(2025年)病案首頁填寫規(guī)范考試試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.患者張三，身份證姓名為“張叁”，住院期間病歷記錄姓名為“張三”，病案首頁“姓名”欄應填寫：A.張三（備注身份證名）B.張叁C.張三D.張叁（括號注明“曾用名張三”）答案：B2.下列關于主要診斷選擇的描述，錯誤的是：A.對已治和未治的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷B.患者因“急性闌尾炎”入院，住院期間發(fā)現(xiàn)“高血壓3級”，主要診斷應為急性闌尾炎C.分娩病例以“單胎活產(chǎn)”為主要診斷時，需同時填寫妊娠并發(fā)癥D.腫瘤患者因化療入院，主要診斷應為“惡性腫瘤化學治療”答案：C3.手術操作編碼中，“經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術”的主導詞應選擇：A.切除B.膽囊C.腹腔鏡D.膽囊切除術答案：A4.患者住院期間行“冠狀動脈搭橋術”，手術記錄顯示手術開始時間為9:00，結(jié)束時間為13:30，病案首頁“手術/操作日期”應填寫：A.9:00所在日期B.13:30所在日期C.手術當日日期D.需同時填寫開始與結(jié)束日期答案：C5.新生兒出生體重填寫要求為：A.精確到10克B.精確到50克C.精確到100克D.精確到500克答案：A6.患者因“2型糖尿病”入院，住院期間出現(xiàn)“糖尿病腎病”急性加重，出院時主要診斷應為：A.2型糖尿病B.糖尿病腎病C.2型糖尿病伴糖尿病腎病D.糖尿病腎?。毙约又兀┐鸢福篊7.下列哪項不屬于“離院方式”的分類：A.醫(yī)囑離院B.轉(zhuǎn)外院C.死亡D.自動出院（未達出院標準）答案：D8.手術切口類別“Ⅰ類”指：A.清潔切口，無炎癥且未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道B.清潔-污染切口，進入呼吸道但無感染C.污染切口，有急性炎癥或開放性創(chuàng)傷D.感染切口，已化膿答案：A9.患者住院號為“20250001”，病案首頁“住院號”欄應填寫：A.20250001B.2025-0001C.0001（醫(yī)院內(nèi)部短號）D.空（由病案室補填）答案：A10.下列關于“門（急）診診斷”填寫的描述，正確的是：A.僅填寫本次入院的直接原因診斷B.需填寫所有門診就診過的診斷C.未確診時填寫“待查”并注明可疑方向D.與出院診斷完全一致時可空項答案：C11.患者因“股骨頸骨折”入院，行“人工全髖關節(jié)置換術”，術后出現(xiàn)“下肢深靜脈血栓”，主要診斷應為：A.股骨頸骨折B.人工全髖關節(jié)置換術后C.下肢深靜脈血栓D.股骨頸骨折（手術原因）答案：A12.手術操作編碼中，“經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張術”的編碼主導詞是：A.擴張B.冠狀動脈C.球囊D.經(jīng)皮答案：A13.住院費用中“藥費”不包括：A.西藥費B.中成藥費C.中草藥費D.消毒藥品費答案：D14.下列關于“新生兒出生缺陷”填寫的描述，錯誤的是：A.需填寫具體缺陷名稱及ICD-10編碼B.無缺陷時填寫“無”C.多部位缺陷需全部列出D.疑似缺陷但未確診時可不填寫答案：D15.患者住院期間由呼吸科轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，“轉(zhuǎn)入科別”應填寫：A.呼吸科B.心內(nèi)科C.首次入院科別D.最后一次轉(zhuǎn)入科別答案：B二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.主要診斷選擇的“總則”包括：A.對健康危害最大B.花費醫(yī)療資源最多C.住院時間最長D.患者最關注的癥狀答案：ABC2.手術/操作記錄需包含的內(nèi)容有：A.手術者及助手姓名B.麻醉方式C.手術步驟D.術中出血量答案：ABCD3.下列情況中，主要診斷應選擇“其他診斷”的有：A.患者因“肺炎”入院，發(fā)現(xiàn)“肺癌”并手術治療B.患者因“高血壓”入院，住院期間治療“急性心肌梗死”C.患者因“膽囊結(jié)石”入院，術中發(fā)現(xiàn)“胃癌”并活檢D.患者因“糖尿病”入院，調(diào)整血糖后出院答案：BC4.住院費用“分類”需填寫的項目包括：A.床位費B.檢查費C.護理費D.膳食費答案：ABC5.下列關于“身份證號”填寫的要求，正確的是：A.18位完整號碼B.無身份證時填寫戶口本號C.未成年人可填寫監(jiān)護人身份證號D.港澳臺居民填寫通行證號碼答案：ABD6.手術切口愈合等級“甲”級指：A.愈合優(yōu)良B.無不良反應C.輕微紅腫但無滲液D.拆線后無感染答案：ABD7.新生兒“出生體重”填寫需注意：A.雙胎分別填寫各自體重B.極低出生體重兒（＜1500g）需標注C.體重單位為“克”D.未測量時填寫“未測”答案：ABC8.下列屬于“其他診斷”的有：A.入院前已存在的慢性疾病B.住院期間新發(fā)的并發(fā)癥C.與主要診斷無關的伴隨疾病D.本次住院未治療的疾病答案：ABCD9.手術操作編碼的“時間范圍”包括：A.住院期間完成的手術B.入院前24小時內(nèi)的急診手術C.出院后72小時內(nèi)的延續(xù)性操作D.麻醉開始至手術結(jié)束的全過程答案：ABD10.下列關于“離院方式”填寫的描述，正確的是：A.“醫(yī)囑離院”指經(jīng)醫(yī)生評估符合出院標準B.“轉(zhuǎn)外院”需填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)院名稱C.“死亡”需注明死亡地點（病房/手術室等）D.“其他”指上述未涵蓋的特殊情況答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10分）1.患者姓名與身份證不一致時，以病歷記錄姓名為準。（×）2.主要診斷必須是本次住院的核心治療對象。（√）3.手術操作編碼中，“探查術”需單獨編碼，不與后續(xù)治療性手術合并。（√）4.新生兒“胎次”指母親妊娠次數(shù)，“產(chǎn)次”指活產(chǎn)次數(shù)。（√）5.住院費用“合計”需等于各分項費用之和，允許±1元誤差。（×）6.門（急）診診斷未確診時，可填寫“發(fā)熱待查”“腹痛待查”等。（√）7.手術切口類別“Ⅱ類”包括進入消化道但無明顯污染的切口。（√）8.離院方式“自動出院”需注明“患者要求出院，后果自負”等記錄。（√）9.腫瘤患者因放療入院，主要診斷應為“惡性腫瘤放射治療”。（√）10.住院號重復時，可在原號碼后加“-1”“-2”等區(qū)分。（√）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述主要診斷選擇的“優(yōu)先原則”。答案：①對患者健康危害最大的疾病優(yōu)先；②消耗醫(yī)療資源最多的疾病優(yōu)先；③住院時間最長的疾病優(yōu)先；④手術治療的疾病優(yōu)先于非手術治療的疾??；⑤已治疾病優(yōu)先于未治疾??；⑥急性疾病優(yōu)先于慢性疾?。ǔ锹约膊〖毙约又厍覟橹饕委煂ο螅?。2.手術操作編碼時，“操作目的”對編碼選擇有何影響？舉例說明。答案：操作目的不同，編碼可能不同。例如：以“診斷”為目的的“腹腔鏡膽囊探查術”編碼為Z47.0（診斷性操作）；以“治療”為目的的“腹腔鏡膽囊切除術”編碼為K81.5（治療性手術）。需根據(jù)病歷中記錄的“操作意圖”選擇主導詞和編碼。3.住院費用填寫的“四性要求”是什么？答案：①真實性：費用與實際發(fā)生一致；②完整性：涵蓋所有醫(yī)療收費項目；③準確性：分類符合醫(yī)保/醫(yī)院收費標準；④邏輯性：合計費用等于各分項之和（允許0誤差）。4.新生兒病案首頁“出生情況”需填寫哪些內(nèi)容？答案：①出生體重（精確到10克）；②胎齡（周數(shù)，如“39+2周”）；③分娩方式（順產(chǎn)/剖宮產(chǎn)等）；④出生缺陷（具體名稱及編碼）；⑤Apgar評分（1分鐘/5分鐘）；⑥窒息程度（無/輕度/重度）。5.簡述“其他診斷”的填寫范圍及注意事項。答案：范圍：①入院前已存在的伴隨疾??；②住院期間新發(fā)的并發(fā)癥；③與主要診斷無關但需記錄的疾??；④本次住院未治療但對健康有影響的疾病。注意事項：①按重要性排序（從嚴重到輕微）；②避免重復填寫（如“高血壓”與“高血壓3級”）；③未確診的“待查”診斷需注明可疑方向（如“腹痛待查：急性闌尾炎？”）；④最多填寫10個診斷（超過時選擇對費用/編碼影響最大的）。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者李芳，女，65歲，因“突發(fā)胸痛3小時”入院。急診查心電圖提示“ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，肌鈣蛋白升高，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”。入院后2小時行“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：左前降支球囊擴張+支架植入術”，術后生命體征平穩(wěn)，住院7天出院。既往有“2型糖尿病”病史10年，長期口服二甲雙胍。問題：1.確定主要診斷及編碼（ICD-10）。2.填寫手術操作名稱及編碼（ICD-9-CM-3）。3.“其他診斷”應包含哪些內(nèi)容？答案：1.主要診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁），編碼I21.0（ST段抬高型心肌梗死，前壁）。2.手術操作名稱：經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張+支架植入術（左前降支），編碼00.66（冠狀動脈內(nèi)支架置入術）+00.65（冠狀動脈球囊擴張術）。3.其他診斷：2型糖尿?。‥11.9）。案例2：患者王強，男，3歲，因“發(fā)熱伴咳嗽5天，加重1天”入院。查體：T39.5℃，呼吸35次/分，雙肺可聞及細濕啰音。胸片提示“支氣管肺炎”。入院診斷“支氣管肺炎”，給予頭孢曲松抗感染、布洛芬退熱等治療。住院第3天，患兒出現(xiàn)抽搐1次（約30秒）