2026年口腔醫(yī)療管理公司質(zhì)量檢查與考核管理制度第一章總則第一條為規(guī)范公司質(zhì)量檢查與考核管理工作，構(gòu)建全流程、多層次的質(zhì)量管控體系，保障口腔醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全，提升運營管理效率和患者滿意度，推動公司口腔醫(yī)療業(yè)務(wù)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展，依據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，結(jié)合公司經(jīng)營管理實際情況，制定本制度。第二條本制度所稱質(zhì)量檢查，是指公司對旗下各口腔診療機構(gòu)、各職能部門在醫(yī)療服務(wù)、運營管理、院感防控、患者服務(wù)、合規(guī)經(jīng)營等核心領(lǐng)域的質(zhì)量達標(biāo)情況開展的監(jiān)督檢查活動；本制度所稱質(zhì)量考核，是指基于預(yù)設(shè)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與考核指標(biāo)，對各診療機構(gòu)、各部門及全體員工的質(zhì)量履職情況進行的評價與獎懲管理活動。本制度適用于公司各職能部門、旗下各口腔診療機構(gòu)及全體員工，包括正式員工、試用期員工、實習(xí)人員、勞務(wù)派遣人員及其他為公司提供勞務(wù)的人員；同時適用于質(zhì)量檢查與考核相關(guān)的策劃、實施、監(jiān)督、整改等所有工作環(huán)節(jié)。第三條質(zhì)量檢查與考核管理遵循以下基本原則：（一）合規(guī)引領(lǐng)原則：嚴(yán)格遵守國家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)監(jiān)管要求，確保質(zhì)量檢查與考核全流程合法合規(guī)；（二）患者中心原則：以患者需求為導(dǎo)向，聚焦醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升和患者體驗優(yōu)化，將患者滿意度作為質(zhì)量考核的核心指標(biāo)之一；（三）全面覆蓋原則：質(zhì)量檢查與考核范圍涵蓋醫(yī)療服務(wù)、運營管理、院感防控、患者服務(wù)、合規(guī)經(jīng)營等全領(lǐng)域，實現(xiàn)部門、崗位、流程全覆蓋；（四）客觀公正原則：建立科學(xué)合理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與考核指標(biāo)體系，采用量化評估與定性評價相結(jié)合的方式，確保檢查考核結(jié)果真實、客觀、公正；（五）以考促改原則：強化質(zhì)量檢查與考核結(jié)果的應(yīng)用，將考核結(jié)果與績效激勵、崗位調(diào)整掛鉤，推動問題整改閉環(huán)，實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進；（六）權(quán)責(zé)明晰原則：明確各部門、各崗位在質(zhì)量檢查與考核中的職責(zé)，確保責(zé)任到人、流程閉環(huán)、監(jiān)管到位。第二章組織機構(gòu)及職責(zé)第四條公司設(shè)立質(zhì)量檢查與考核管理專項工作小組（以下簡稱“專項小組”），作為質(zhì)量檢查與考核工作的統(tǒng)籌決策與協(xié)調(diào)機構(gòu)。專項小組由質(zhì)控部門牽頭，成員包括醫(yī)療管理部門、運營部門、院感部門、護理部門、人力資源部門、財務(wù)部門、法務(wù)部門、各口腔診療機構(gòu)負(fù)責(zé)人及口腔各專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜?，必要時可聘請外部醫(yī)療質(zhì)量專家、法律專業(yè)機構(gòu)提供專業(yè)支持與技術(shù)服務(wù)。第五條專項小組主要職責(zé)包括：（一）統(tǒng)籌規(guī)劃公司質(zhì)量檢查與考核管理工作，制定質(zhì)量檢查年度計劃、考核指標(biāo)體系、獎懲細(xì)則及質(zhì)量改進方案；（二）審定質(zhì)量檢查方案、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核結(jié)果及重大質(zhì)量問題的整改方案；（三）協(xié)調(diào)各部門、各診療機構(gòu)開展質(zhì)量檢查與考核工作，解決工作過程中的重大問題；（四）監(jiān)督質(zhì)量檢查與考核制度的落實情況，審核質(zhì)量檢查與考核年度評估報告；（五）負(fù)責(zé)重大質(zhì)量安全事件的調(diào)查處理與責(zé)任認(rèn)定；（六）統(tǒng)籌質(zhì)量檢查與考核相關(guān)的經(jīng)費預(yù)算、資源調(diào)配及團隊建設(shè)工作。第六條各相關(guān)部門及機構(gòu)職責(zé)分工：（一）質(zhì)控部門：作為專項小組日常辦事機構(gòu)，牽頭組織質(zhì)量檢查與考核管理具體實施工作；制定質(zhì)量檢查細(xì)則、考核指標(biāo)體系及操作流程；組織開展各類質(zhì)量檢查活動，匯總分析檢查結(jié)果；牽頭組織質(zhì)量考核工作，核算考核得分，形成考核報告；跟蹤督促問題整改落實，建立整改閉環(huán)管理機制；（二）醫(yī)療管理部門：負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查與考核的具體實施，重點核查診療操作規(guī)范、病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用合規(guī)性、疑難病例處置等情況；參與制定醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)考核指標(biāo)；組織開展醫(yī)療質(zhì)量專項培訓(xùn)與案例分析；（三）院感部門：負(fù)責(zé)院感防控質(zhì)量檢查與考核，重點核查消毒滅菌流程、無菌操作規(guī)范、醫(yī)療廢物管理、院感監(jiān)測數(shù)據(jù)等情況；制定院感防控相關(guān)考核指標(biāo)；組織開展院感防控培訓(xùn)與風(fēng)險排查；（四）運營部門：負(fù)責(zé)運營管理質(zhì)量檢查與考核，重點核查診療流程優(yōu)化、設(shè)備耗材管理、服務(wù)流程規(guī)范、環(huán)境安全保障等情況；制定運營管理相關(guān)考核指標(biāo)；協(xié)調(diào)解決運營過程中的質(zhì)量問題；（五）護理部門：負(fù)責(zé)護理服務(wù)質(zhì)量檢查與考核，重點核查護理操作規(guī)范、護理文書書寫、患者護理關(guān)懷、護理安全防控等情況；制定護理質(zhì)量相關(guān)考核指標(biāo)；組織開展護理質(zhì)量培訓(xùn)與技能提升活動；（六）人力資源部門：負(fù)責(zé)將質(zhì)量考核結(jié)果與員工績效評價、職稱晉升、評優(yōu)評先、崗位調(diào)整等掛鉤；組織開展質(zhì)量相關(guān)的員工培訓(xùn)與激勵；協(xié)助專項小組開展責(zé)任追究相關(guān)工作；（七）財務(wù)部門：負(fù)責(zé)質(zhì)量檢查與考核經(jīng)費的預(yù)算編制、審核與撥付；對質(zhì)量考核相關(guān)的績效獎金核算與發(fā)放進行監(jiān)督；評估質(zhì)量改進投入的經(jīng)濟效益；（八）法務(wù)部門：負(fù)責(zé)質(zhì)量檢查與考核相關(guān)制度的合規(guī)審核；對檢查考核中發(fā)現(xiàn)的合規(guī)風(fēng)險問題提供法律支持；協(xié)助處理質(zhì)量相關(guān)的法律糾紛與責(zé)任認(rèn)定；（九）各口腔診療機構(gòu)：作為質(zhì)量管控的責(zé)任主體，嚴(yán)格執(zhí)行公司質(zhì)量檢查與考核管理制度；組織開展本機構(gòu)內(nèi)部日常質(zhì)量自查；配合公司開展各類質(zhì)量檢查與考核工作；針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題制定整改措施，落實整改責(zé)任；將質(zhì)量要求融入日常診療與運營工作；（十）全體員工：主動學(xué)習(xí)質(zhì)量管理制度與相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照規(guī)范開展本職工作；積極參與質(zhì)量檢查與考核相關(guān)活動；及時整改個人工作中存在的質(zhì)量問題；主動反饋質(zhì)量管控過程中存在的漏洞與改進建議。第三章質(zhì)量檢查管理第七條質(zhì)量檢查范圍：（一）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：包括診療操作規(guī)范性（如牙體牙髓治療、牙周治療、口腔種植、正畸等技術(shù)操作）、病歷書寫質(zhì)量（含電子病歷）、診斷準(zhǔn)確性、治療效果、疑難病例會診處置、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用合規(guī)性、患者知情同意落實情況等；（二）院感防控質(zhì)量：包括口腔診療器械消毒滅菌流程、無菌操作規(guī)范、診療環(huán)境清潔消毒、醫(yī)療廢物分類收集與處置、院感監(jiān)測（如手衛(wèi)生依從性、環(huán)境微生物監(jiān)測）、員工院感防護等；（三）運營管理質(zhì)量：包括醫(yī)療設(shè)備采購驗收、維護保養(yǎng)與校準(zhǔn)、醫(yī)療耗材采購儲存與使用、診療流程優(yōu)化效率、預(yù)約診療服務(wù)規(guī)范、收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、財務(wù)票據(jù)管理、環(huán)境安全（如消防、用電安全）等；（四）護理服務(wù)質(zhì)量：包括護理操作規(guī)范性、護理文書書寫質(zhì)量、患者術(shù)前術(shù)后護理、疼痛管理、護理安全（如輸液安全、用藥安全）、患者護理滿意度等；（五）患者服務(wù)質(zhì)量：包括就診引導(dǎo)服務(wù)、咨詢解答規(guī)范性、候診環(huán)境優(yōu)化、投訴處理效率與滿意度、術(shù)后隨訪服務(wù)、患者隱私保護等；（六）合規(guī)經(jīng)營質(zhì)量：包括醫(yī)療廣告發(fā)布合規(guī)性、醫(yī)保政策執(zhí)行（如涉及）、勞動合同規(guī)范、知識產(chǎn)權(quán)保護、數(shù)據(jù)安全管理等。第八條質(zhì)量檢查類型及頻次：（一）日常自查：各診療機構(gòu)、各部門每日開展內(nèi)部質(zhì)量自查，重點核查日常工作中的質(zhì)量達標(biāo)情況；員工每日對本職工作質(zhì)量進行自我核查；自查結(jié)果需每日記錄存檔，每月匯總上報質(zhì)控部門；（二）專項檢查：專項小組根據(jù)工作需要，針對特定質(zhì)量領(lǐng)域（如院感防控、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、節(jié)日期間安全保障等）組織開展專項檢查；專項檢查每季度至少開展1次，重大專項領(lǐng)域（如高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)）可增加檢查頻次；（三）全面檢查：專項小組每半年組織開展1次全公司范圍的質(zhì)量全面檢查，覆蓋醫(yī)療服務(wù)、運營管理、院感防控等所有質(zhì)量領(lǐng)域；（四）突擊檢查：專項小組可根據(jù)質(zhì)量風(fēng)險預(yù)警、患者投訴反饋等情況，對特定機構(gòu)、特定環(huán)節(jié)開展突擊檢查，突擊檢查不提前通知，確保檢查結(jié)果真實反映實際質(zhì)量狀況。第九條質(zhì)量檢查實施流程：（一）檢查籌備：質(zhì)控部門牽頭制定檢查方案，明確檢查目的、范圍、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、方法及時間安排；組建檢查小組，開展檢查前培訓(xùn)，確保檢查人員熟悉檢查標(biāo)準(zhǔn)與流程；（二）檢查實施：檢查小組通過現(xiàn)場核查、資料查閱、人員訪談、患者隨訪、數(shù)據(jù)核對等方式開展檢查；對檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題進行詳細(xì)記錄，拍攝相關(guān)佐證材料（需保護患者隱私）；（三）結(jié)果反饋：檢查結(jié)束后3個工作日內(nèi)，質(zhì)控部門匯總檢查結(jié)果，形成初步檢查報告，向被檢查部門、機構(gòu)反饋檢查發(fā)現(xiàn)的問題，明確整改要求與整改時限；（四）整改落實：被檢查部門、機構(gòu)針對檢查反饋的問題，制定詳細(xì)整改方案，明確整改責(zé)任人、整改措施及完成時限，在規(guī)定時限內(nèi)完成整改并提交整改報告及佐證材料；（五）復(fù)核驗收：質(zhì)控部門牽頭組織對整改情況進行復(fù)核驗收，核查整改措施的落實效果；對整改合格的，確認(rèn)整改閉環(huán)；對整改不合格或未按期整改的，責(zé)令限期重新整改，并追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任；（六）檔案歸檔：質(zhì)控部門將檢查方案、檢查記錄、檢查報告、整改方案、整改報告、復(fù)核驗收記錄等相關(guān)資料整理歸檔，建立完整的質(zhì)量檢查檔案，檔案保存期限不少于3年。第四章質(zhì)量考核管理第十條考核對象及周期：（一）考核對象分為三級：一級為各口腔診療機構(gòu)及公司各職能部門；二級為各部門、各機構(gòu)內(nèi)部的科室（團隊）；三級為全體員工（按崗位類型分類考核）；（二）考核周期：部門、機構(gòu)級考核實行季度考核與年度考核相結(jié)合；科室（團隊）級考核實行月度考核與季度考核相結(jié)合；員工個人考核實行月度考核與年度考核相結(jié)合。第十一條考核指標(biāo)體系：專項小組牽頭建立科學(xué)合理的分級分類考核指標(biāo)體系，指標(biāo)設(shè)置遵循量化可衡量、貼合崗位實際、突出核心重點的原則，具體包括：（一）機構(gòu)/部門級考核指標(biāo)：1.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：診療操作合格率、病歷書寫合格率、院感發(fā)生率、醫(yī)療差錯發(fā)生率、疑難病例處置成功率等；2.運營效率指標(biāo)：設(shè)備利用率、耗材損耗率、預(yù)約診療準(zhǔn)確率、患者平均就診時長、投訴處理及時率等；3.患者滿意度指標(biāo)：患者總體滿意度、服務(wù)質(zhì)量滿意度、診療效果滿意度等；4.合規(guī)經(jīng)營指標(biāo)：醫(yī)療廣告合規(guī)率、醫(yī)保政策執(zhí)行準(zhǔn)確率（如涉及）、法律糾紛發(fā)生率等；5.改進提升指標(biāo)：問題整改完成率、質(zhì)量改進項目成效等；（二）科室（團隊）級考核指標(biāo)：結(jié)合科室核心職能設(shè)置，如臨床科室重點考核診療質(zhì)量、患者滿意度、院感防控情況；運營科室重點考核流程優(yōu)化效率、設(shè)備管理質(zhì)量等；（三）員工個人考核指標(biāo)：結(jié)合崗位類型設(shè)置，如醫(yī)師重點考核診療操作規(guī)范、病歷質(zhì)量、患者滿意度、醫(yī)療差錯情況；護士重點考核護理操作規(guī)范、護理文書質(zhì)量、護理安全；行政人員重點考核工作效率、服務(wù)響應(yīng)速度、合規(guī)履職情況等。第十二條質(zhì)量考核實施流程：（一）考核籌備：質(zhì)控部門牽頭制定季度、年度考核實施方案，明確考核周期、范圍、指標(biāo)權(quán)重、評分標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)據(jù)收集要求；各相關(guān)部門提前準(zhǔn)備考核所需數(shù)據(jù)資料；（二）數(shù)據(jù)收集：各部門、各機構(gòu)按要求收集整理考核相關(guān)數(shù)據(jù)，包括質(zhì)量檢查結(jié)果、日常工作記錄、患者反饋、運營數(shù)據(jù)等，提交至質(zhì)控部門；質(zhì)控部門對收集的數(shù)據(jù)進行審核驗證，確保數(shù)據(jù)真實準(zhǔn)確；（三）初步評分：質(zhì)控部門根據(jù)考核指標(biāo)體系及評分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合收集的數(shù)據(jù)資料，對各考核對象進行初步評分，形成初步考核結(jié)果；（四）復(fù)核確認(rèn)：初步考核結(jié)果反饋至各考核對象，征求意見；考核對象對結(jié)果有異議的，可在3個工作日內(nèi)提交復(fù)核申請及相關(guān)佐證材料；專項小組組織復(fù)核，核實后確定最終考核結(jié)果；（五）結(jié)果公示：最終考核結(jié)果在公司內(nèi)部公示，公示期不少于3個工作日；公示無異議后，正式發(fā)布考核結(jié)果；（六）檔案歸檔：質(zhì)控部門將考核方案、數(shù)據(jù)資料、評分表、考核結(jié)果公示材料等整理歸檔，建立質(zhì)量考核檔案。第五章考核結(jié)果應(yīng)用與質(zhì)量改進第十三條考核結(jié)果應(yīng)用：（一）績效激勵：人力資源部門將質(zhì)量考核結(jié)果與績效獎金直接掛鉤，考核優(yōu)秀的機構(gòu)、部門及個人，給予績效加分或獎金獎勵；考核不合格的，扣減相應(yīng)績效獎金；（二）評優(yōu)評先：質(zhì)量考核結(jié)果作為年度評優(yōu)評先的核心依據(jù)，考核優(yōu)秀的機構(gòu)、部門、個人優(yōu)先獲得評優(yōu)資格；考核不合格的，取消當(dāng)年評優(yōu)評先資格；（三）崗位調(diào)整：員工個人連續(xù)兩次考核不合格的，由人力資源部門組織專項培訓(xùn)與輔導(dǎo)；培訓(xùn)后仍不合格的，調(diào)整崗位或按公司相關(guān)規(guī)定處理；部門、機構(gòu)連續(xù)兩次考核不合格的，追究部門負(fù)責(zé)人、機構(gòu)負(fù)責(zé)人管理責(zé)任，必要時調(diào)整管理崗位；（四）資源調(diào)配：公司根據(jù)考核結(jié)果，對考核優(yōu)秀的機構(gòu)、部門優(yōu)先調(diào)配資源（如經(jīng)費、設(shè)備、人才）；對考核不合格的，減少資源投入，督促其整改提升；（五）規(guī)劃優(yōu)化：質(zhì)量考核結(jié)果作為公司質(zhì)量發(fā)展規(guī)劃、管理制度修訂的重要依據(jù)，專項小組結(jié)合考核結(jié)果分析質(zhì)量管控短板，優(yōu)化質(zhì)量管控策略。第十四條質(zhì)量持續(xù)改進機制：（一）問題分析：專項小組每季度組織召開質(zhì)量分析會，結(jié)合質(zhì)量檢查與考核結(jié)果，深入分析質(zhì)量問題產(chǎn)生的根源，梳理質(zhì)量管控薄弱環(huán)節(jié)；（二）改進計劃：針對質(zhì)量分析發(fā)現(xiàn)的問題，相關(guān)部門、機構(gòu)制定針對性的質(zhì)量改進計劃，明確改進目標(biāo)、措施、責(zé)任人及完成時限；（三）項目推進：對重大質(zhì)量改進事項，設(shè)立專項改進項目，由專項小組統(tǒng)籌推進，定期跟蹤項目進展，協(xié)調(diào)解決實施過程中的問題；（四）效果評估：改進計劃實施完成后，質(zhì)控部門組織對改進效果進行評估，核查改進目標(biāo)的實現(xiàn)情況；對改進效果顯著的，總結(jié)經(jīng)驗并在全公司推廣；對改進效果不佳的，重新制定改進措施；（五）標(biāo)準(zhǔn)更新：結(jié)合質(zhì)量改進成效、行業(yè)發(fā)展趨勢及政策調(diào)整，專項小組定期修訂質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與考核指標(biāo)體系，推動質(zhì)量管控水平持續(xù)提升。第六章監(jiān)督追責(zé)與爭議處理第十五條監(jiān)督機制：（一）日常監(jiān)督：專項小組對質(zhì)量檢查與考核工作的全流程進行日常監(jiān)督，核查檢查考核過程的規(guī)范性、結(jié)果的真實性；（二）專項監(jiān)督：公司管理層每半年對質(zhì)量檢查與考核制度的落實情況開展專項監(jiān)督，重點核查考核結(jié)果應(yīng)用的公正性、整改閉環(huán)的有效性；（三）投訴舉報：建立質(zhì)量問題投訴舉報渠道（如專用電話、郵箱），鼓勵員工、患者及社會公眾舉報質(zhì)量違規(guī)行為、檢查考核不公等問題；專項小組對舉報信息嚴(yán)格保密，及時核查處理并反饋結(jié)果。第十六條責(zé)任追究：（一）員工違反本制度規(guī)定，有下列情形之一的，公司視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理：1.未按質(zhì)量規(guī)范開展工作，導(dǎo)致質(zhì)量問題或醫(yī)療差錯的，給予警告處分，扣除相應(yīng)績效獎金；造成患者損害或公司損失的，承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任；2.拒絕配合質(zhì)量檢查與考核工作，或在檢查考核中弄虛作假、隱瞞問題的，給予記過處分，扣除相應(yīng)績效獎金；3.對質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的問題未按期整改或整改不合格的，給予警告或記過處分；多次整改不到位的，調(diào)整崗位或終止勞動關(guān)系；4.泄露質(zhì)量檢查考核相關(guān)商業(yè)秘密或患者隱私的，給予記過處分；造成嚴(yán)重后果的，依法追究法律責(zé)任；5.因個人失職瀆職導(dǎo)致重大質(zhì)量安全事件的，立即終止勞動關(guān)系，依法追究賠償責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任；（二）各部門、各診療機