2025年醫(yī)保政策解讀考試題庫及答案(基礎法規(guī)解析)一、單項選擇題（每題2分，共20題）1.根據(jù)2025年修訂的《中華人民共和國社會保險法》實施細則，基本醫(yī)療保險基金納入（）管理，?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或者挪用。A.一般公共預算B.社會保險基金財政專戶C.部門預算D.政府性基金預算答案：B2.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（2025年修訂版）規(guī)定，參保人員應當持本人（）就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗。A.身份證B.醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證C.社?？―.戶口本答案：B3.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增藥品優(yōu)先考慮（）。A.價格昂貴的進口藥B.臨床價值高、需求迫切的新藥C.傳統(tǒng)中成藥D.非治療性輔助用藥答案：B4.異地就醫(yī)直接結算時，參保人員備案后，住院費用報銷比例（）參保地同級別定點醫(yī)療機構報銷比例。A.高于B.低于C.等同于D.由就醫(yī)地自行確定答案：B5.2025年起，職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付（）。A.健身卡費用B.配偶在定點藥店購買的高血壓藥C.美容整形費用D.非定點醫(yī)療機構的體檢費答案：B6.DRG（按病種分值付費）支付方式中，核心分組依據(jù)是（）。A.患者年齡B.住院天數(shù)C.疾病診斷和治療方式D.醫(yī)院等級答案：C7.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點醫(yī)藥機構通過虛列費用套取基金的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處（）罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上20倍以下答案：B8.2025年門診共濟保障機制中，普通門診統(tǒng)籌年度支付限額（）個人賬戶歷年結余限額。A.獨立于B.包含于C.低于D.等同于答案：A9.醫(yī)保電子憑證的法律有效性依據(jù)是（）。A.《電子簽名法》B.《數(shù)據(jù)安全法》C.《個人信息保護法》D.《社會保險法》答案：D10.醫(yī)療服務價格調(diào)整的主體是（）。A.國家醫(yī)療保障局B.省級醫(yī)療保障行政部門C.市級醫(yī)療保障行政部門D.定點醫(yī)療機構自行協(xié)商答案：B11.2025年職工醫(yī)保繳費基數(shù)下限為（）。A.當?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60%B.當?shù)厣夏甓确撬綘I單位就業(yè)人員平均工資的60%C.當?shù)刈畹凸べY標準D.靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)答案：A12.參保人員未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案，在異地急診住院的，報銷比例（）備案人員。A.提高5%B.降低10%C.等同于D.由就醫(yī)地決定答案：B13.醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾尾话ǎǎ?。A.應當由第三人負擔的醫(yī)療費用B.在境外就醫(yī)的費用C.工傷事故引發(fā)的醫(yī)療費用D.符合基本醫(yī)保目錄的普通門診費用答案：D14.定點零售藥店申請納入醫(yī)保協(xié)議管理，需滿足至少（）名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書且在注冊期內(nèi)的藥師在崗。A.1B.2C.3D.4答案：A15.2025年起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助標準提高至每人每年（）元。A.610B.650C.700D.750答案：B16.欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨橹?，“掛床住院”指（）。A.患者實際未住院但醫(yī)療機構虛構住院記錄B.患者住院期間暫時離院C.醫(yī)療機構超標準安排病房D.患者重復辦理住院手續(xù)答案：A17.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”（）。A.全額納入醫(yī)保報銷范圍B.需個人先自付一定比例后再報銷C.完全由個人自費D.僅限三級醫(yī)院使用答案：A18.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，“智能監(jiān)控”系統(tǒng)重點監(jiān)測的異常數(shù)據(jù)不包括（）。A.同一患者短期內(nèi)多次住院B.藥品用量遠超同類機構均值C.門診次均費用符合區(qū)域均值D.高值耗材使用量異常增長答案：C19.參保人員達到法定退休年齡時，職工醫(yī)保累計繳費年限未達到規(guī)定年限的（）。A.不可補繳，終止醫(yī)保關系B.可一次性補繳至規(guī)定年限，享受退休待遇C.轉為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保D.繼續(xù)按在職人員繳費至規(guī)定年限答案：B20.醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)藥機構的現(xiàn)場檢查頻率，原則上每年不少于（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A二、多項選擇題（每題3分，共10題）1.2025年醫(yī)?；鸬臉嫵砂ǎǎ?。A.職工醫(yī)保單位和個人繳費B.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費和財政補助C.基金利息收入D.社會捐贈答案：ABC2.藥品目錄調(diào)整的程序包括（）。A.企業(yè)申報B.專家評審C.談判準入D.公眾投票答案：ABC3.異地就醫(yī)直接結算需滿足的條件有（）。A.參保人員已辦理備案B.就醫(yī)地有全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構C.醫(yī)療費用符合就醫(yī)地醫(yī)保目錄D.參保人員連續(xù)繳費滿1年答案：ABC4.職工醫(yī)保個人賬戶禁止的使用行為包括（）。A.購買非藥品類商品（如保健品、化妝品）B.為直系親屬支付住院費用C.套現(xiàn)給他人D.繳納本人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費答案：AC5.DRG分組的主要變量包括（）。A.主要診斷B.年齡C.手術操作D.并發(fā)癥與合并癥答案：ACD6.屬于欺詐騙保的情形有（）。A.醫(yī)療機構虛構醫(yī)藥服務項目B.參保人將醫(yī)?？ń杞o他人使用C.藥店串換藥品（如用保健品冒充藥品）D.醫(yī)生合理超量開藥答案：ABC7.2025年門診共濟保障機制的內(nèi)容包括（）。A.擴大普通門診報銷范圍B.提高門診報銷比例C.允許個人賬戶家庭共濟D.取消門診起付線答案：ABC8.醫(yī)保電子憑證的功能包括（）。A.醫(yī)保就診身份識別B.醫(yī)保繳費C.醫(yī)保查詢D.商業(yè)保險理賠答案：ABC9.醫(yī)療服務價格管理的原則包括（）。A.總量控制、結構調(diào)整B.動態(tài)調(diào)整C.兼顧公益性和成本D.完全由市場定價答案：ABC10.醫(yī)保協(xié)議管理的內(nèi)容包括（）。A.服務范圍與內(nèi)容B.費用結算方式C.違約責任D.藥品采購渠道答案：ABCD三、判斷題（每題2分，共10題）1.基本醫(yī)療保險基金可以用于平衡其他政府預算。（）答案：×2.2025年職工醫(yī)保實行省級統(tǒng)籌，基金全省統(tǒng)收統(tǒng)支。（）答案：√3.醫(yī)保藥品目錄每年調(diào)整一次，調(diào)出的藥品不再納入報銷。（）答案：√4.異地就醫(yī)備案后，備案長期有效，無需重新辦理。（）答案：√5.職工醫(yī)保個人賬戶余額可以繼承。（）答案：√6.DRG支付的目標是控制醫(yī)療費用不合理增長，提升服務效率。（）答案：√7.參保人因過失導致的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（）答案：×8.門診共濟保障的資金主要來源于個人賬戶劃入統(tǒng)籌基金的部分。（）答案：√9.醫(yī)保電子憑證具有唯一性，每人僅能申請一個。（）答案：√10.醫(yī)療服務價格調(diào)整需經(jīng)專家論證、價格聽證等程序。（）答案：√四、案例分析題（每題10分，共2題）1.2025年3月，某定點醫(yī)院為增加收入，在患者未實際住院的情況下，虛構住院記錄并上傳醫(yī)保系統(tǒng)，套取基金5萬元。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，應如何處理？答案：該行為屬于“虛構醫(yī)藥服務項目”的欺詐騙保行為。處理措施包括：（1）責令退回套取的5萬元基金；（2）處2倍以上5倍以下罰款（即10萬-25萬元）；（3）對直接負責的主管人員和其他責任人員處1萬元以上5萬元以下罰款；（4）情節(jié)嚴重的，暫停其醫(yī)保協(xié)議6個月至1年，直至解除協(xié)議；（5）構成犯罪的，依法追究刑事責任。2.參保人張某（職工醫(yī)保）因突發(fā)疾病在異地急診住院，未提前辦理備案。出院