美國(guó)INS輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)解讀第1頁(yè)中國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)制訂

第2頁(yè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)制訂年INS盛大推出了新操作標(biāo)準(zhǔn)年年年年INS國(guó)際參會(huì)國(guó)多達(dá)13個(gè)國(guó)家和地域(年INS在肯塔基州路易維爾市)第3頁(yè)年INS標(biāo)準(zhǔn)主要改變?cè)黾恿搜C學(xué)等級(jí)整合標(biāo)準(zhǔn)

血管通路穿刺點(diǎn)準(zhǔn)備和血管通路裝置置換血管通路穿刺點(diǎn)護(hù)理和敷料更換滲出和外滲輸液相關(guān)并發(fā)癥-新標(biāo)準(zhǔn)中增加了以下內(nèi)容氣體栓塞導(dǎo)管栓塞導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓中心血管通路易位第4頁(yè)循證分級(jí)與證據(jù)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)：分等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和參考價(jià)值反應(yīng)證據(jù)一定時(shí)間內(nèi)可靠性和可獲取性RatingScale:Ⅰ,ⅠA/P,Ⅱ-V,Regulatory證據(jù)等級(jí)：Ⅰ,ⅠA/P,Ⅱ-V,法規(guī)。標(biāo)準(zhǔn)本身沒(méi)有分級(jí)之分，只是支持偱證證據(jù)多少期望實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)適合用于全部醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)第5頁(yè)EVIDENCETABLE偱證列表Ⅰ—Meta分析，系統(tǒng)文件回顧，標(biāo)準(zhǔn)是在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)且最少3個(gè)設(shè)計(jì)良好隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)基礎(chǔ)上建立；ⅠA/P—截止到當(dāng)前解剖、生理和病理現(xiàn)實(shí)證據(jù)；Ⅱ—2個(gè)RCTs，2個(gè)或者更多多中心、非隨機(jī)或薈萃分析；Ⅲ—居于最少一個(gè)設(shè)計(jì)良好隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，多個(gè)不隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多個(gè)對(duì)照試驗(yàn)；包含2個(gè)或者更多設(shè)計(jì)良好試驗(yàn)室研究；Ⅳ—設(shè)計(jì)良好準(zhǔn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)研究，病例對(duì)照研究，群組研究，相關(guān)性研究，時(shí)間序列研究，描述性和定性研究系統(tǒng)性文件回顧和心理計(jì)量特質(zhì)研究；包含一個(gè)設(shè)計(jì)良好試驗(yàn)室研究；Ⅴ—臨床文章/專(zhuān)業(yè)書(shū)/一致經(jīng)過(guò)匯報(bào)，案例匯報(bào)，標(biāo)準(zhǔn)建立在以下基礎(chǔ)上，一致同意、描述性試驗(yàn)，設(shè)計(jì)完善質(zhì)量指標(biāo)試驗(yàn)，理論基礎(chǔ)，授權(quán)人和專(zhuān)業(yè)組織推薦或廠家產(chǎn)品/服務(wù)推薦。一樣包含一些普通可接收、暫時(shí)沒(méi)有研究基礎(chǔ)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（如患者標(biāo)識(shí)）。法規(guī)—法規(guī)和一些有一些機(jī)構(gòu)可強(qiáng)制執(zhí)行規(guī)則（如stateBoardsofNursing,OSHA,AABB)第6頁(yè)主要更新和強(qiáng)調(diào)內(nèi)容無(wú)針輸液接頭沖封管血管通路建立與維護(hù)（導(dǎo)管選擇、穿刺部位選擇、導(dǎo)管拔出、輸液裝置與敷料更換等）靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥第7頁(yè)無(wú)針輸液接頭“安全理念”26.3全部附加裝置應(yīng)該使用螺口連接，以確保安全連接。27.2連接在導(dǎo)管座或者通路裝置上無(wú)針輸液接頭應(yīng)該使用螺口連接，以確保安全連接。第8頁(yè)無(wú)針輸液接頭護(hù)士應(yīng)該知道：無(wú)針輸液接頭按設(shè)計(jì)（簡(jiǎn)單和復(fù)雜）和功效來(lái)區(qū)分。簡(jiǎn)單無(wú)針接頭組包含內(nèi)部無(wú)機(jī)械裝置分隔膜設(shè)計(jì)，液體通路既能夠和鈍針直接連接也能夠進(jìn)行螺口連接；復(fù)雜無(wú)針接頭組包含各種內(nèi)在機(jī)械裝置設(shè)計(jì)，液體通路和螺口連接。護(hù)士應(yīng)該了解：導(dǎo)管座是一個(gè)已知出現(xiàn)于導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）起源，而且無(wú)針接頭被認(rèn)為是產(chǎn)生微生物污染部位。在CDC年指南中尤其之處機(jī)械閥無(wú)針接頭會(huì)引發(fā)CRBSI暴發(fā)，推薦使用結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單無(wú)針連接。第9頁(yè)無(wú)針輸液裝置置換在以下情況下，護(hù)士應(yīng)該更換無(wú)針接頭無(wú)針接頭因?yàn)槿魏卧驈脑斠貉b置上移除時(shí)接頭松脫移除接頭推注從導(dǎo)管里抽取血液培養(yǎng)樣本之前無(wú)針接頭中有血液或者殘留物；無(wú)針輸液接頭被污染時(shí)候；更換血管通路裝置時(shí)。第10頁(yè)小結(jié)—無(wú)針輸液接頭職業(yè)安全與醫(yī)療安全理念；年CDC關(guān)于CRBSI指南更改和INS指南更改共同焦點(diǎn)；指南更推薦結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單無(wú)針輸液接頭。第11頁(yè)沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)定時(shí)使用生理鹽水沖洗血管通路何時(shí)沖管：每一次輸液之前，作為評(píng)定導(dǎo)管功效一個(gè)步驟，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管；每一次輸液后，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管，方便將輸入藥品從導(dǎo)管腔內(nèi)去除，預(yù)防不相容藥品之間接觸何時(shí)封管：在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該對(duì)血管通路裝置進(jìn)行封管，以降低血管通路裝置阻塞發(fā)生危險(xiǎn)。第12頁(yè)沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)首選單次使用小劑量裝&預(yù)沖式注射器最小劑量要求：管腔內(nèi)容積2倍；PICC（4Pr)+延長(zhǎng)裝置容積*2=2.66ml;外周留置針容積（20G)*2=2.20ml.對(duì)于采血或者輸液而言，可能需要更大容量沖洗液。第13頁(yè)沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)注射器選擇標(biāo)準(zhǔn)注射器大小應(yīng)該遵照廠家要求；沖洗注射器應(yīng)選擇對(duì)導(dǎo)管產(chǎn)生較小壓強(qiáng)型號(hào)；標(biāo)準(zhǔn)3ml注射器產(chǎn)生壓強(qiáng)=55p.s.l（標(biāo)準(zhǔn)壓強(qiáng)）；標(biāo)準(zhǔn)10ml注射器產(chǎn)生壓強(qiáng)=19.75p.s.l（標(biāo)準(zhǔn)壓強(qiáng)）；提議使用10ml管徑注射器用于沖封管。第14頁(yè)沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于新生兒患者，因?yàn)槠渌幤反x和排泄生理成熟度存在差異，所以沖洗液和/或封管液均不應(yīng)含有防腐劑；成人和兒童患者每次使用外周靜脈短導(dǎo)管之后，都應(yīng)使用不含防腐劑0.9%氯化鈉溶液（美國(guó)藥典）封管；外周導(dǎo)管：生理鹽水PICC，CVC：0-10u/ml肝素鹽水Port:100u/ml肝素鹽水透析導(dǎo)管：1000u/ml肝素鹽水當(dāng)藥品與生理鹽水不相容時(shí)，應(yīng)該先使用5%葡萄糖注射液沖管，然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管。因?yàn)槠咸烟强蔀樯锉荒どL(zhǎng)提供營(yíng)養(yǎng)，所以應(yīng)該將其沖洗出管腔。第15頁(yè)沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士在給予藥品和溶液之前，作為評(píng)定導(dǎo)管功效一個(gè)組成部分，護(hù)士應(yīng)該抽回血（見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)61，腸外藥品和溶液給藥）在給予藥品和溶液之前，假如碰到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力沖洗導(dǎo)管。（見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)56，導(dǎo)管清潔）對(duì)于術(shù)后患者使用肝素鹽水封管液應(yīng)慎重，提議從第4天到第14天，每2-3天監(jiān)測(cè)一次血小板計(jì)數(shù)，監(jiān)測(cè)肝素造成血小板降低癥發(fā)生。第16頁(yè)沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)SASH或SAS沖管方法能夠確保藥品與肝素或其它藥品不相容時(shí)也不會(huì)混合。S=SalineS=生理鹽水A=AdministermedicationsA=輸注藥品S=SalineS=生理鹽水H=Heparin(ifusing)H=肝素鹽水（假如使用）第17頁(yè)小結(jié)—沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A-C-L時(shí)沖封管金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定Assess:判斷導(dǎo)管功效是否健全；沖洗Clear:防止藥品間相互作用，保持導(dǎo)管功效健全；封管Lock:正確封管手法+適當(dāng)封管溶液+最終Lock=正壓、有效、安全封管。第18頁(yè)導(dǎo)管選擇標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士應(yīng)該依據(jù)治療方案、治療時(shí)間、留置時(shí)間、血管完整性、患者意愿以及護(hù)理裝置現(xiàn)有資源，選擇適宜患者血管通路需要導(dǎo)管類(lèi)型。在滿足治療方案前提下，選擇管徑最細(xì)長(zhǎng)度最小導(dǎo)管，應(yīng)該是所需創(chuàng)傷性最小裝置第19頁(yè)導(dǎo)管選擇—導(dǎo)管材質(zhì)選取聚亞氨酯或硅樹(shù)脂材料導(dǎo)管。在美國(guó)出售留置導(dǎo)管不再使用乙烯和聚氯乙烯(PVC)，這些材料含有不規(guī)則表面，有利于一些類(lèi)型病原體粘附。使用這些材料制成導(dǎo)管尤其輕易造成細(xì)菌定植和繼發(fā)感染。一些材料導(dǎo)管更易于血栓形成，這個(gè)特征也可促進(jìn)導(dǎo)管上細(xì)菌定植和導(dǎo)管相關(guān)性感染。第20頁(yè)導(dǎo)管選擇—外周導(dǎo)管護(hù)士應(yīng)該依據(jù)治療方案、治療時(shí)間（通常為少于1周治療）、可用外周血管通路置管位置、輸液裝置已知并發(fā)癥和置管人員經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇外周靜脈-短導(dǎo)管。不宜于使用外周靜脈-短導(dǎo)管治療包含：連續(xù)發(fā)泡劑治療，胃腸外營(yíng)養(yǎng)，PH值小于5或者大于9補(bǔ)液、滲透壓超出600mOsm/L補(bǔ)液護(hù)士應(yīng)該使用一個(gè)配置有被動(dòng)或主動(dòng)安全裝置外周靜脈-短導(dǎo)管，以提防針刺傷。第21頁(yè)導(dǎo)管選擇-中等長(zhǎng)度導(dǎo)管對(duì)預(yù)期連續(xù)1-4周治療，護(hù)士應(yīng)該考慮選擇外周靜脈-中長(zhǎng)導(dǎo)管。外周靜脈-中長(zhǎng)導(dǎo)管應(yīng)該用于補(bǔ)水、靜脈輸液、疼痛藥品和一些抗生素靜脈給藥。不宜應(yīng)用外周靜脈-中長(zhǎng)導(dǎo)管治療包含：連續(xù)腐蝕性藥品治療；胃腸外營(yíng)養(yǎng)；PH值小于5或者大于9液體或藥品、滲透壓超出600mOsm/L藥品。第22頁(yè)導(dǎo)管選擇---中心靜脈導(dǎo)管使用中心血管通路裝置來(lái)給予短期或者長(zhǎng)久、連續(xù)或者間歇靜脈輸液給藥（如抗腫瘤藥品、連續(xù)腐蝕性藥品或已知刺激性藥品、胃腸外營(yíng)養(yǎng)，各種抗生素、以及許多PH值小于5或者大于9液體或藥品，以及滲透壓超出600mOsm/L液體或藥品）；中心靜脈導(dǎo)管末端應(yīng)該終止在中心血管系統(tǒng)中，如上腔靜脈或下腔靜脈，透析用導(dǎo)管末端應(yīng)該位于上腔靜脈或右心房。第23頁(yè)穿刺部位選擇穿刺部位選擇應(yīng)包含以下方面評(píng)定：患者身體情況、年紀(jì)、診療和并發(fā)癥；置管部位血管條件；穿刺部位周?chē)闆r；預(yù)期穿刺部位皮膚條件；靜脈穿刺和置管史；輸液治療類(lèi)型、連續(xù)時(shí)間；患者意愿第24頁(yè)穿刺部位選擇—外周血管對(duì)于成年患者，可用于考慮放置外周導(dǎo)管血管主要分布在上肢背側(cè)和內(nèi)側(cè)面；對(duì)于兒童患者，類(lèi)似考慮血管位于手部、前臂、肘前、腋以下上臂，以及幼兒和學(xué)步期小兒頭皮、足部和手指血管第25頁(yè)穿刺部位選擇—外周導(dǎo)管穿刺部位選擇通常應(yīng)從上肢遠(yuǎn)端血管開(kāi)始；穿刺部位選擇通常應(yīng)從非慣用手臂開(kāi)始；穿刺部位應(yīng)該避開(kāi)肢體關(guān)節(jié)、觸診疼痛區(qū)域；對(duì)于嬰兒應(yīng)避開(kāi)手部或者手指；或者被用來(lái)吮吸拇指/手指；成年人下肢靜脈不應(yīng)作為選擇穿刺血管常規(guī)部位；選擇穿刺部位應(yīng)避開(kāi)接收乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)、接收放射治療，或淋巴水腫上肢末端，或腦血管意外后患肢。第26頁(yè)穿刺部位選擇—中心靜脈導(dǎo)管CVC置入首選鎖骨下靜脈，而不是頸靜脈或股靜脈；PICC置入穿刺部位選擇：可選靜脈有：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈。對(duì)于新生兒和兒童患者，還可選擇：顳靜脈、頭部耳后靜脈、下肢大隱靜脈穿刺部位應(yīng)該避開(kāi)觸診疼痛區(qū)域選擇穿刺部位應(yīng)避開(kāi)接收乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)、接收放射治療，或淋巴水腫上肢末端，或腦血管意外后患肢。第27頁(yè)導(dǎo)管拔除—外周導(dǎo)管當(dāng)任何一個(gè)患者主訴有與外周靜脈短導(dǎo)管相關(guān)不適或者疼痛時(shí)，應(yīng)該拔除該導(dǎo)管；假如懷疑存在導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，應(yīng)在拔除導(dǎo)管之后考慮對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行培養(yǎng)；假如發(fā)泡劑藥品已經(jīng)滲出，在導(dǎo)管拔除之前，應(yīng)明確治療辦法，同時(shí)護(hù)士應(yīng)該從導(dǎo)管中抽出殘留藥品；護(hù)士不應(yīng)該常規(guī)更換兒童患者外周靜脈短導(dǎo)管。第28頁(yè)導(dǎo)管拔除—中等長(zhǎng)度導(dǎo)管對(duì)于中長(zhǎng)導(dǎo)管保留時(shí)間尚無(wú)充分偱證數(shù)據(jù)表明，提議不超出4周，不過(guò)需要評(píng)定個(gè)體情況作出對(duì)應(yīng)判斷，護(hù)士應(yīng)該依據(jù)以下原因來(lái)判斷是否需要延長(zhǎng)留置時(shí)間，包含（但不但限于）：治療連續(xù)時(shí)間和類(lèi)型、外周血管情況、導(dǎo)管所處?kù)o脈條件、皮膚完整性以及患者情況；假如超出了中長(zhǎng)導(dǎo)管適應(yīng)癥，應(yīng)及時(shí)拔除，換用適當(dāng)輸液工具，不可強(qiáng)行使用以免造成不可逆轉(zhuǎn)并發(fā)癥；假如懷疑存在與導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)在對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，在護(hù)理團(tuán)體協(xié)作處理不成功時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管；當(dāng)任何一個(gè)患者主訴有與導(dǎo)管相關(guān)不適或者疼痛時(shí)，應(yīng)該對(duì)患者和導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)定，并實(shí)施恰當(dāng)護(hù)理干預(yù)，假如干預(yù)辦法不成功，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。第29頁(yè)導(dǎo)管拔除—中心靜脈導(dǎo)管每日對(duì)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)定，當(dāng)不再需要馬上拔除，這是已知能降低中心靜脈導(dǎo)管感染危險(xiǎn)主要辦法。假如懷疑存在與導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)在對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，在護(hù)理團(tuán)體協(xié)作處理不成功時(shí)，應(yīng)拔除中心靜脈導(dǎo)管；當(dāng)任何一個(gè)患者主訴有與導(dǎo)管相關(guān)不適或者疼痛時(shí)，應(yīng)該對(duì)患者和導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)定，并實(shí)施恰當(dāng)護(hù)理干預(yù)，假如干預(yù)辦法不成功，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。當(dāng)無(wú)中心靜脈治療適應(yīng)癥時(shí)，應(yīng)該考慮更換成外周靜脈短導(dǎo)管：

中心靜脈通路并發(fā)癥通常比較嚴(yán)重，且發(fā)生頻率高。第30頁(yè)導(dǎo)管拔除—中心靜脈導(dǎo)管PICC/CVC疑有污染，出現(xiàn)不能處理并發(fā)癥或治療結(jié)束時(shí)應(yīng)馬上拔出；拔管前嚴(yán)格消毒，拔出導(dǎo)管不得再次送入血管；輕輕地、遲緩地順勢(shì)將導(dǎo)管拔出，拔管時(shí)不要用力；拔管時(shí)注意預(yù)防空氣栓塞，指壓法壓迫穿刺點(diǎn)直至止血；拔管后用無(wú)菌敷料覆蓋，每24小時(shí)評(píng)定穿刺點(diǎn)直到該部位上皮形成第31頁(yè)輸液裝置更換連續(xù)輸注（脂質(zhì)、血液或血制品除外）輸液裝置更換頻率應(yīng)該不超出96小時(shí)1次???CRBSI指南解讀.ppt。連續(xù)輸注定義：不間斷，輸注裝置不脫開(kāi)?；鹃g歇式輸液裝置應(yīng)該每24小時(shí)更換1次。（當(dāng)一個(gè)間歇性輸液重復(fù)被斷開(kāi)、連接時(shí)，導(dǎo)管座、無(wú)針接頭、輸注裝置接頭末端，潛在增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)。）第32頁(yè)輸液裝置更換疑似污染、產(chǎn)品或者系統(tǒng)完整性受損時(shí)，應(yīng)馬上更換。一旦與外周血管通路交替使用，或放置一個(gè)新中心血管通路裝置，應(yīng)更換輸液裝置。在更換輸液裝置同時(shí)，也要更換輸液裝置附加裝置。全部輸液裝置都應(yīng)是螺口連接（luer-lock),以確保安全連接。第33頁(yè)敷料更換無(wú)菌敷料應(yīng)用于全部血管通路裝置假如敷料完整性受損或者變得潮濕、有滲出液或血液、存在穿刺部位感染癥狀和體征時(shí)，應(yīng)馬上對(duì)穿刺部位進(jìn)行護(hù)理和更換敷料。透明半透膜敷料（TSM）應(yīng)該每5-7天更換1次，紗布敷料應(yīng)該每2天更換1次透明敷料下放置紗布敷料應(yīng)被視為紗布敷料，應(yīng)該每2天更換1次天天應(yīng)透過(guò)完整敷料仔細(xì)觀察或者觸摸導(dǎo)管與皮膚連接處有沒(méi)有觸痛。第34頁(yè)預(yù)防感染置入中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)該使用以偱證為基礎(chǔ)一系列干預(yù)辦法：手衛(wèi)生使用最大無(wú)菌屏障預(yù)防辦法（口罩、無(wú)菌隔離衣、帽子、無(wú)菌手套、護(hù)目鏡和能覆蓋全身孔巾）含葡萄糖酸洗必泰使用（作為皮膚殺菌劑）穿刺點(diǎn)最正確選擇必須每日檢驗(yàn)中心靜脈導(dǎo)管等，以降低CRBSI.

在置入中心血管通路裝置時(shí)，護(hù)士應(yīng)該使用一個(gè)核查清單，來(lái)確保符合無(wú)菌技術(shù)和操作流程。第35頁(yè)預(yù)防感染護(hù)士應(yīng)該參加