綜合醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度（試行）第一章總則第一條制定目的為規(guī)范抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，減少細(xì)菌耐藥性發(fā)生，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法規(guī)，結(jié)合本院診療特點(diǎn)，制定本制度。第二條適用范圍本制度適用于本院所有臨床科室、藥學(xué)部門、醫(yī)技科室及醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)師、藥師、護(hù)士、醫(yī)學(xué)生等）在抗菌藥物處方、調(diào)劑、使用、監(jiān)測等全流程管理工作。第三條分級原則抗菌藥物依據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，分為非限制使用級、限制使用級、特殊使用級三級，分級標(biāo)準(zhǔn)由藥學(xué)部聯(lián)合感染性疾病科定期修訂并公示。第二章分級標(biāo)準(zhǔn)與目錄管理第四條分級定義非限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物（如青霉素G、頭孢氨芐等）。限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，但對細(xì)菌耐藥性影響較大，或價(jià)格相對較高的抗菌藥物（如頭孢呋辛、左氧氟沙星等）。特殊使用級：具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥；療效、安全性方面的臨床資料較少；價(jià)格昂貴（如亞胺培南西司他丁鈉、萬古霉素等）。第五條目錄制定與更新藥學(xué)部牽頭成立“抗菌藥物管理工作組”，成員包括感染性疾病科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科等科室專家，每年修訂一次抗菌藥物分級目錄，報(bào)院級藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審批后執(zhí)行。目錄更新后，通過院內(nèi)信息系統(tǒng)、公告欄等渠道公示，組織全院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，確保知曉率100%。第三章處方權(quán)限管理第六條權(quán)限授予條件非限制使用級：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊本院的醫(yī)師，經(jīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)考核合格后，自動獲得處方權(quán)限。限制使用級：具備中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，或初級職稱醫(yī)師經(jīng)科室抗菌藥物管理小組考核合格并報(bào)醫(yī)務(wù)部備案后，授予處方權(quán)限。特殊使用級：僅限高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，且需經(jīng)感染性疾病科會診或參與本院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)培訓(xùn)并考核優(yōu)秀者，方可授予處方權(quán)限。第七條處方開具規(guī)范醫(yī)師開具抗菌藥物處方時(shí)，需根據(jù)患者病情、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果、分級目錄，選擇合適級別藥物，不得越級處方（緊急情況除外）。緊急情況下（如危及患者生命的嚴(yán)重感染），初級職稱醫(yī)師可臨時(shí)開具限制使用級或特殊使用級抗菌藥物，處方用量不得超過24小時(shí)，且需在開具后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級處方審批手續(xù)，由具備相應(yīng)權(quán)限的醫(yī)師簽字確認(rèn)。特殊使用級抗菌藥物處方需經(jīng)藥學(xué)部臨床藥師審核通過后，方可調(diào)劑；若涉及多器官功能衰竭、嚴(yán)重感染性休克等復(fù)雜病例，需由抗菌藥物管理工作組組織專家會診后，再開具處方。第四章調(diào)劑與使用管理第八條藥品調(diào)劑要求藥師調(diào)劑抗菌藥物處方時(shí)，需嚴(yán)格審核處方合法性、規(guī)范性、適宜性，對不符合規(guī)定的處方（如越級處方未審批、用藥指征不明確、劑量療程不合理等），有權(quán)拒絕調(diào)劑，并及時(shí)與處方醫(yī)師溝通糾正。對于特殊使用級抗菌藥物，藥師需核對處方醫(yī)師權(quán)限、會診意見及藥敏試驗(yàn)報(bào)告，確認(rèn)無誤后，方可發(fā)藥，并做好用藥交代（包括用法用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等）。第九條臨床使用監(jiān)測感染性疾病科負(fù)責(zé)對全院抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，定期參與疑難感染病例會診，協(xié)助臨床優(yōu)化抗菌藥物治療方案。微生物檢驗(yàn)科需加強(qiáng)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)工作，提高檢測時(shí)效性與準(zhǔn)確性（常規(guī)標(biāo)本檢測報(bào)告時(shí)限≤48小時(shí)），為抗菌藥物合理選擇提供依據(jù)；每月匯總細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，上報(bào)抗菌藥物管理工作組。各臨床科室設(shè)立抗菌藥物管理聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)本科室抗菌藥物使用情況的日常監(jiān)督，每月統(tǒng)計(jì)科室抗菌藥物使用率、越級處方率、藥敏試驗(yàn)送檢率等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改問題。第五章監(jiān)督與考核第十條監(jiān)管機(jī)制醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、質(zhì)控部聯(lián)合成立抗菌藥物臨床應(yīng)用督導(dǎo)小組，每月對全院抗菌藥物處方、醫(yī)囑進(jìn)行抽查（抽查比例不低于當(dāng)月處方總量的10%），重點(diǎn)核查分級使用合規(guī)性、用藥指征合理性等。建立抗菌藥物臨床應(yīng)用動態(tài)監(jiān)測與預(yù)警機(jī)制，對使用率過高、細(xì)菌耐藥率持續(xù)上升的抗菌藥物，由抗菌藥物管理工作組提出預(yù)警建議，必要時(shí)采取限制使用、暫停采購等干預(yù)措施。第十一條考核與獎懲將抗菌藥物分級管理執(zhí)行情況納入醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，考核指標(biāo)包括分級處方合規(guī)率、藥敏試驗(yàn)送檢率、細(xì)菌耐藥率控制情況等。對嚴(yán)格遵守本制度、合理應(yīng)用抗菌藥物成效顯著的科室及個(gè)人，給予表彰獎勵；對違反制度規(guī)定（如無權(quán)限開具高級別抗菌藥物、越級處方未補(bǔ)辦手續(xù)、用藥指征不明確等）的，視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評、扣罰績效、暫停處方權(quán)限等處理；情節(jié)嚴(yán)重造成不良醫(yī)療后果的，依法依規(guī)追究責(zé)任。第六章附則第十二條制度修訂本制度由院級藥事管理與藥物治療學(xué)委員