動脈導(dǎo)管未閉的介入治療一、引言動脈導(dǎo)管未閉（PDA）是一種常見的先天性心臟病，指胎兒期連接肺動脈主干與降主動脈的動脈導(dǎo)管在出生后未閉合，持續(xù)開放并產(chǎn)生病理生理改變。傳統(tǒng)的治療方法主要是外科手術(shù)，但隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，介入治療已成為動脈導(dǎo)管未閉的重要治療手段之一。與外科手術(shù)相比，介入治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中得到了廣泛應(yīng)用。二、動脈導(dǎo)管未閉的病理生理及臨床表現(xiàn)1.病理生理胎兒時(shí)期，動脈導(dǎo)管是胎兒血液循環(huán)的重要通道，保證了胎兒體內(nèi)的血液循環(huán)。出生后，隨著呼吸的建立，肺循環(huán)阻力降低，動脈血氧分壓升高，動脈導(dǎo)管逐漸發(fā)生功能性關(guān)閉，多數(shù)嬰兒在出生后23個(gè)月解剖性關(guān)閉。若持續(xù)不閉合，則形成動脈導(dǎo)管未閉。此時(shí)，主動脈壓力高于肺動脈，血液會從主動脈經(jīng)未閉的動脈導(dǎo)管持續(xù)流向肺動脈，導(dǎo)致肺循環(huán)血量增加，左心房和左心室的容量負(fù)荷加重，進(jìn)而引起左心房、左心室增大。長期的肺循環(huán)血量增加還會導(dǎo)致肺動脈高壓，當(dāng)肺動脈壓力超過主動脈時(shí)，可出現(xiàn)右向左分流，臨床上出現(xiàn)差異性紫紺。2.臨床表現(xiàn)癥狀：分流量小的患者可無癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音。分流量較大者，可出現(xiàn)活動后心悸、氣短、乏力等癥狀，易患呼吸道感染。嚴(yán)重肺動脈高壓患者可出現(xiàn)差異性紫紺，即下半身紫紺較上半身明顯。體征：典型的體征是在胸骨左緣第2肋間可聞及連續(xù)性機(jī)器樣雜音，向頸部傳導(dǎo)，可伴有震顫。當(dāng)出現(xiàn)肺動脈高壓時(shí)，雜音的舒張期成分可減弱或消失。此外，患者還可能有周圍血管征，如水沖脈、槍擊音等。三、介入治療的適應(yīng)證與禁忌證1.適應(yīng)證年齡通?！?個(gè)月，體重≥4kg。動脈導(dǎo)管未閉最窄直徑≥2.0mm。不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。外科手術(shù)后殘余分流。2.禁忌證依賴動脈導(dǎo)管未閉存活的心臟畸形。合并嚴(yán)重肺動脈高壓并已出現(xiàn)右向左分流。感染性心內(nèi)膜炎，暫不適合介入治療，需在感染控制36個(gè)月后評估。導(dǎo)管內(nèi)有血栓形成。四、介入治療前的準(zhǔn)備1.患者評估病史采集：詳細(xì)詢問患者的病史，包括出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育情況、既往疾病史等，了解患者的癥狀及病情發(fā)展過程。體格檢查：全面的體格檢查，重點(diǎn)檢查心臟體征，評估心臟大小、雜音特點(diǎn)等。同時(shí)檢查患者的一般情況，如生命體征、營養(yǎng)狀況等。實(shí)驗(yàn)室檢查：完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血型等檢查，了解患者的一般狀況及凝血功能。影像學(xué)檢查：超聲心動圖：是診斷動脈導(dǎo)管未閉的重要方法，可準(zhǔn)確測量動脈導(dǎo)管的大小、形態(tài)、位置，評估心臟結(jié)構(gòu)和功能，以及有無合并其他心臟畸形。胸部X線：了解心臟大小和肺血情況，判斷有無肺動脈高壓。心血管造影：對于診斷不明確或復(fù)雜病例，可進(jìn)行心血管造影，進(jìn)一步明確動脈導(dǎo)管的解剖結(jié)構(gòu)。2.簽署知情同意書向患者或其家屬詳細(xì)介紹介入治療的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后情況，解答他們的疑問，在患者或家屬充分理解并同意的情況下簽署知情同意書。3.術(shù)前準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備：清潔穿刺部位皮膚，一般選擇腹股溝區(qū)，備皮范圍包括雙側(cè)腹股溝及會陰部。訓(xùn)練患者床上排尿：由于術(shù)后需要臥床一段時(shí)間，術(shù)前訓(xùn)練患者床上排尿，以避免術(shù)后因不習(xí)慣床上排尿而導(dǎo)致尿潴留。藥物準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，一般在術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注。同時(shí)準(zhǔn)備好術(shù)中所需的各種藥物，如局部麻醉藥、肝素等。五、介入治療的方法及步驟1.常用封堵器彈簧圈：適用于直徑較?。ㄒ话恪?.0mm）的動脈導(dǎo)管未閉。彈簧圈通過導(dǎo)管送至動脈導(dǎo)管內(nèi)，釋放后可阻塞動脈導(dǎo)管，達(dá)到封堵目的。蘑菇傘封堵器：是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的封堵器，適用于各種類型和大小的動脈導(dǎo)管未閉。其形狀類似蘑菇，具有良好的封堵效果和穩(wěn)定性。2.介入治療步驟局部麻醉：一般采用局部浸潤麻醉，常用藥物為利多卡因。在腹股溝區(qū)穿刺部位注射麻醉藥，以減輕穿刺時(shí)的疼痛。血管穿刺：通常選擇右側(cè)股動脈和股靜脈進(jìn)行穿刺。在局部麻醉下，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈和股靜脈，分別置入動脈鞘和靜脈鞘，為后續(xù)操作提供通道。右心導(dǎo)管檢查：經(jīng)股靜脈鞘插入右心導(dǎo)管，依次測量右心房、右心室、肺動脈的壓力，采集血標(biāo)本進(jìn)行血?dú)夥治?，了解肺循環(huán)壓力和氧飽和度情況。然后將導(dǎo)管送至肺動脈，通過動脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動脈，進(jìn)一步測量主動脈壓力。動脈導(dǎo)管造影：將豬尾導(dǎo)管經(jīng)股動脈鞘送至降主動脈，在動脈導(dǎo)管開口處進(jìn)行造影，以明確動脈導(dǎo)管的形態(tài)、大小、位置等解剖特征，為選擇合適的封堵器提供依據(jù)。封堵器的選擇與輸送根據(jù)動脈導(dǎo)管造影結(jié)果選擇合適的封堵器。一般來說，蘑菇傘封堵器的直徑應(yīng)比動脈導(dǎo)管最窄處直徑大24mm。將輸送鞘管經(jīng)股靜脈鞘送至肺動脈，通過動脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動脈。然后將封堵器裝入輸送系統(tǒng)，沿輸送鞘管送至動脈導(dǎo)管處。封堵器釋放先將封堵器的主動脈側(cè)盤釋放，使其位于降主動脈內(nèi)，然后回撤輸送鞘管，使封堵器的肺動脈側(cè)盤緊貼動脈導(dǎo)管的肺動脈側(cè)開口。觀察封堵效果，通過超聲心動圖和造影檢查確認(rèn)封堵器位置合適，無殘余分流或僅有少量殘余分流，且不影響主動脈和肺動脈的血流。若封堵效果滿意，即可釋放封堵器。術(shù)后處理拔出導(dǎo)管和鞘管，局部壓迫止血1520分鐘，然后用彈力繃帶加壓包扎穿刺部位?；颊叻祷夭》亢?，需臥床休息24小時(shí)，穿刺側(cè)下肢伸直制動。密切觀察患者的生命體征、穿刺部位有無出血、滲血，以及足背動脈搏動情況。術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，一般使用35天。同時(shí)給予阿司匹林抗血小板聚集，劑量為35mg/（kg·d），服用36個(gè)月。六、介入治療的并發(fā)癥及處理1.封堵器移位或脫落原因：封堵器選擇不當(dāng)、釋放技術(shù)不熟練、動脈導(dǎo)管解剖結(jié)構(gòu)異常等都可能導(dǎo)致封堵器移位或脫落。處理：一旦發(fā)現(xiàn)封堵器移位或脫落，應(yīng)立即采取措施。若封堵器移位不明顯，可嘗試調(diào)整封堵器位置；若封堵器脫落至血管內(nèi)，需通過介入方法或外科手術(shù)將其取出。2.殘余分流原因：封堵器選擇過小、封堵器放置位置不當(dāng)、動脈導(dǎo)管形態(tài)復(fù)雜等可引起殘余分流。處理：少量殘余分流一般可在術(shù)后自行閉合，可密切觀察。若殘余分流量較大，影響心臟功能，可考慮再次介入封堵或外科手術(shù)治療。3.溶血原因：主要是由于封堵后殘余分流導(dǎo)致高速血流沖擊紅細(xì)胞，使其破壞而引起溶血。處理：輕度溶血可通過保守治療，如補(bǔ)液、堿化尿液等促進(jìn)血紅蛋白排出。嚴(yán)重溶血?jiǎng)t需要輸血、應(yīng)用激素等治療，必要時(shí)需再次介入或外科手術(shù)處理。4.血管并發(fā)癥原因：包括穿刺部位出血、血腫、動靜脈瘺、血栓形成等，與穿刺技術(shù)、術(shù)后壓迫止血不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。處理：對于穿刺部位出血或血腫，可適當(dāng)加壓包扎，一般較小的血腫可自行吸收。動靜脈瘺可先觀察，部分可自行閉合，若不能閉合則需手術(shù)治療。血栓形成可給予抗凝治療，必要時(shí)可進(jìn)行溶栓治療。5.心律失常原因：介入操作過程中導(dǎo)管刺激心臟可引起心律失常，如室性早搏、房性早搏等。處理：多數(shù)心律失常為短暫性，可在操作結(jié)束后自行恢復(fù)。若心律失常持續(xù)不緩解或影響心臟功能，可給予相應(yīng)的抗心律失常藥物治療。七、介入治療后的護(hù)理與隨訪1.術(shù)后護(hù)理生命體征監(jiān)測：術(shù)后密切監(jiān)測患者的生命體征，包括體溫、心率、呼吸、血壓等，每小時(shí)記錄一次，直至病情穩(wěn)定。穿刺部位護(hù)理：觀察穿刺部位有無出血、滲血，保持敷料清潔干燥。若發(fā)現(xiàn)穿刺部位有血腫或瘀斑，應(yīng)及時(shí)處理。飲食護(hù)理：術(shù)后患者可逐漸恢復(fù)飲食，給予清淡、易消化的食物，避免食用辛辣、刺激性食物。鼓勵(lì)患者多飲水，以促進(jìn)造影劑排出。活動指導(dǎo)：術(shù)后患者需臥床休息24小時(shí)，穿刺側(cè)下肢伸直制動。24小時(shí)后可逐漸增加活動量，但避免劇烈運(yùn)動。2.隨訪隨訪時(shí)間：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，以后每年隨訪一次。隨訪內(nèi)容：體格檢查：檢查心臟雜音變化，評估心臟大小和功能。超聲心動圖：了解封堵器位置、有無殘余分流、心臟結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)情況。心電圖：監(jiān)測有無心律失常。胸部X線：觀察心臟大小和肺血情況。八、介入治療的優(yōu)勢與展望1.優(yōu)勢創(chuàng)傷?。号c外科手術(shù)相比，介入治療僅需通過血管穿刺即可完成，無需開胸，對患者的創(chuàng)傷明顯減小。恢復(fù)快：術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間短，一般術(shù)后第二天即可下床活動，住院時(shí)間也明顯縮短。并發(fā)癥少：介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，且多數(shù)并發(fā)癥可以通過保守治療或再次介入處理得到解決。美容效果好：穿刺部位僅留下微小的傷口，不影響美觀。2.展望隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展和封堵器的不斷改進(jìn)，動脈導(dǎo)管未閉的介入治療將更加安全、有效。未來，可能會研發(fā)出更適合不同解剖結(jié)構(gòu)的封堵器，進(jìn)一步提高封堵效果和減少并發(fā)癥的