2025年版病例分析試題及答案患者女性，52歲，因“反復(fù)乏力、尿黃2月，加重伴皮膚瘙癢1周”就診。2月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，以活動后為著，伴尿色加深如濃茶，無發(fā)熱、腹痛、陶土樣便，未予重視。1月前于社區(qū)醫(yī)院查肝功能：ALT480U/L（參考值0-40），AST320U/L（0-40），TBil89μmol/L（3.4-20.5），DBil58μmol/L（0-6.8），當(dāng)?shù)赜琛皬?fù)方甘草酸苷”靜脈滴注2周，ALT降至260U/L，AST180U/L，TBil65μmol/L，患者自行停藥。近1周乏力加重，爬2層樓即需休息，尿黃進(jìn)一步加深，出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，夜間明顯，抓痕多處，伴食欲減退（食量減少1/3），無惡心嘔吐、腹脹腹瀉，無眼干、關(guān)節(jié)痛（否認(rèn)長期眼干、口干史）。既往史：5年前診斷“干燥綜合征”，規(guī)律服用羥氯喹0.2gbid（近3月未自行調(diào)整劑量）；否認(rèn)高血壓、糖尿病、肝炎病史；否認(rèn)輸血史；近3月因“失眠”自行服用中藥偏方（具體成分不詳，含“首烏藤、黃精”等），每日1劑，已服用45天。個人史：不飲酒，無吸煙史，否認(rèn)毒物接觸史。月經(jīng)史：絕經(jīng)2年，無異常陰道出血。體格檢查：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。神志清，精神軟，全身皮膚鞏膜中度黃染，可見散在抓痕，無瘀點(diǎn)瘀斑；未見肝掌、蜘蛛痣；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率82次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹平軟，無壓痛反跳痛，肝肋下2cm可觸及，質(zhì)韌，邊緣鈍，有輕壓痛，脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性；雙下肢無水腫；神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC6.8×10?/L，N62%，Hb125g/L，PLT189×10?/L；肝功能：ALT890U/L，AST720U/L，TBil156μmol/L，DBil102μmol/L，IBil54μmol/L，ALP420U/L（35-135），GGT580U/L（7-45），ALB38g/L（35-55），GLO32g/L（20-30），A/G1.19（1.2-2.5）；腎功能：BUN4.2mmol/L，Cr68μmol/L；凝血功能：PT14.2s（11-14），INR1.1；免疫球蛋白：IgG22g/L（7-16），IgA2.1g/L（0.7-4.0），IgM1.8g/L（0.4-2.3）；自身抗體：ANA1:1000（核顆粒型），抗平滑肌抗體（SMA）陽性（1:80），抗線粒體抗體（AMA）陰性，抗肝腎微粒體抗體（LKM-1）陰性；肝炎病毒標(biāo)志物：HBsAg陰性，抗-HBs陽性，HBeAg陰性，抗-HBe陰性，抗-HBc陰性；抗-HCV陰性；抗-HEVIgM陰性；EBV-DNA、CMV-DNA陰性；腹部超聲：肝臟大小正常，包膜欠光滑，實(shí)質(zhì)回聲增粗、分布不均，肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張，門靜脈內(nèi)徑1.0cm；膽囊大小正常，壁不厚，腔內(nèi)未見結(jié)石；脾臟不大；MRCP：肝內(nèi)外膽管未見擴(kuò)張、結(jié)石及占位，膽囊形態(tài)正常；肝臟彈性成像（FibroScan）：CAP285dB/m（提示中度脂肪變），E值8.2kPa（F2-F3期）。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？請簡述鑒別要點(diǎn)。3.為明確診斷，需進(jìn)一步完善哪些檢查？4.請制定該患者的治療方案。答案：1.初步診斷及依據(jù)（1）自身免疫性肝炎（AIH）活動期（II型？需結(jié)合肝活檢）依據(jù)：①中年女性，慢性病程，表現(xiàn)為乏力、尿黃，肝功能以ALT/AST升高為主，伴GGT/ALP輕中度升高；②免疫球蛋白IgG顯著升高（22g/L）；③自身抗體陽性：ANA1:1000（核顆粒型）、SMA陽性（1:80），符合AIH血清學(xué)特征（AIH-1型以ANA/SMA陽性為特征）；④合并干燥綜合征（自身免疫性疾病背景），支持自身免疫性肝病診斷；⑤肝臟彈性成像提示肝纖維化（F2-F3期），符合慢性肝損傷表現(xiàn)。（2）藥物性肝損傷（DILI），可能為肝細(xì)胞損傷型合并膽汁淤積型依據(jù)：①近3月有明確中藥（含首烏藤、黃精）服用史，何首烏類中藥已被證實(shí)可引起肝損傷（主要成分為蒽醌類，可能誘導(dǎo)免疫反應(yīng)或直接毒性）；②用藥后2月出現(xiàn)肝功能異常，停藥（自行停用靜脈保肝藥但未停中藥）后指標(biāo)未持續(xù)下降，反而近期加重（ALT從480升至890，TBil從89升至156），符合DILI的“時間相關(guān)性”；③排除病毒性肝炎（甲乙丙戊型病毒標(biāo)志物均陰性）、酒精性肝?。o飲酒史）、膽道梗阻（MRCP未見膽管擴(kuò)張）等其他病因；④肝功能表現(xiàn)為ALT/AST顯著升高（R值=（ALT/ULN）/(ALP/ULN)=(890/40)/(420/135)=22.25/3.11≈7.16>5，符合肝細(xì)胞損傷型，但同時ALP/GGT升高（>2倍ULN），存在膽汁淤積成分，屬混合型）。（3）干燥綜合征（穩(wěn)定期？）依據(jù)：5年前明確診斷，目前無眼干、關(guān)節(jié)痛等活動期表現(xiàn)，羥氯喹規(guī)律服用（近3月未調(diào)整劑量），無其他系統(tǒng)受累證據(jù)。2.鑒別診斷及要點(diǎn)（1）病毒性肝炎：需與甲、乙、丙、戊型及EBV/CMV等嗜肝病毒感染鑒別。該患者甲乙丙戊型肝炎病毒標(biāo)志物均陰性，EBV-DNA、CMV-DNA陰性，可排除。（2）原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）：多見于中年女性，以膽汁淤積為主要表現(xiàn)（ALP/GGT顯著升高），AMA-M2陽性為特異性指標(biāo)。該患者AMA陰性，ALP升高程度（420U/L，約3倍ULN）低于PBC（常>4倍），且以ALT/AST升高更突出，不支持PBC。（3）原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）：多合并炎癥性腸病，以肝內(nèi)外膽管節(jié)段性狹窄為特征，MRCP可見“串珠樣”改變。該患者M(jìn)RCP未見膽管異常，無腸道癥狀，可排除。（4）非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：常見于代謝綜合征患者，肝臟超聲/彈性成像提示脂肪變（該患者CAP285dB/m提示中度脂肪變），但NASH通常起病隱匿，ALT升高程度較輕（多<5倍ULN），且IgG、自身抗體一般正常。該患者ALT升高達(dá)22倍ULN，IgG及自身抗體顯著異常，不符合NASH。（5）肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。憾嘁娪谇嗌倌?，以銅代謝障礙為特征，表現(xiàn)為K-F環(huán)、血銅藍(lán)蛋白降低。該患者52歲，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，未提及K-F環(huán)，暫不考慮，必要時可查銅藍(lán)蛋白、24小時尿銅。3.進(jìn)一步檢查（1）肝穿刺活檢：為AIH診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可明確炎癥活動度（界面性肝炎、淋巴細(xì)胞浸潤）及纖維化程度，同時觀察是否存在藥物性肝損傷特征（如肝細(xì)胞氣球樣變、小葉內(nèi)炎癥、膽汁淤積）。（2）中藥成分分析：聯(lián)系患者提供中藥偏方具體成分，明確是否含已知肝毒性成分（如何首烏中的大黃素、黃精中的皂苷類），必要時檢測血藥濃度或進(jìn)行藥物特異性淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)（LTT）輔助診斷。（3）監(jiān)測自身抗體動態(tài)變化：復(fù)查ANA、SMA滴度，觀察治療后是否下降，評估AIH活動度。（4）甲狀腺功能：干燥綜合征可合并甲狀腺功能異常（如橋本甲狀腺炎），甲狀腺激素異?？赡芗又胤α?，需排除。（5）腫瘤標(biāo)志物：AFP、CA19-9等，雖影像學(xué)未提示占位，但慢性肝損傷需警惕肝癌風(fēng)險（尤其纖維化患者）。4.治療方案（1）基礎(chǔ)治療：立即停用所有可疑肝損傷藥物（重點(diǎn)停用中藥偏方，繼續(xù)使用羥氯喹需評估其肝毒性，羥氯喹肝損傷罕見，且患者已規(guī)律使用5年無異常，可暫保留）；臥床休息，高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，避免勞累及感染。（2）免疫抑制治療（針對AIH）：首選潑尼松（起始劑量0.5-1mg/kg/d，該患者52kg，予30mg/d），4周后根據(jù)肝功能改善情況逐步減量（每2周減5mg，至維持量5-10mg/d）；若單用激素效果不佳或需減少激素用量，可加用硫唑嘌呤（50mg/d起始，監(jiān)測血常規(guī)及肝功能）。（3）保肝退黃治療：①熊去氧膽酸（UDCA）13-15mg/kg/d（52kg患者約750mg/d），可改善膽汁淤積，同時對AIH有輔助治療作用；②多烯磷脂酰膽堿（456mgtid），修復(fù)肝細(xì)胞膜；③丁二磺酸腺苷蛋氨酸（1000mg/d靜脈滴注），改善膽汁代謝；④甘草酸類制劑（如異甘草酸鎂100mg/d靜脈滴注），抗炎保肝。（4）對癥處理：皮膚瘙癢可予考來烯胺（4gtid，餐前1小時服用），注意監(jiān)測血脂及脂溶性維生素水平；補(bǔ)充維生素A、D、E、K（因膽汁淤積可能影響吸收）。（5）監(jiān)測與隨訪：治療后每1-2