2026年口腔醫(yī)療管理公司診療質(zhì)量自查管理制度第一章總則第一條為全面強(qiáng)化本公司所屬各口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療質(zhì)量管控，建立常態(tài)化、規(guī)范化的診療質(zhì)量自查機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改診療服務(wù)中的薄弱環(huán)節(jié)，持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全與患者合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《口腔診療器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司口腔醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，制定本制度。第二條本制度適用于公司及各口腔門診部、診所的全體醫(yī)務(wù)人員及管理崗位人員，覆蓋診療服務(wù)全流程，包括預(yù)約掛號(hào)、診療評(píng)估、診斷操作、器械消毒、用藥管理、術(shù)后護(hù)理、病歷書寫、患者隨訪等所有診療環(huán)節(jié)及醫(yī)療管理相關(guān)工作。第三條診療質(zhì)量自查工作堅(jiān)持“全員參與、全程管控、精準(zhǔn)排查、閉環(huán)整改”的核心原則，以“持續(xù)改進(jìn)診療質(zhì)量”為目標(biāo)，遵循客觀、公正、規(guī)范的要求，確保自查結(jié)果真實(shí)反映診療質(zhì)量實(shí)際情況，自查整改措施落地見效。第四條公司及各口腔機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全診療質(zhì)量自查責(zé)任體系，明確各級(jí)組織及崗位人員的自查職責(zé)，將自查工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理核心內(nèi)容，與績(jī)效考核、評(píng)優(yōu)評(píng)先直接掛鉤；保障自查工作經(jīng)費(fèi)投入，配備必要的自查工具、監(jiān)測(cè)設(shè)備及記錄表單，為自查工作開展提供有力支撐。第五條全體工作人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)診療質(zhì)量自查的重要性，主動(dòng)參與自查工作，嚴(yán)格執(zhí)行自查規(guī)范要求，對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改；鼓勵(lì)工作人員主動(dòng)上報(bào)診療質(zhì)量隱患，形成“人人重視質(zhì)量、人人參與自查”的良好氛圍。第六條本制度所指診療質(zhì)量自查，是指公司及各口腔機(jī)構(gòu)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及公司管理制度，自行組織開展的診療質(zhì)量檢查、評(píng)估與整改工作，包括日常自查、專項(xiàng)自查、年度自查三種類型，各類自查工作相互銜接、互補(bǔ)推進(jìn)。第二章自查組織與職責(zé)第七條公司成立診療質(zhì)量自查管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)療管理部、院感管理部、護(hù)理管理部、質(zhì)控部、后勤保障部等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。主要職責(zé)：（一）貫徹落實(shí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理的法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，審定公司診療質(zhì)量自查管理制度、自查方案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)公司層面診療質(zhì)量自查工作，制定年度自查計(jì)劃，部署專項(xiàng)自查任務(wù)，監(jiān)督指導(dǎo)各口腔機(jī)構(gòu)自查工作開展；（三）組織開展公司層面的專項(xiàng)自查與年度自查，對(duì)各口腔機(jī)構(gòu)自查工作開展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，核查自查結(jié)果真實(shí)性與整改落實(shí)情況；（四）匯總分析全公司自查數(shù)據(jù)，研究解決自查工作中發(fā)現(xiàn)的共性問題、重大質(zhì)量隱患，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施；（五）組織開展診療質(zhì)量自查相關(guān)培訓(xùn)，提升各級(jí)自查人員的專業(yè)能力；建立自查工作考核評(píng)估機(jī)制，對(duì)各機(jī)構(gòu)自查工作成效進(jìn)行考核獎(jiǎng)懲。第八條各口腔機(jī)構(gòu)成立診療質(zhì)量自查工作小組，由機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括診療科室負(fù)責(zé)人、院感專員、護(hù)理負(fù)責(zé)人、質(zhì)控員及各科室技術(shù)骨干。主要職責(zé)：（一）落實(shí)公司診療質(zhì)量自查管理制度及工作要求，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際制定具體的自查實(shí)施細(xì)則及月度、季度自查計(jì)劃；（二）組織開展本機(jī)構(gòu)日常自查、專項(xiàng)自查及年度自查工作，明確各科室、各崗位的自查內(nèi)容與頻次，確保自查工作全覆蓋、無(wú)死角；（三）負(fù)責(zé)自查過(guò)程的組織協(xié)調(diào)，收集、整理自查數(shù)據(jù)，形成自查報(bào)告，及時(shí)向公司自查管理領(lǐng)導(dǎo)小組上報(bào)自查結(jié)果及整改計(jì)劃；（四）針對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問題，建立整改臺(tái)賬，明確整改責(zé)任人、整改時(shí)限及整改措施，跟蹤督辦整改落實(shí)情況，確保形成閉環(huán)管理；（五）組織本機(jī)構(gòu)工作人員學(xué)習(xí)診療質(zhì)量自查相關(guān)知識(shí)及制度要求，開展內(nèi)部自查技能培訓(xùn)與考核，提升全員自查意識(shí)與能力。第九條科室自查專員職責(zé)：（一）作為科室診療質(zhì)量自查的直接責(zé)任人，協(xié)助科室負(fù)責(zé)人制定本科室自查清單，明確自查重點(diǎn)環(huán)節(jié)與關(guān)鍵指標(biāo)；（二）每日開展科室日常自查工作，重點(diǎn)核查診療操作規(guī)范性、病歷書寫完整性、器械消毒合規(guī)性、用藥合理性等內(nèi)容；（三）及時(shí)記錄自查發(fā)現(xiàn)的問題，向科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)，并協(xié)助制定整改措施；跟蹤本科室問題整改落實(shí)情況，及時(shí)反饋整改效果；（四）配合機(jī)構(gòu)自查工作小組開展專項(xiàng)自查與年度自查，提供本科室診療質(zhì)量相關(guān)資料與數(shù)據(jù)；協(xié)助開展科室內(nèi)部診療質(zhì)量知識(shí)宣傳與培訓(xùn)。第十條醫(yī)務(wù)人員自查職責(zé)：（一）嚴(yán)格按照診療規(guī)范及自查要求，開展個(gè)人診療行為自查，每日核查自身診療操作、病歷書寫、用藥處方、患者溝通等工作的規(guī)范性；（二）主動(dòng)參與科室及機(jī)構(gòu)組織的自查工作，配合自查人員開展檢查，如實(shí)提供相關(guān)診療信息；（三）對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的個(gè)人問題及時(shí)整改，對(duì)科室或機(jī)構(gòu)層面的質(zhì)量隱患主動(dòng)上報(bào)；積極學(xué)習(xí)診療質(zhì)量相關(guān)知識(shí)，持續(xù)提升自身診療服務(wù)水平。第三章自查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)第十一條基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量自查內(nèi)容：（一）診療規(guī)范執(zhí)行情況：核查醫(yī)務(wù)人員是否嚴(yán)格遵循口腔常見疾病診療指南、操作規(guī)范開展診療工作，診斷是否準(zhǔn)確，治療方案是否科學(xué)合理；重點(diǎn)檢查補(bǔ)牙、拔牙、根管治療、牙周治療、種植修復(fù)等核心診療項(xiàng)目的操作規(guī)范性。（二）病歷書寫質(zhì)量：核查門診病歷、診療記錄、檢查報(bào)告等醫(yī)療文書的書寫完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性；是否記錄患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結(jié)果、診斷意見、治療方案、醫(yī)囑等關(guān)鍵信息；書寫是否清晰規(guī)范，無(wú)涂改、漏項(xiàng)等情況。（三）用藥管理質(zhì)量：核查處方開具的規(guī)范性，是否符合用藥適應(yīng)癥，用藥劑量、用法是否準(zhǔn)確，是否存在重復(fù)用藥、不合理聯(lián)合用藥等情況；處方書寫是否完整，藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量等信息是否準(zhǔn)確；是否嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理相關(guān)規(guī)定，藥品儲(chǔ)存、調(diào)配是否合規(guī)。（四）檢查檢驗(yàn)質(zhì)量：核查口腔影像檢查（X光片、CT等）操作的規(guī)范性，檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性與報(bào)告的完整性；實(shí)驗(yàn)室檢查樣本采集、送檢、結(jié)果反饋的及時(shí)性與規(guī)范性；檢查檢驗(yàn)設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)及校準(zhǔn)情況。第十二條院感防控質(zhì)量自查內(nèi)容：（一）消毒隔離執(zhí)行情況：核查診療器械清洗、消毒、滅菌的全流程規(guī)范性，是否嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)、無(wú)菌區(qū)；消毒滅菌設(shè)備的運(yùn)行參數(shù)是否符合要求，監(jiān)測(cè)記錄是否完整；診療環(huán)境、物體表面、地面的清潔消毒頻次與效果。（二）個(gè)人防護(hù)情況：核查醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中是否規(guī)范穿戴工作服、工作帽、口罩、手套等個(gè)人防護(hù)用品；手衛(wèi)生是否符合要求，在診療前后、接觸患者血液體液后等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)是否嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。（三）醫(yī)療廢棄物管理：核查醫(yī)療廢棄物的分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存是否符合規(guī)范要求，是否使用專用密閉容器，標(biāo)識(shí)是否清晰；交接記錄是否完整，是否與具備資質(zhì)的處置單位規(guī)范交接。（四）院感監(jiān)測(cè)情況：核查院感監(jiān)測(cè)計(jì)劃的制定與執(zhí)行情況，是否定期開展空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、診療器械等微生物監(jiān)測(cè)；監(jiān)測(cè)結(jié)果是否達(dá)標(biāo)，對(duì)不合格情況是否及時(shí)整改。第十三條患者服務(wù)質(zhì)量自查內(nèi)容：（一）預(yù)約診療服務(wù)：核查預(yù)約通道是否暢通，預(yù)約信息記錄是否完整，是否合理安排診療時(shí)間，減少患者等待時(shí)間；是否為特殊患者（殘疾、孕期等）提供優(yōu)先預(yù)約服務(wù)。（二）醫(yī)患溝通情況：核查醫(yī)務(wù)人員與患者溝通是否規(guī)范，是否充分告知患者病情、診療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用情況等關(guān)鍵信息；是否耐心解答患者疑問，尊重患者知情權(quán)與選擇權(quán)；溝通記錄是否完整。（三）術(shù)后護(hù)理與隨訪：核查術(shù)后護(hù)理措施是否到位，是否向患者及家屬詳細(xì)講解術(shù)后注意事項(xiàng)；隨訪制度是否落實(shí)，隨訪時(shí)間、方式是否合理，隨訪記錄是否完整，對(duì)患者反饋的問題是否及時(shí)處理。（四）患者滿意度：通過(guò)問卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)詢問等方式，核查患者對(duì)診療服務(wù)、就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度等方面的滿意度；對(duì)患者投訴及建議的處理是否及時(shí)、規(guī)范。第十四條設(shè)施設(shè)備與物資管理自查內(nèi)容：（一）診療設(shè)備管理：核查口腔綜合治療椅、牙片機(jī)、滅菌器等診療設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)、校準(zhǔn)及維修情況，是否建立設(shè)備管理臺(tái)賬；設(shè)備運(yùn)行是否正常，是否定期開展性能監(jiān)測(cè)；操作人員是否具備相應(yīng)資質(zhì)，是否規(guī)范操作設(shè)備。（二）物資管理情況：核查診療耗材、藥品、消毒藥劑等物資的采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用是否符合規(guī)范；物資質(zhì)量是否合格，是否在有效期內(nèi)使用；物資庫(kù)存管理是否規(guī)范，是否存在積壓、浪費(fèi)等情況。（三）應(yīng)急物資儲(chǔ)備：核查應(yīng)急藥品、急救設(shè)備、消毒用品等應(yīng)急物資的儲(chǔ)備情況，是否配備充足且符合要求；應(yīng)急物資管理臺(tái)賬是否完整，是否定期檢查物資有效期及完好情況，及時(shí)補(bǔ)充更換。第四章自查流程與頻次第十五條日常自查流程：（一）個(gè)人自查：醫(yī)務(wù)人員每日下班前對(duì)當(dāng)日診療工作進(jìn)行自查，重點(diǎn)核查診療操作、病歷書寫、用藥處方等內(nèi)容，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改，做好個(gè)人自查記錄。（二）科室自查：科室自查專員每日開展科室自查，采用現(xiàn)場(chǎng)檢查、查閱資料、詢問患者等方式，核查本科室診療質(zhì)量情況；每日匯總自查結(jié)果，向科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)；每周召開科室自查整改會(huì)議，梳理問題，制定整改措施，跟蹤整改落實(shí)。（三）機(jī)構(gòu)巡查：機(jī)構(gòu)自查工作小組每日安排專人對(duì)各科室診療質(zhì)量情況進(jìn)行巡查，重點(diǎn)核查高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如消毒滅菌、侵入性操作）；對(duì)巡查發(fā)現(xiàn)的問題，現(xiàn)場(chǎng)反饋給相關(guān)科室，督促立即整改，做好巡查記錄。第十六條專項(xiàng)自查流程：（一）計(jì)劃制定：公司或各機(jī)構(gòu)根據(jù)診療質(zhì)量管控重點(diǎn)、上級(jí)部門要求或突發(fā)質(zhì)量隱患，確定專項(xiàng)自查主題（如院感防控專項(xiàng)自查、病歷質(zhì)量專項(xiàng)自查等），制定專項(xiàng)自查方案，明確自查范圍、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、時(shí)間及人員分工。（二）自查實(shí)施：自查人員按照方案要求，采用查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)核查、人員訪談、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等方式開展專項(xiàng)自查；對(duì)自查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問題，詳細(xì)記錄具體情況，收集相關(guān)證據(jù)資料。（三）結(jié)果匯總：自查結(jié)束后，自查人員匯總自查數(shù)據(jù)，分析問題產(chǎn)生的原因，形成專項(xiàng)自查報(bào)告，明確問題清單、整改建議及責(zé)任主體。（四）整改落實(shí)：相關(guān)科室及人員根據(jù)自查報(bào)告制定整改計(jì)劃，明確整改措施與時(shí)限；自查工作小組跟蹤督辦整改情況，整改完成后組織復(fù)核，確保問題整改到位。第十七條年度自查流程：（一）年度計(jì)劃：每年12月，公司自查管理領(lǐng)導(dǎo)小組制定下一年度全公司自查計(jì)劃，各機(jī)構(gòu)結(jié)合實(shí)際制定本機(jī)構(gòu)年度自查方案，明確年度自查目標(biāo)、內(nèi)容、時(shí)間安排及考核標(biāo)準(zhǔn)。（二）全面自查：每年11-12月，各機(jī)構(gòu)組織開展年度全面自查，覆蓋診療質(zhì)量所有相關(guān)環(huán)節(jié)；公司自查管理領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)各機(jī)構(gòu)自查工作開展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，隨機(jī)抽取部分機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查。（三）報(bào)告匯總：各機(jī)構(gòu)于每年12月中旬前完成年度自查報(bào)告，上報(bào)公司自查管理領(lǐng)導(dǎo)小組；公司匯總各機(jī)構(gòu)自查結(jié)果，形成全公司年度診療質(zhì)量自查報(bào)告，分析年度診療質(zhì)量狀況，提出下一年度質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)與措施。（四）考核評(píng)估：公司根據(jù)各機(jī)構(gòu)年度自查結(jié)果及整改落實(shí)情況，對(duì)各機(jī)構(gòu)診療質(zhì)量自查工作進(jìn)行考核評(píng)估，考核結(jié)果與機(jī)構(gòu)年度績(jī)效掛鉤。第十八條自查頻次要求：（一）日常自查：個(gè)人自查每日1次；科室自查每日1次，每周匯總1次；機(jī)構(gòu)巡查每日1次。（二）專項(xiàng)自查：公司層面每季度至少開展1次專項(xiàng)自查；各機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況，每2個(gè)月至少開展1次專項(xiàng)自查，或根據(jù)上級(jí)要求、質(zhì)量隱患情況隨時(shí)開展專項(xiàng)自查。（三）年度自查：各機(jī)構(gòu)每年至少開展1次全面年度自查；公司每年開展1次全公司范圍內(nèi)的年度自查督導(dǎo)與考核。第五章問題整改與追溯管理第十九條問題分類與處置：（一）一般問題：指對(duì)診療質(zhì)量影響較小、可立即整改的問題（如病歷書寫個(gè)別漏項(xiàng)、物品擺放不規(guī)范等），由相關(guān)責(zé)任人立即整改，科室自查專員跟蹤確認(rèn)整改效果。（二）較大問題：指可能影響診療質(zhì)量、需在一定時(shí)限內(nèi)整改的問題（如診療操作不規(guī)范、消毒記錄不完整等），由科室負(fù)責(zé)人制定整改計(jì)劃，明確整改時(shí)限（一般不超過(guò)7個(gè)工作日）及措施，機(jī)構(gòu)自查工作小組跟蹤督辦。（三）重大問題：指存在嚴(yán)重質(zhì)量隱患、可能導(dǎo)致醫(yī)療安全事故的問題（如消毒滅菌不合格、違規(guī)使用藥物等），立即停止相關(guān)診療活動(dòng)，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案；由公司自查管理領(lǐng)導(dǎo)小組組織專項(xiàng)整改，明確整改責(zé)任人與整改時(shí)限，整改完成并經(jīng)復(fù)核合格后，方可恢復(fù)相關(guān)診療活動(dòng)。第二十條整改臺(tái)賬管理：（一）各機(jī)構(gòu)建立診療質(zhì)量自查整改臺(tái)賬，詳細(xì)記錄問題名稱、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、問題描述、責(zé)任科室、責(zé)任人、整改措施、整改時(shí)限、整改結(jié)果、復(fù)核情況等信息。（二）整改臺(tái)賬實(shí)行“銷號(hào)管理”，對(duì)整改完成且復(fù)核合格的問題，及時(shí)銷號(hào)；對(duì)未按期完成整改的問題，注明原因，重新制定整改計(jì)劃，持續(xù)跟蹤督辦，直至整改到位。（三）整改臺(tái)賬應(yīng)定期整理歸檔，保存期限不少于3年，確保問題整改全過(guò)程可追溯；各機(jī)構(gòu)每月匯總整改臺(tái)賬信息，上報(bào)公司自查管理領(lǐng)導(dǎo)小組。第二十一條追溯與復(fù)盤：（一）對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問題，尤其是重復(fù)出現(xiàn)的問題或重大質(zhì)量問題，開展追溯分析，排查問題產(chǎn)生的根源，包括制度漏洞、流程缺陷、人員能力不足等方面。（二）定期組織問題整改復(fù)盤會(huì)議，總結(jié)整改工作經(jīng)驗(yàn)與不足，評(píng)估整改措施的有效性；針對(duì)問題根源，完善相關(guān)管理制度與操作流程，優(yōu)化診療質(zhì)量管控體系，避免類似問題再次發(fā)生。第六章自查記錄與檔案管理第二十二條自查記錄要求：（一）各類自查工作均需填寫規(guī)范的自查記錄表單，記錄內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，包括自查時(shí)間、自查人員、自查范圍、自查內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)問題、整改建議等信息。（二）自查記錄應(yīng)及時(shí)填寫，不得事后補(bǔ)記或偽造；自查人員與相關(guān)責(zé)任人應(yīng)在記錄上簽字確認(rèn)，確保記錄的真實(shí)性與可追溯性。（三）日常自查記錄由科室統(tǒng)一保管，專項(xiàng)自查與年度自查記錄由機(jī)構(gòu)自查工作小組整理匯總，定期歸檔。第二十三條檔案管理要求：（一）各機(jī)構(gòu)建立診療質(zhì)量自查檔案管理制度，明確檔案管理責(zé)任部門與責(zé)任人，將自查計(jì)劃、自查記錄、自查報(bào)告、整改臺(tái)賬、考核評(píng)估結(jié)果等相關(guān)資料納入檔案管理。（二）自查檔案應(yīng)分類整理、規(guī)范歸檔，采用紙質(zhì)檔案與電子檔案雙重管理模式，確保檔案資料完整、安全；電子檔案應(yīng)做好備份與保密工作，紙質(zhì)檔案應(yīng)存放在專用檔案柜，避免損壞、丟失。（三）自查檔案保存期限不少于3年，涉及重大質(zhì)量問題、醫(yī)療糾紛的自查檔案保存期限不少于5年；檔案查閱需履行審批手續(xù)，嚴(yán)格遵守檔案管理相關(guān)規(guī)定，不得隨意查閱、復(fù)制或泄露檔案信息。第七章培訓(xùn)教育與考核評(píng)估第二十四條培訓(xùn)教育要求：（一）公司及各機(jī)構(gòu)建立診療質(zhì)量自查培訓(xùn)制度，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員及管理崗位人員開展專項(xiàng)培訓(xùn)；培訓(xùn)內(nèi)容包括本制度及相關(guān)法律法規(guī)、自查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)、自查流程與方法、問題整改要求等。（二）培訓(xùn)方式采用理論授課、案例分析、實(shí)操演練、專題研討等多種形式，邀請(qǐng)醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行授課指導(dǎo)；新入職人員必須參加自查制度崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。（三）定期組織自查知識(shí)考核，考核結(jié)果納入個(gè)人績(jī)效考核；對(duì)考核不合格的人員，安排重新培訓(xùn)，再次考核合格后方可繼續(xù)參與診療工作。第二十五條考核評(píng)估機(jī)制：（一）公司建立診療質(zhì)量自查工作考核評(píng)估機(jī)制，每季度對(duì)各機(jī)構(gòu)自查工作開展情況進(jìn)行考核，年度進(jìn)行綜合評(píng)估；考核評(píng)估指標(biāo)包括自查計(jì)劃完成情況、自查覆蓋完整性、問題發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確性、整改落實(shí)及時(shí)性與有效性、檔案管理規(guī)范性等。（二）各機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部自查考核制度，每月對(duì)各科室自查工作進(jìn)行考核，考核結(jié)果與科室及個(gè)人績(jī)效考核直接掛鉤；對(duì)自查工作開展不力、問題整改不到位的科室及個(gè)人，予以相應(yīng)處理。（三）定期開展自查工作成效評(píng)估，通過(guò)分析自查數(shù)據(jù)、患者滿意度、醫(yī)療糾紛發(fā)生率等指標(biāo)，評(píng)估自查工作對(duì)診療質(zhì)量提升的促進(jìn)作用；根據(jù)評(píng)估結(jié)果，持續(xù)優(yōu)化自查制度與工作流程。第八章監(jiān)督管理與獎(jiǎng)懲第二十六條監(jiān)督管理機(jī)制：（一）建立“公司督查、機(jī)構(gòu)自查、科室巡查”三級(jí)監(jiān)督管理體系，公司自查管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期對(duì)各機(jī)構(gòu)自查工作開展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，隨機(jī)抽查自查記錄、整改臺(tái)賬等資料，現(xiàn)場(chǎng)核查自