(zhì)控內(nèi)容：全維度精準(zhǔn)核查完整性：核查病歷是否缺項(xiàng)（如知情同意書(shū)、手術(shù)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告等），簽名是否齊全。準(zhǔn)確性：診斷與治療是否邏輯一致（如“肺炎”患者的抗生素使用療程是否合理），數(shù)據(jù)記錄是否準(zhǔn)確（如體溫、血壓等生命體征）。規(guī)范性：書(shū)寫(xiě)格式是否符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，術(shù)語(yǔ)使用是否準(zhǔn)確，修改痕跡是否合規(guī)。（三）督查與改進(jìn)：閉環(huán)管理促提升定期督查：病案管理部門(mén)每月抽查10%-20%的在架病歷，出院病歷抽查比例不低于30%，重點(diǎn)督查運(yùn)行病歷的及時(shí)性與歸檔病歷的完整性。反饋整改：對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（如“病程記錄未反映病情變化”“簽名缺失”），以《病歷質(zhì)量整改通知書(shū)》形式反饋至科室，限期整改；整改情況納入科室績(jī)效考核。五、病歷借閱與使用：合規(guī)與隱私的平衡（一）內(nèi)部借閱：服務(wù)診療與科研醫(yī)護(hù)人員因診療、教學(xué)、科研需要借閱病歷，需填寫(xiě)《病歷借閱申請(qǐng)表》，經(jīng)科主任審批后，在病案室登記借閱；電子病歷可通過(guò)院內(nèi)系統(tǒng)在線(xiàn)查閱，借閱期限一般不超過(guò)7天，逾期需續(xù)借。（二）外部借閱：依法依規(guī)，嚴(yán)格審核患者及家屬：需提供身份證、關(guān)系證明，可復(fù)印病歷中“客觀(guān)資料”（如檢驗(yàn)報(bào)告、影像膠片），復(fù)印后由病案室加蓋“病歷復(fù)印專(zhuān)用章”。司法機(jī)關(guān)/保險(xiǎn)公司：需出具公函、介紹信，注明調(diào)取目的與范圍，由醫(yī)院法務(wù)部門(mén)審核后，提供病歷復(fù)印件（涉密信息需脫敏處理）。（三）隱私保護(hù)：全流程風(fēng)險(xiǎn)防控六、特殊場(chǎng)景的病歷管理：應(yīng)對(duì)復(fù)雜診療需求（一）急診與搶救病歷：時(shí)效與完整并重?fù)尵扔涗浶柙敿?xì)記錄“搶救時(shí)間、措施、用藥、生命體征變化”，補(bǔ)記時(shí)需注明“補(bǔ)記”字樣；急診留觀(guān)病歷需記錄“留觀(guān)原因、觀(guān)察時(shí)間、病情變化、轉(zhuǎn)出/出院/死亡情況”，確保診療過(guò)程可追溯。（二）疑難與死亡病例：深度復(fù)盤(pán)，質(zhì)量提升疑難病例：需在入院后72小時(shí)內(nèi)完成疑難病例討論記錄，明確診斷思路、治療方案調(diào)整依據(jù)。死亡病例：需在患者死亡后1周內(nèi)完成死亡病例討論記錄，分析死亡原因、診療得失，討論記錄需經(jīng)科主任審核。（三）電子與紙質(zhì)病歷的銜接：系統(tǒng)保障，無(wú)縫切換當(dāng)電子病歷系統(tǒng)故障時(shí)，需立即啟用紙質(zhì)病歷書(shū)寫(xiě)，故障恢復(fù)后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)錄電子數(shù)據(jù)，確?！凹堎|(zhì)記錄+電子備份”雙軌并行；補(bǔ)錄時(shí)需注明“系統(tǒng)故障補(bǔ)錄”，并保留紙質(zhì)記錄作為原始憑證。七、安全與風(fēng)險(xiǎn)防控：筑牢病歷管理底線(xiàn)（一）數(shù)據(jù)安全：防篡改，保完整電子病歷系統(tǒng)需開(kāi)啟“操作日志”功能，記錄每一次登錄、修改、刪除操作；定期進(jìn)行數(shù)據(jù)脫敏（如科研使用時(shí)隱去患者身份信息），防止數(shù)據(jù)泄露。（二）法律風(fēng)險(xiǎn)：證據(jù)意識(shí)，全程合規(guī)病歷作為醫(yī)療糾紛的核心證據(jù)，需避免“記錄矛盾”（如醫(yī)囑與病程記錄不符）、“關(guān)鍵信息缺失”（如手術(shù)知情同意書(shū)無(wú)患者簽名）；發(fā)生糾紛時(shí)，需在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存病歷，封存件由醫(yī)院保管，啟封需雙方同意。（三）人員培訓(xùn)：能力提升，規(guī)范落地新入職醫(yī)護(hù)人員需參加“病歷書(shū)寫(xiě)與管理”專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立書(shū)寫(xiě)病歷；每年組織“病歷規(guī)范更新”培訓(xùn)（如ICD編碼更新、法規(guī)變