慢性支氣管炎和

慢性阻塞性肺疾病案例導入朱某，女，68歲。因咳嗽、咳痰、氣短，活動后氣短加重1周入院。病人反復咳嗽、咳痰20余年，常于天氣轉涼或著涼后出現(xiàn)上述癥狀，經治療癥狀可明顯改善，但每天晨起時仍有咳嗽，以白色黏痰為主。近5年來出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，休息后緩解。年輕時有吸煙嗜好，已戒煙10年。1周前著涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰和氣喘，痰多黏稠，活動后氣短加重。身體評估：體溫37.6℃，脈搏96次/min，呼吸28次/min，血壓120/78mmHg，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音弱，可聞及散在的濕啰音。實驗室及其他檢查：肺功能檢查FEV,/VC為65%，胸部CT顯示雙肺肺氣腫改變。1.對該病人進行病情觀察的重點有哪些？2.該病人目前主要的護理診斷/問題、診斷依據及相應的護理措施有哪些？請思考：學習目標1.掌握慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病的概念。2.了解慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病的病因與發(fā)病機制。3.掌握慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)。4.熟悉慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病的實驗室及其他檢查、診斷要點和治療要點。5.熟悉慢性支氣管炎的常用護理診斷/問題及護理措施、健康指導。6.掌握慢性阻塞性肺疾病的常用護理診斷/問題及護理措施、健康指導。7.具有尊重生命、關愛患者、保護患者隱私、科學嚴謹、慎獨的職業(yè)精神。01.回顧解剖生理03.慢性阻塞性肺疾病02.慢性支氣管炎目錄1回顧解剖生理呼吸系統(tǒng)解剖生理呼吸系統(tǒng)解剖生理小氣道：吸氣狀態(tài)下直徑＜2mm的細支氣管。特點：管腔纖細，管壁菲薄，無軟骨支撐。是呼吸系統(tǒng)患病常見部位呼吸系統(tǒng)解剖生理2慢性支氣管管炎學習內容病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查治療要點護理診斷/問題與護理措施概述診斷要點一、概述1.定義慢性支氣管炎簡稱慢支，是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。2.臨床特點以咳嗽、咳痰或伴有喘息為主要癥狀。呈反復發(fā)作的慢性過程。3.發(fā)病時間每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上。二、病因與發(fā)病機制1.吸煙：是最重要的環(huán)境發(fā)病因素，比不吸煙者高2-8倍。正常人的肺正常人的肺吸煙人的肺吸煙人的肺二、病因與發(fā)病機制職業(yè)粉塵和化學物質：接觸煙霧、變應原、工業(yè)廢氣及室內空氣污染等濃度過高或時間過長。二、病因與發(fā)病機制空氣污染：大氣中有害氣體（二氧化硫、二氧化氮、氯氣），使氣道凈化能力下降。二、病因與發(fā)病機制感染因素：病毒、細菌、支原體等感染是重要原因之一。二、病因與發(fā)病機制其他因素：與免疫功能紊亂、年齡增大、氣道高反應性、自主神經功能失調、氣候等有關。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.咳嗽晨間咳嗽為主，睡眠時有陣咳或排痰。2.咳痰

白色黏液和漿液泡沫性痰，偶見痰中帶血。清晨排痰較多，起床或體位變動可刺激排痰。3.喘息或氣急喘息明顯者可能伴發(fā)哮喘，若伴發(fā)肺氣腫時可表現(xiàn)為活動后氣促。三、臨床表現(xiàn)（二）體征早期多無異常體征。急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽到干、濕啰音。（三）并發(fā)癥

阻塞性肺氣腫支氣管肺炎支氣管擴張癥四、實驗室及其他檢查

胸部X線檢查早期無異常，反復發(fā)作者表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂、呈網狀或條索狀、斑點狀陰影，雙下肺野較明顯。

血液檢查并發(fā)細菌感染時可出現(xiàn)白細胞總數(shù)和/或中性粒細胞計數(shù)增高

痰液檢查痰培養(yǎng)可見致病菌

肺功能檢查早期無異常五、診斷要點咳嗽、咳痰，或伴有喘息每年發(fā)病持續(xù)3個月，并連續(xù)2年或2年以上并排除其他慢性氣道疾病六、治療要點1.急性加重期的治療控制感染：多經驗性地選用抗生素，一般口服，病情嚴重時靜脈給藥。如能培養(yǎng)出致病菌，可按藥敏試驗選用抗生素。鎮(zhèn)咳祛痰：可用復方甘草合劑、溴己新、鹽酸氨溴索、桃金娘油。干咳為主者可用鎮(zhèn)咳藥物，如右美沙芬。平喘：可用支氣管舒張藥，如氨茶堿；或β受體激動藥吸入。六、治療要點2.緩解期治療戒煙，避免吸入有害氣體和其他有害顆粒。增強體質，預防感冒。反復呼吸道感染者可試用免疫調節(jié)劑或中醫(yī)中藥，如流感疫苗、肺炎疫苗和胸腺肽等。

七、護理診斷/問題與護理措施

常用護理診斷/問題與護理措施

清理呼吸道無效與呼吸道分泌物增多、黏稠有關。保持呼吸道通暢：指導有效咳嗽方式，遵醫(yī)囑用藥、霧化吸入等，促進痰液排出。飲食護理：食物以高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化為宜，多進食瘦肉、蛋、奶、魚、蔬菜和水果等。多飲水，每天不少于1500ml。減少急性發(fā)作：增強體質、預防感冒、戒煙等。七、護理診斷/問題與護理措施其他護理診斷/問題1.體溫過高與慢性支氣管炎并發(fā)感染有關。2.潛在并發(fā)癥：阻塞性肺氣腫、支氣管擴張癥。

3慢性阻塞性肺疾病學習內容病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)治療要點護理診斷/問題與護理措施概述診斷要點病理改變概述實驗室及其他檢查健康指導預后一、概述定義慢性阻塞性肺疾?。–OPD）簡稱慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病。定義要點氣流受限多呈進行性發(fā)展與氣道和肺組織對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應有關。一、概述COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關慢性支氣管炎：除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年慢性咳嗽、咳痰達3個月以上并連續(xù)2年。肺氣腫：肺部終末細支氣管遠端出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞，而無明顯的肺纖維化。COPD：慢性支氣管炎和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限時，則可診斷。如只有慢性支氣管炎和/或肺氣腫，而無持續(xù)氣流受限，則不能診斷。一、概述慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD慢支、肺氣腫和哮喘三者均可出現(xiàn)氣流阻塞，又可合并存在，其三者關系如圖。二、病因與發(fā)病機制與慢性支氣管炎相似。可能是多種環(huán)境因素與機體自身因素長期相互作用的結果。病因發(fā)病機制炎癥機制蛋白酶-抗蛋白酶失衡機制氧化應激機制其他機制二、病因與發(fā)病機制支氣管慢性炎癥→管腔狹窄→入易出難→肺泡殘留氣體↑慢性炎癥→小支氣管軟骨破壞→失去支架作用→入易出難→肺泡殘留氣體↑慢性炎癥→白細胞、巨噬細胞↑→彈性蛋白酶、蛋白分解酶↑→損害肺組織、肺泡壁↑→肺泡融合成肺大泡肺泡壁毛細血管床受壓→血供↓→營養(yǎng)障礙→彈性↓→肺氣腫發(fā)生二、病因與發(fā)病機制有害氣體、顆粒肺、氣道炎癥細胞聚集炎癥介質釋放抗氧化物COPD病理變化氧化應激抗蛋白酶蛋白酶機體修復機制三、病理改變慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化慢性支氣管炎的病理改變。支氣管上皮細胞變性、壞死、脫落，后期纖毛變短、粘連、倒伏、脫失。各級支氣管管壁均有多種炎癥細胞浸潤，粘膜充血、水腫。黏膜下層平滑肌束斷裂萎縮，粘膜下和支氣管周圍纖維組織增生。肺氣腫的病理改變。肺過度膨脹，彈性減退。外觀灰白或蒼白，表面可見多個大小不一的大皰。按累及部位分為小葉中央型、全小葉型和混合型3類，以小葉中央型多見。電鏡下纖毛三、病理改變四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.慢性咳嗽晨間咳嗽明顯，夜間陣咳或排痰，隨病程發(fā)展終身不愈。2.咳痰

一般為白色黏液和漿液泡沫性痰，偶可帶血絲。清晨排痰較多，急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。3.氣短或呼吸困難是COPD的標志性癥狀，最初在劇烈活動時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常活動甚至休息時氣短。4.喘息和胸悶急性加重期支氣管分泌物增多，胸悶和氣促加劇。5.其他晚期病人有體重下降、食欲減退和營養(yǎng)不良等。四、臨床表現(xiàn)（二）體征視診：桶狀胸，部分患者呼吸變淺、頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等。觸診：語顫減弱。叩診：呈過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽診：兩肺呼吸音減弱、呼氣期延長，部分患者可聞及濕性啰音和/或干性啰音。桶狀胸四、臨床表現(xiàn)（三）COPD的病情嚴重程度評估（1）穩(wěn)定期肺功能評估COPD患者氣流受限嚴重程度的肺功能分級肺功能分級患者肺功能FEV1占預計值的百分比（%）GOLD1級：輕度≥80GOLD2級：中度50～79GOLD3級：重度30～49GOLD4級：極重度＜30四、臨床表現(xiàn)（三）COPD的病情嚴重程度評估（1）穩(wěn)定期②癥狀評估改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難問卷（mMRC問卷）評估m(xù)MRC分級呼吸困難癥狀0級劇烈運動時出現(xiàn)呼吸困難1級平地快步行走或上緩坡時出現(xiàn)呼吸困難2級由于呼吸困難，平地行走比同齡人步行慢或需要停下來休息3級平地行走100m左右或數(shù)分鐘后即需要停下來喘氣4級因嚴重呼吸困難而不能離開家或在穿脫衣服時即出現(xiàn)呼吸困難四、臨床表現(xiàn)（三）COPD的病情嚴重程度評估（1）穩(wěn)定期③急性加重風險評估上一年發(fā)生2次或以上急性加重，或者1次及以上需要住院治療的急性加重，均提示今后急性加重風險增加。病人綜合評估組特征上一年急性加重次數(shù)mMRC分級或CAT評分首選治療藥物A組低風險，癥狀少≦1次0-1級或<10SAMA或SABA，必要時B組低風險，癥狀多≦1次≧2級或≧10LAMA和/或LABAC組高風險，癥狀少≧2次0-1級或<10LAMA，或LAMA加LABA，或ICS加LABAD組高風險，癥狀多≧2次≧2級或≧10LAMA加LABA，或加ICS四、臨床表現(xiàn)（三）COPD的病情嚴重程度評估（2）急性加重期慢阻肺急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時加重，或痰量增多，或咳黃痰，需要改變用藥方案。根據臨床征象將COPD急性加重期分為3級。COPD急性加重期的臨床分級ⅠⅡⅢ呼吸衰竭無有有呼吸頻率20～30＞30＞30應用輔助呼吸肌群無有有意識狀態(tài)改變無無有低氧血癥能通過鼻導管或文丘里面罩28%～35%濃度吸氧而改善能通過文丘里面罩28%～35%濃度吸氧而改善不能通過文丘里面罩吸氧或＞40%吸氧濃度而改善高碳酸血癥無有，PaCO2增加到50～60mmHg有，PaCO2增加到＞60mmHg，或存在酸中毒（pH≤7.25）四、臨床表現(xiàn)（四）COPD并發(fā)癥1.慢性呼吸衰竭2.自發(fā)性氣胸3.慢性肺源性心臟病五、實驗室及其他檢查

肺功能檢查

是判斷持續(xù)氣流受限的主要客觀指標。

動脈血氣分析對判斷COPD晚期病人發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調以及呼吸衰竭有價值。

其他檢查合并細菌感染時，出現(xiàn)外周血白細胞增高、核左移、血C

反應蛋白濃度升高。痰培養(yǎng)可查出病原菌。

影像學檢查

早期可無異常變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂和肺氣腫等改變。六、診斷要點存在吸煙等高危因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等，并排除可以引起類似癥狀和肺功能改變的其他疾病，綜合分析確定持續(xù)氣流受限是COPD診斷的必備條件七、治療要點1.穩(wěn)定期治療病人教育與管理：教育與勸導患者戒煙，脫離污染環(huán)境。支氣管舒張藥：是最主要治療藥物，聯(lián)合應用不同藥理機制藥物可增加效果。β2受體激動藥：短效如沙丁胺醇，長效如沙美特羅和福莫特羅。抗膽堿能藥：短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨。茶堿類藥：如氨茶堿。糖皮質激素。祛痰藥：如氨溴索、乙酰半胱氨酸。長期家庭氧療七、治療要點1.穩(wěn)定期治療長期家庭氧療對COPD伴有慢性呼吸衰竭的病人可提高生活質量和生存率，具體指針：PaO2＜55mmHg或SaO2≦88%，有或沒有高碳酸血癥；PaO255-60mmHg或SaO2＜89%，并有肺動脈高壓、右心衰竭或紅細胞增多癥。一般用鼻導管吸氧，氧流量1～2L/min，吸氧時間15小時/天，目的使病人在海平面、靜息狀態(tài)下，達到PaO2≧60mmHg和（或）SaO2升至90%以上。七、治療要點1.急性加重期治療確定病因和病情嚴重程度支氣管舒張藥：同穩(wěn)定期用藥，有嚴重喘息癥狀者，可給與較大劑量霧化吸入治療。低流量吸氧：氧療是急性加重期的基礎治療，一般吸入氧濃度為28-30%，避免吸入氧濃度過高而引起二氧化碳潴留?？股兀杭毙约又仄诓⒂心撔蕴凳菓每股氐闹刚鳎鶕诘爻Ｒ姴≡八幬锩舾星闆r選用抗生素治療。糖皮質激素機械通氣：對并發(fā)較嚴重呼吸衰竭的病人可使用。其他：合理補充液體和電解質以保持機體水電解質平衡。八、護理診斷/問題與護理措施

常用護理診斷/問題與護理措施

1.氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關。休息與活動：中度以上的COPD急性加重期應臥床休息；極重度病人身體前傾，使輔助呼吸肌參與呼吸。病情觀察：觀察咳嗽、咳痰及呼吸困難程度，監(jiān)測動脈血氣分析，水、電解質及酸堿平衡情況。氧療護理：一般鼻導管持續(xù)低流量、低濃度吸氧。氧療有效指標：呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動耐力增加。八、護理診斷/問題與護理措施

常用護理診斷/問題與護理措施

1.氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關。用藥護理：遵醫(yī)囑應用抗生素、支氣管舒張劑和祛痰藥，注意觀察療效和不良反應。糖皮質激素吸入：聲音嘶啞、咽部不適、口腔念珠菌感染口服：骨質疏松、高血壓、糖尿病等β2

受體激動劑耐藥：不宜長期、規(guī)律、單一、大量使用不良反應：心悸、骨骼肌震顫、低血鉀茶堿不良反應：惡心/嘔吐、心律失常、血壓下降、呼吸中樞興奮其他：抗膽堿藥：口苦或口干酮替芬：鎮(zhèn)靜、頭暈、口干、嗜睡白三烯：胃腸道癥狀、皮疹、血管性水腫八、護理診斷/問題與護理措施

常用護理診斷/問題與護理措施

1.氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關。呼吸功能鍛煉：①縮唇呼吸法通過縮唇形成的微弱阻力來延長呼氣時間，增加氣道壓力，延緩氣道塌陷。吸氣時，經鼻吸氣，然后通過縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，同時收縮腹部，吸氣與呼氣時間比為1:2或1:3，每天鍛煉3-4次，每次重復8-10次。八、護理診斷/問題與護理措施

常用護理診斷/問題與護理措施

1.氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關。呼吸功能鍛煉：②腹式呼吸法病人可取立位、平臥位或半臥位，兩手分別放于前胸部和上腹部。用鼻吸氣時膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌上抬，推動肺部氣體排出，手感到腹部下降。八、護理診斷/問題與護理措施

常用護理診斷/問題與護理措施

2.清理呼吸道無效與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關。保持呼吸道通暢：①濕化氣道：痰多粘稠、難以咳出病人多飲水，也可遵醫(yī)囑每天霧化。八、護理診斷/問題與護理措施

常用護理診斷/問題與護理措施

2.清理呼吸道無效與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關。保持呼吸道通暢：②有效咳痰：咳嗽時，取坐位，頭略前傾，雙肩放松，屈膝，前臂墊枕，如有可能應使雙足著地，有利于胸腔的擴展，增加咳痰的有效性。咳痰后恢復坐位，進行放松性深呼吸。八、護理診斷/問題與護理措施

常用護理診斷/問題與護理措施

2.清理呼吸道無效與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關。保持呼吸道通暢：③協(xié)助排痰：護士或家屬給予胸部叩擊或體位引流，有利于分泌物的排出。也可用特制的按摩器協(xié)助排痰。八、護理診斷/問題與護理措施

常用護理診斷/問題與護理措施

2.清理呼吸道無效與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關。用藥護理：注意觀察藥物療效和不良反應。1.止咳藥2.祛痰藥噴托維林是非麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥，不良反應有口干、惡心、腹脹、頭痛等溴己新偶見惡心、轉氨酶增高，消化性潰瘍者慎用。鹽酸氨溴索是潤滑性祛痰藥，不良反應較輕八、護理診斷/問題與護理措施

常用護理診斷/問題與護理措施

2.清理呼吸道無效與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關。病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰的情況，包括痰液的顏色、量及性狀，以及咳痰是否順暢。八、護理診斷/問題與護理措施

常用護理診斷/問題與護理措施

3.焦慮與健康狀況的改變、病情危重、經濟狀況有關。去除產生焦慮的原因幫助患者樹立信心指導患者放松技巧八、護理診斷/問題與護理措施

其他護理診斷/問題與護理措施

1.活動耐力下降與疲勞、呼吸困難、氧供與氧耗失衡有關。臥床休息合理飲食八、護理診斷/問題與護理措施

其他護理診斷/問題與護理措施

2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲降低、攝入減少、腹脹、呼吸困難、痰液增多有關。增進食欲：鼓勵病人進食，并經常變換食譜以刺激食欲。合理飲食：一般病人給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化食物。營養(yǎng)狀況監(jiān)測：評估營養(yǎng)狀況動態(tài)監(jiān)測病人的實際體重和理想體重的比值，可反映能量代謝的總體情況。三頭肌皮褶厚度測量九、健康指導疾病預防指導：戒煙是重要措施，控制職業(yè)和環(huán)境污染。對高危人群進行肺功能監(jiān)測。疾病知識指導：制定個體化鍛煉計劃，根據氣候變化增減衣服，避免受涼感冒。飲食指導：制定足夠熱量和蛋白質的營養(yǎng)計劃，少吃多餐，避免產氣食物。心理指導：培養(yǎng)生活興趣，以分散注意力，緩解緊張焦慮。家庭氧療指導：了解氧療目的、必要性及注意事項，嚴禁煙火，定期更換消毒、清潔。十、預后COPD預后與病情輕重和是否合理治療有關，積極治療可延緩病情進展。隨堂小考患者，女性，78歲，因“反復咳嗽氣喘十余年，加重伴胸悶2天”擬“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院?；颊?0年前咳嗽，咯少量白色黏液，活動后氣喘明顯，期間多次住院治療。2天前受涼出現(xiàn)咳嗽、胸悶癥狀，自行在家服用頭孢他啶膠囊，癥狀緩解不明顯。入院時患者咳嗽咳痰時作，咳中量黃膿痰，氣喘，休息后不緩解。肺功能為FEV1/EEV＜70%，F(xiàn)EV1＜80%預計值。體檢：桶狀胸，雙肺可聞及少量濕啰音。入院后安置患者半臥位休息，氧氣1L/min吸入，并予氨溴索化痰、頭孢哌酮抗感染、多索茶堿解痙平喘。案例：隨堂小考選擇題：1.患者有慢性支氣管炎伴肺氣腫，近日痰黏不易咯出，并有喘鳴、頭痛、煩躁不安、白天嗜睡、夜間失眠，從臨床尿線看可考慮患者出現(xiàn)：（）A.呼吸性酸中毒B.腦疝先兆C.肺性腦病D.休克E.窒息先兆2.該患者病情觀察，應重點注意：（）A.咳嗽咳痰