2025年醫(yī)療欺詐培訓(xùn)試題及答案一、單項選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.某民營醫(yī)院為提升醫(yī)?；饒箐N金額，在患者未實際接受治療的情況下，虛構(gòu)“靜脈注射”“霧化吸入”等診療項目并上傳醫(yī)保系統(tǒng)。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，該行為屬于：A.過度診療B.虛記費用C.誘導(dǎo)住院D.串換藥品答案：B2.某診所醫(yī)生張某為長期使用醫(yī)保的老年患者李某開具“高血壓藥物”處方，但實際發(fā)放的是維生素類保健品。該行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中關(guān)于（）的規(guī)定。A.合理使用基金B(yǎng).如實記錄診療信息C.禁止侵占基金D.規(guī)范藥品使用答案：A3.根據(jù)《刑法》第二百六十六條，以非法占有為目的，通過偽造病歷騙取醫(yī)?；饠?shù)額較大的，構(gòu)成：A.貪污罪B.詐騙罪C.侵占罪D.挪用公款罪答案：B4.某醫(yī)院為完成醫(yī)保額度，將門診患者王某的“普通感冒”診斷升級為“肺炎”，并安排住院治療。該行為屬于：A.虛假診斷B.分解住院C.掛床住院D.重復(fù)收費答案：A5.某藥店工作人員將醫(yī)保目錄外的化妝品、保健品替換為目錄內(nèi)的藥品名稱，通過醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算。這種行為在醫(yī)療欺詐中被稱為：A.虛列項目B.串換藥品C.偽造票據(jù)D.誘導(dǎo)消費答案：B6.某醫(yī)療機構(gòu)為提高收入，對糖尿病患者趙某重復(fù)進(jìn)行“空腹血糖檢測”（1周內(nèi)檢測5次），且無臨床必要性。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，該行為屬于：A.過度檢查B.分解收費C.虛構(gòu)服務(wù)D.誘導(dǎo)住院答案：A7.某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將未實際提供的“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”費用申報醫(yī)保，涉及金額5萬元。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)保行政部門對該機構(gòu)的最低處罰是：A.警告B.處違法金額1倍罰款C.暫停醫(yī)保結(jié)算3個月D.吊銷執(zhí)業(yè)許可證答案：B（注：條例第三十八條規(guī)定，處違法金額1倍以上2倍以下罰款）8.某醫(yī)院護(hù)士孫某受科室主任指使，在患者未實際接受護(hù)理的情況下，每日在病歷中記錄“一級護(hù)理”并上傳醫(yī)保系統(tǒng)。孫某的行為：A.屬于職務(wù)行為，個人無責(zé)任B.構(gòu)成共同欺詐，需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任C.因受指使可免于處罰D.僅違反醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定答案：B9.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，參保人員王某將自己的醫(yī)?？ń杞o朋友李某用于購買高血壓藥物，李某使用后報銷2000元。醫(yī)保行政部門對王某的處理不包括：A.責(zé)令退回基金B(yǎng).處違法金額2倍罰款C.暫停醫(yī)保待遇3個月D.追究刑事責(zé)任答案：D（注：未達(dá)到詐騙罪立案標(biāo)準(zhǔn)）10.某體檢機構(gòu)為吸引客戶，承諾“免費體檢，費用由醫(yī)保報銷”，實際通過虛構(gòu)“肝功能檢查”項目套取醫(yī)?；?。該行為的核心違法點是：A.侵犯患者知情權(quán)B.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)C.違反價格管理規(guī)定D.濫用醫(yī)保個人賬戶答案：B11.某醫(yī)院為規(guī)避監(jiān)管，將“心臟彩超”費用拆分為“心電圖”“心功能評估”等多個項目收費。該行為屬于：A.重復(fù)收費B.分解收費C.超標(biāo)準(zhǔn)收費D.虛記費用答案：B12.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立（），對醫(yī)療保障基金使用情況進(jìn)行內(nèi)部審核。A.財務(wù)審計制度B.醫(yī)療質(zhì)量控制制度C.醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理制度D.患者投訴處理制度答案：C13.某醫(yī)生為增加收入，在患者張某（無手術(shù)指征）的病歷中偽造“急性闌尾炎”診斷，并實施闌尾切除術(shù)。該行為最可能觸犯的法律是：A.《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》B.《醫(yī)療事故處理條例》C.《刑法》D.《社會保險法》答案：C（注：可能構(gòu)成詐騙罪或故意傷害罪）14.某藥店為擴(kuò)大銷售，張貼“醫(yī)?？伤⑸钣闷贰钡膹V告，引導(dǎo)參保人用醫(yī)?？ㄙ徺I洗發(fā)水、米油等非藥品。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，對該藥店的最高處罰是：A.處違法金額5倍罰款B.暫停醫(yī)保結(jié)算6個月C.吊銷《藥品經(jīng)營許可證》D.追究負(fù)責(zé)人刑事責(zé)任答案：A（注：條例第四十條規(guī)定，處違法金額2倍以上5倍以下罰款）15.某醫(yī)院為完成年度醫(yī)保指標(biāo)，將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者辦理出院后重新入院。該行為屬于：A.分解住院B.掛床住院C.虛假住院D.誘導(dǎo)住院答案：A二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題至少2個正確選項，錯選、漏選均不得分）1.以下屬于醫(yī)療欺詐常見手段的有：A.為無指征患者實施手術(shù)B.按實際診療項目如實上傳醫(yī)保系統(tǒng)C.偽造患者簽名的知情同意書D.將自費藥品串換為醫(yī)保藥品收費答案：ACD2.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員不得有的行為包括：A.誘導(dǎo)患者重復(fù)檢查B.虛列住院天數(shù)C.為參保人員提供合理診療D.偽造門診日志答案：ABD3.參保人員涉嫌醫(yī)療欺詐的情形包括：A.冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)B.持本人醫(yī)?？榧胰速徺I感冒藥物C.偽造診斷證明騙取特殊病種待遇D.將醫(yī)?？ń杞o朋友用于正常門診報銷答案：ACD4.醫(yī)療欺詐的社會危害包括：A.導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇.增加患者個人負(fù)擔(dān)C.破壞醫(yī)患信任關(guān)系D.影響醫(yī)保制度可持續(xù)性答案：ABCD5.某醫(yī)院通過“掛床住院”套取醫(yī)保基金，以下屬于“掛床住院”特征的有：A.患者未實際在院居住B.每日記錄正常查房C.按住院標(biāo)準(zhǔn)收取床位費D.患者僅在檢查時到院答案：ACD6.醫(yī)療機構(gòu)防控醫(yī)療欺詐的內(nèi)部措施包括：A.定期開展醫(yī)保政策培訓(xùn)B.設(shè)置醫(yī)保合規(guī)專員崗位C.對異常診療數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)警D.允許醫(yī)生自主決定收費項目答案：ABC7.根據(jù)《刑法》及相關(guān)司法解釋，以下哪些情形可能構(gòu)成詐騙罪？A.騙取醫(yī)?；?000元B.騙取醫(yī)保基金5萬元C.組織多人共同實施欺詐D.因欺詐被行政處罰后再次實施答案：BCD（注：詐騙罪立案標(biāo)準(zhǔn)一般為3000元至1萬元，具體按地方標(biāo)準(zhǔn)，但組織、累犯等可從嚴(yán)）8.以下屬于“過度醫(yī)療”的行為有：A.對普通感冒患者進(jìn)行全身CT檢查B.為術(shù)后患者按規(guī)范進(jìn)行復(fù)查C.給高血壓患者開具3種同類降壓藥D.根據(jù)患者病情需要使用抗生素答案：AC9.醫(yī)保行政部門在查處醫(yī)療欺詐時，可采取的措施包括：A.查閱、復(fù)制與基金使用相關(guān)的資料B.詢問相關(guān)人員并制作筆錄C.查封、扣押相關(guān)證據(jù)D.直接凍結(jié)醫(yī)療機構(gòu)銀行賬戶答案：ABC（注：凍結(jié)需經(jīng)法定程序）10.某診所因虛構(gòu)診療項目被醫(yī)保部門處罰，其可能承擔(dān)的法律責(zé)任包括：A.退回違法所得B.處違法金額3倍罰款C.暫停醫(yī)保結(jié)算1年D.對負(fù)責(zé)人處2萬元罰款答案：ABCD（注：條例第三十八條、第四十條規(guī)定）三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.醫(yī)療機構(gòu)為提高效率，可將患者的門診費用合并為住院費用申報醫(yī)保。（×）2.參保人員將醫(yī)?？ń杞o直系親屬使用，不構(gòu)成醫(yī)療欺詐。（×）3.醫(yī)生在患者出院后3日內(nèi)補記病歷，屬于正常診療行為。（√）4.藥店為參保人開具與實際購買藥品不符的發(fā)票，屬于串換藥品行為。（√）5.醫(yī)療機構(gòu)通過“低價體檢”吸引患者，實際通過虛構(gòu)項目套取醫(yī)?；穑瑢儆诤戏I銷手段。（×）6.護(hù)士未執(zhí)行護(hù)理操作但在護(hù)理記錄中簽字，屬于虛記服務(wù)行為。（√）7.患者因誤解多報醫(yī)療費用，主動退回后可免于處罰。（√）8.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部審核發(fā)現(xiàn)欺詐行為并主動整改，可從輕或減輕處罰。（√）9.某醫(yī)院因設(shè)備故障導(dǎo)致部分診療數(shù)據(jù)上傳錯誤，屬于醫(yī)療欺詐。（×）10.醫(yī)生為完成績效指標(biāo)，對患者進(jìn)行不必要的手術(shù)，屬于過度醫(yī)療。（√）四、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）案例一：2024年10月，某市醫(yī)保局在智能監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)某二級醫(yī)院“糖尿病患者住院天數(shù)”異常，平均住院日達(dá)15天（同類醫(yī)院平均7天）。經(jīng)現(xiàn)場核查，發(fā)現(xiàn)以下問題：①部分患者病歷顯示“血糖控制穩(wěn)定”但仍繼續(xù)住院；②護(hù)士站登記本顯示多例患者“白天在院，夜間離院”；③醫(yī)囑單中“胰島素注射”次數(shù)與實際護(hù)理記錄不符；④部分患者承認(rèn)“醫(yī)院承諾免自負(fù)費用，只需配合簽字”。問題：1.該醫(yī)院的行為涉及哪些醫(yī)療欺詐類型？（4分）2.依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)保行政部門可對其采取哪些處罰措施？（6分）答案：1.涉及的欺詐類型：①掛床住院（患者未實際在院居?。?；②虛記服務(wù)（胰島素注射次數(shù)與實際不符）；③誘導(dǎo)住院（承諾免自負(fù)費用誘導(dǎo)患者住院）；④過度住院（無必要延長住院時間）。2.處罰措施：①責(zé)令退回違法所得；②處違法金額1倍以上5倍以下罰款；③暫停相關(guān)責(zé)任人員的醫(yī)保結(jié)算資格；④暫停該醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算3個月至1年；⑤向社會公開曝光；⑥情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（需根據(jù)違法金額具體判定）。案例二：2024年12月，某連鎖藥店被舉報“醫(yī)保刷卡可購買生活用品”。醫(yī)保部門調(diào)查發(fā)現(xiàn)：①藥店系統(tǒng)中，洗發(fā)水、大米等非藥品被錄入為“感冒靈顆?！薄熬S生素C片”等醫(yī)保藥品；②收銀員引導(dǎo)參保人“選好商品后到后臺換醫(yī)保清單”；③近1年通過此方式套取醫(yī)?；?0萬元，其中藥店負(fù)責(zé)人張某分得20萬元。問題：1.該藥店的行為屬于哪種醫(yī)療欺詐手段？（3分）2.張某可能承擔(dān)哪些法律責(zé)任？（7分）答案：1.屬于“串換藥品”行為，即通過虛構(gòu)藥品名稱，將非醫(yī)保支付項目串換為醫(yī)保支付項目騙取基金。2.法律責(zé)任：①民事責(zé)任：退回違法所得80萬元；②行政責(zé)任：由醫(yī)保部門處違法金額2倍以上5倍以下罰款（160萬-400萬元），暫停醫(yī)保結(jié)算資格；③刑事責(zé)任：因涉案金額80萬元（遠(yuǎn)超詐騙罪“數(shù)額巨大”標(biāo)準(zhǔn)），張某構(gòu)成詐騙罪，可能被處3年以上10年以下有期徒刑，并處罰金；若存在其他加重情節(jié)（如組織犯罪），可能處10年以上有期徒刑或無期徒刑。案例三：2025年3月，退休教師王某（72歲）因“頭暈”到某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。醫(yī)生李某為完成個人績效，在無檢查依據(jù)的情況下診斷“腦梗死”，開具“血栓通注射液”（醫(yī)保甲類）并安排住院。住院期間，李某虛構(gòu)“頭部按摩”“針灸”等項目，王某實際未接受相關(guān)服務(wù)。王某出院后，發(fā)現(xiàn)住院費用清單中有多項未做項目，向醫(yī)保部門投訴。問題：1.醫(yī)生李某的行為違反了哪些規(guī)定？（4分）2.王某可通過哪些途徑維護(hù)自身權(quán)益？（6分）答案：1.違反的規(guī)定：①違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)”；②違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條“醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，必須親自診查、調(diào)查”；③構(gòu)成虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，騙取醫(yī)保基金；④侵犯患者知情權(quán)（未如實告知診療項目）。2.維權(quán)途徑：①向該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心投訴，要求核查并退回多收費用；②向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保行政部門舉報（電話、線上平臺等），提供費用清單、病歷等證據(jù)；③向衛(wèi)生健康主管部門反映醫(yī)生違規(guī)行為；④若涉及金額較大或造成健康損害，可向法院提起民事訴訟，要求賠償；⑤若涉嫌犯罪，可向公安機關(guān)報案。五、簡答題（共5題，每題4分，共20分）1.簡述醫(yī)療保障基金的使用原則。答案：醫(yī)療保障基金使用應(yīng)遵循“合法、安全、公開、便民”原則，具體包括：①定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，合理使用基金；②參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動配合提供必要信息；③任何組織和個人不得侵占、挪用基金；④基金使用應(yīng)當(dāng)符合國家規(guī)定的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。2.醫(yī)療機構(gòu)在防范醫(yī)療欺詐中的主體責(zé)任有哪些？答案：①建立健全醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理制度，配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)保工作；②規(guī)范診療行為，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等目錄管理規(guī)定；③真實、準(zhǔn)確、完整地記錄診療信息，確?？勺匪荩虎軐Ρ緳C構(gòu)工作人員進(jìn)行醫(yī)保法律、法規(guī)、政策培訓(xùn)；⑤定期對醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行自查，及時糾正違規(guī)行為；⑥配合醫(yī)保行政部門開展監(jiān)督檢查。3.簡述“虛假病歷”的常見表現(xiàn)形式。答案：①虛構(gòu)患者就診記錄（如未就診但記錄“門診”）；②偽造檢查、檢驗報告（如未做CT但出具CT報告）；③篡改診斷結(jié)果（如將“普通感冒”改為“肺炎”）；④偽造患者或家屬簽名（如虛構(gòu)知情同意書簽字）；⑤倒填、補記病歷（無合理理由超過規(guī)定時間）；⑥記錄與實際診療行為不符的護(hù)理、用藥信息。4.參保人員如何避免參與醫(yī)療欺詐？答案：①妥善保管本人醫(yī)?？ǎ娮討{證），不轉(zhuǎn)借他人使用；②就醫(yī)時主動核對費用清單，對未做項目、不明收費提出異議；③不參與“掛床住院”“虛假檢查”等欺詐行為；④不偽造、變造診