2025醫(yī)保知識考試試題庫及參考參考答案單選題1.下列哪類藥品不納入基本醫(yī)療保險藥品目錄？（）A.臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應的藥品B.含有國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品C.符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品D.國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品參考答案：B?；踞t(yī)療保險藥品目錄納入的是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應的藥品，符合國家藥品標準且國家藥監(jiān)局批準正式進口的藥品等。而含有國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品，因資源保護等原因不納入。2.職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費率應控制在職工工資總額的（）左右。A.2%B.6%C.8%D.10%參考答案：B。根據(jù)規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。3.參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標準以下的費用由（）承擔。A.統(tǒng)籌基金B(yǎng).個人C.醫(yī)療機構D.政府參考答案：B。起付標準以下的費用需由個人自行承擔，超出起付標準以上且在醫(yī)保報銷范圍內的費用，按一定比例由統(tǒng)籌基金和個人分擔。4.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行（）籌資方式。A.個人繳費B.政府補貼C.個人繳費與政府補貼相結合D.用人單位繳費與政府補貼相結合參考答案：C。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險主要采取個人繳費與政府補貼相結合的籌資方式，鼓勵居民參保。5.異地就醫(yī)直接結算實行（）就醫(yī)地管理的模式。A.就醫(yī)地目錄、參保地政策、參保地管理B.參保地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理C.就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理D.參保地目錄、就醫(yī)地政策、就醫(yī)地管理參考答案：C。異地就醫(yī)直接結算按照就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理的模式進行，即醫(yī)保目錄執(zhí)行就醫(yī)地的標準，報銷政策按照參保地的規(guī)定，就醫(yī)地負責具體的結算和管理。6.醫(yī)保個人賬戶可以支付以下哪種費用？（）A.購買保健品B.在非定點藥店購藥C.在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用D.美容整形費用參考答案：C。醫(yī)保個人賬戶可用于支付在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用、購藥費用等。購買保健品、在非定點藥店購藥以及美容整形費用一般不在醫(yī)保個人賬戶支付范圍內。7.參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后（）繳納基本醫(yī)療保險費。A.繼續(xù)B.不再C.減半D.按一定比例參考答案：B。參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。8.醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用時，通常采用（）等結算方式。A.按項目付費B.按病種付費C.總額預付D.以上都是參考答案：D。醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用時，常見的結算方式包括按項目付費、按病種付費、總額預付等，不同方式各有特點，可根據(jù)實際情況選用。9.下列哪項不屬于醫(yī)保欺詐行為？（）A.參保人虛構醫(yī)藥服務，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)?；養(yǎng).醫(yī)療機構過度檢查、過度治療，造成醫(yī)?；鹄速MC.參保人持本人醫(yī)?？ǖ蕉c藥店購買規(guī)定范圍內的藥品D.醫(yī)療機構掛床住院，騙取醫(yī)?；饏⒖即鸢福篊。參保人持本人醫(yī)?？ǖ蕉c藥店購買規(guī)定范圍內的藥品是正常使用醫(yī)保待遇的行為。而虛構醫(yī)藥服務、過度檢查治療、掛床住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨槎紝儆卺t(yī)保欺詐行為。10.醫(yī)保談判藥品是指（）。A.醫(yī)療機構與藥企通過談判確定價格的藥品B.醫(yī)保經(jīng)辦機構與藥企通過談判協(xié)商，將符合條件的藥品納入醫(yī)保目錄并確定醫(yī)保支付標準的藥品C.患者與藥企通過談判確定用藥價格的藥品D.政府與藥企通過談判確定藥品生產(chǎn)價格的藥品參考答案：B。醫(yī)保談判藥品是醫(yī)保經(jīng)辦機構與藥企通過談判協(xié)商，把一些臨床價值高、但價格昂貴或其他原因未能進入醫(yī)保目錄的藥品納入醫(yī)保目錄，并確定醫(yī)保支付標準，以提高患者對高價藥品的可及性。多選題1.基本醫(yī)療保險藥品目錄分為（）。A.甲類目錄B.乙類目錄C.丙類目錄D.丁類目錄參考答案：AB?；踞t(yī)療保險藥品目錄分為甲類目錄和乙類目錄。甲類目錄的藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品，按規(guī)定全額納入醫(yī)保報銷范圍；乙類目錄的藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比甲類目錄藥品價格略高的藥品，需先由參保人自付一定比例，再按規(guī)定報銷。2.下列屬于醫(yī)保定點醫(yī)療機構應具備的條件有（）。A.持有《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》B.遵守國家有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度C.嚴格執(zhí)行國家、省（自治區(qū)、直轄市）物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策D.配備必要的管理人員和設備，與醫(yī)保經(jīng)辦機構實時聯(lián)網(wǎng)，提供與醫(yī)保有關的信息查詢服務參考答案：ABCD。醫(yī)保定點醫(yī)療機構需持有《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，遵守相關法律法規(guī)和標準，執(zhí)行物價政策，還要配備相應管理人員和設備，實現(xiàn)與醫(yī)保經(jīng)辦機構實時聯(lián)網(wǎng)并提供信息查詢服務等。3.醫(yī)保信息化建設包括（）等方面。A.醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設和完善B.醫(yī)保大數(shù)據(jù)的分析和應用C.醫(yī)保電子憑證的推廣使用D.醫(yī)保網(wǎng)上服務平臺的搭建參考答案：ABCD。醫(yī)保信息化建設涵蓋醫(yī)保信息系統(tǒng)建設完善、大數(shù)據(jù)分析應用、電子憑證推廣使用以及網(wǎng)上服務平臺搭建等多個方面，以提高醫(yī)保服務的便捷性和管理效率。4.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍包括（）。A.具有當?shù)貞艏某青l(xiāng)居民B.在校學生C.在當?shù)亻L期居住的非戶籍人員D.國家和地方規(guī)定的其他人員參考答案：ABCD。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍較為廣泛，涵蓋具有當?shù)貞艏某青l(xiāng)居民、在校學生、在當?shù)亻L期居住的非戶籍人員以及國家和地方規(guī)定的其他人員等。5.醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管措施包括（）。A.建立健全醫(yī)保基金監(jiān)督管理機制B.加強醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設C.開展專項檢查和日常監(jiān)督檢查D.建立舉報獎勵制度參考答案：ABCD。為確保醫(yī)?；鸢踩?，需要建立健全監(jiān)管機制，加強智能監(jiān)控系統(tǒng)建設，開展各類檢查，并建立舉報獎勵制度鼓勵社會監(jiān)督。6.下列哪些情況可以申請醫(yī)保手工報銷？（）A.異地就醫(yī)未直接結算的B.參保人員急診搶救留觀并收入住院治療，其住院前留觀7日內的醫(yī)療費用C.參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，因醫(yī)保系統(tǒng)故障無法實時結算的D.參保人員在定點藥店購買規(guī)定范圍內的藥品參考答案：ABC。異地就醫(yī)未直接結算、急診留觀符合規(guī)定的費用、醫(yī)保系統(tǒng)故障無法實時結算等情況可申請醫(yī)保手工報銷。在定點藥店購藥通常通過醫(yī)保個人賬戶或實時結算，一般不涉及手工報銷。7.醫(yī)保支付方式改革的目的包括（）。A.保障參保人員基本醫(yī)療權益B.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔆.規(guī)范醫(yī)療服務行為D.促進醫(yī)療機構合理診療參考答案：ABCD。醫(yī)保支付方式改革旨在通過優(yōu)化支付方法，保障參保人員權益，提高基金使用效率，規(guī)范醫(yī)療服務行為，促使醫(yī)療機構合理診療。8.以下屬于醫(yī)保的是（）。A.職工基本醫(yī)療保險B.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險C.生育保險D.醫(yī)療救助參考答案：AB。醫(yī)療保險主要包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。生育保險已并入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)一征繳和管理。醫(yī)療救助是一項專項救助制度，并非嚴格意義上的基本醫(yī)療保險制度，但與醫(yī)保在保障困難群眾就醫(yī)方面協(xié)同發(fā)揮作用。9.定點零售藥店藥師的職責包括（）。A.審核參保人員購藥處方，對處方所列藥品的合法性、合理性、準確性進行審核B.向參保人員正確介紹藥品的性能、用途、禁忌、用法、用量等注意事項C.協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機構做好醫(yī)保費用結算工作D.對急、危、重癥患者提供急救服務參考答案：ABC。定點零售藥店藥師主要負責審核處方、提供用藥指導和協(xié)助費用結算等工作。對急、危、重癥患者提供急救服務超出了零售藥店藥師的職責范圍，應由醫(yī)療機構的專業(yè)急救人員承擔。10.影響醫(yī)?；鹗罩胶獾囊蛩赜校ǎ.人口老齡化程度B.醫(yī)療費用增長速度C.醫(yī)保政策調整D.參保人員結構變化參考答案：ABCD。人口老齡化使老年人口增多，醫(yī)療需求增加；醫(yī)療費用增長過快會加大基金支出壓力；醫(yī)保政策調整如報銷范圍、比例的變化會直接影響基金收支；參保人員結構變化，如不同年齡段、健康狀況的參保人員比例改變，也會對收支平衡產(chǎn)生影響。判斷題1.基本醫(yī)療保險只保障參保人員的住院醫(yī)療費用，門診費用不予報銷。（）參考答案：錯誤?；踞t(yī)療保險不僅保障參保人員的住院醫(yī)療費用，符合規(guī)定的門診費用也可以報銷，如職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付門診費用，一些地方還有門診統(tǒng)籌報銷政策。2.參保人員可以隨意選擇任何醫(yī)療機構就醫(yī)并享受醫(yī)保報銷待遇。（）參考答案：錯誤。參保人員需在醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)才能享受醫(yī)保報銷待遇，非定點醫(yī)療機構的費用一般不能報銷。3.醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員的住院和部分門診特殊病種等大額醫(yī)療費用。（）參考答案：正確。醫(yī)保統(tǒng)籌基金是集中管理、互助共濟的資金，主要用于支付參保人員的住院和部分門診特殊病種等高額醫(yī)療費用。4.企業(yè)可以以經(jīng)濟效益不好為由，不繳納職工的基本醫(yī)療保險費。（）參考答案：錯誤。用人單位繳納職工基本醫(yī)療保險費是法定義務，不能以經(jīng)濟效益不好等理由拒絕繳納，否則會影響職工的醫(yī)保權益。5.異地就醫(yī)備案只能在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口辦理。（）參考答案：錯誤。異地就醫(yī)備案除了可以在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口辦理外，還可以通過電話、網(wǎng)絡平臺、手機APP等多種方式辦理。6.醫(yī)保報銷設有最高支付限額，超過限額的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁＃ǎ﹨⒖即鸢福赫_。醫(yī)保報銷設有最高支付限額，即“封頂線”，超過該限額的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩辉僦Ц?，部分地區(qū)可能有補充商業(yè)保險等其他保障方式。7.醫(yī)療機構為了增加收入，可以隨意提高藥品和醫(yī)療服務價格。（）參考答案：錯誤。醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行國家、省（自治區(qū)、直轄市）物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策，不得隨意提高價格。8.參保人員冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)屬于醫(yī)保欺詐行為。（）參考答案：正確。冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)是騙取醫(yī)?；鸬男袨椋瑢儆卺t(yī)保欺詐行為，會受到相應的處罰。9.醫(yī)保個人賬戶的資金歸個人所有，可以自由支配，包括提取現(xiàn)金。（）參考答案：錯誤。雖然醫(yī)保個人賬戶資金歸個人所有，但通常只能用于支付符合規(guī)定的醫(yī)療費用等，一般不允許提取現(xiàn)金。10.醫(yī)保付費方式改革后，醫(yī)療機構的收入會減少，不利于其發(fā)展。（）參考答案：錯誤。醫(yī)保付費方式改革的目的是規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)?；鹗褂眯剩偈贯t(yī)療機構合理診療。從長遠看，有利于醫(yī)療機構提升管理水平和服務質量，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，并非單純減少其收入。簡答題1.簡述職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的主要區(qū)別。參考答案：參保對象：職工基本醫(yī)療保險的參保對象主要是用人單位的在職職工和退休人員等有穩(wěn)定就業(yè)的人群；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保對象為未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，包括老人、兒童、學生、非從業(yè)人員等?；I資方式：職工基本醫(yī)療保險由用人單位和職工共同繳納，繳費基數(shù)與工資收入相關；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險采取個人繳費與政府補貼相結合的方式，繳費標準相對較低且較為固定。繳費年限：職工基本醫(yī)療保險一般有累計繳費年限要求，達到規(guī)定年限退休后可不再繳費享受待遇；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是一年一繳，不累計繳費年限，需持續(xù)繳費才能享受待遇。待遇水平：職工基本醫(yī)療保險報銷比例相對較高，報銷范圍較廣，且設有個人賬戶可用于門診等費用支付；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷比例相對較低，多數(shù)地區(qū)沒有個人賬戶，待遇主要體現(xiàn)在住院和門診大病報銷上。2.參保人員異地就醫(yī)需要注意哪些事項？參考答案：辦理備案：參保人員異地就醫(yī)前需在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，可通過多種方式如窗口、電話、網(wǎng)絡等辦理，不同備案類型（如長期異地居住、臨時異地就醫(yī)等）所需材料不同。選擇定點醫(yī)療機構：就醫(yī)時要選擇就醫(yī)地的醫(yī)保定點醫(yī)療機構，才能享受異地就醫(yī)直接結算或報銷待遇。可通過國家醫(yī)保服務平臺等渠道查詢定點醫(yī)療機構。了解報銷政策：異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策，參保人員要了解參保地的報銷范圍、比例、起付線、封頂線等政策，以便清楚自己的費用負擔情況。保留好相關票據(jù)和資料：如果不能直接結算，參保人員需保留好就醫(yī)的發(fā)票、病歷、費用清單等相關票據(jù)和資料，回到參保地進行手工報銷。注意就醫(yī)流程：就醫(yī)過程中遵循就醫(yī)地醫(yī)療機構的正常就診流程，符合規(guī)定的轉診、急診等情況要及時向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構報備。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構如何加強醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管？參考答案：建立健全監(jiān)管制度：制定完善的醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理辦法、規(guī)章制度和操作流程，明確監(jiān)管職責和權限，使監(jiān)管工作有章可循。加強智能監(jiān)控：利用信息化手段建設醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實時對醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為、費用數(shù)據(jù)進行監(jiān)控和分析，及時發(fā)現(xiàn)不合理診療、欺詐騙保等行為。開展日常檢查和專項檢查：定期對定點醫(yī)療機構和定點藥店進行日常巡查和不定期的專項檢查，檢查內容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務質量、費用結算等方面。強化協(xié)議管理：與定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方權利和義務，約定違約處理條款，通過協(xié)議約束醫(yī)藥機構的服務行為，對違約行為進行處理。建立舉報獎勵制度：鼓勵社會公眾對醫(yī)保欺詐行為進行舉報，對查實的舉報給予舉報人一定的獎勵，形成社會監(jiān)督氛圍。加強部門協(xié)作：與衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門建立協(xié)同監(jiān)管機制，實現(xiàn)信息共享、聯(lián)合執(zhí)法，共同打擊醫(yī)保領域的違法違規(guī)行為。4.簡述醫(yī)保支付方式改革的主要內容和意義。參考答案：主要內容：按項目付費向多元復合式付費轉變，如推進按病種付費、按床日付費、按人頭付費、總額預付等多種付費方式。按病種付費是根據(jù)疾病診斷確定定額支付標準；按床日付費按住院天數(shù)計算費用支付；按人頭付費是根據(jù)參保人數(shù)確定支付額度；總額預付是給醫(yī)療機構預先確定年度或一定時期的醫(yī)保支付總額。完善醫(yī)保支付標準，建立動態(tài)調整機制，根據(jù)醫(yī)療服務成本、物價水平等因素合理調整支付標準。建立與支付方式改革相適應的績效考核機制，對醫(yī)療機構的服務數(shù)量、質量、費用控制等方面進行考核，將考核結果與醫(yī)保支付掛鉤。意義：保障參保人員權益：促使醫(yī)療機構合理診療，提供優(yōu)質醫(yī)療服務，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩箙⒈Ｈ藛T能獲得更高效、經(jīng)濟的醫(yī)療保障。規(guī)范醫(yī)療服務行為：引導醫(yī)療機構主動控制醫(yī)療成本，減少過度檢查、過度治療等不合理行為，提高醫(yī)療資源利用效率?？刂漆t(yī)療費用過快增長：通過合理的付費方式和激勵約束機制，抑制醫(yī)療費用不合理上漲，保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運行。促進醫(yī)療行業(yè)發(fā)展：推動醫(yī)療機構加強內部管理，提高醫(yī)療質量和服務水平，促進醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展。5.參保人員如何合理使用醫(yī)保個人賬戶資金？參考答案：用于醫(yī)療費用支付：在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用、在定點藥店購買藥品和醫(yī)療器械等費用可以使用個人賬戶支付，以減輕個人現(xiàn)金支付負擔。家庭成員共濟使用：部分地區(qū)允許參保人員將個人賬戶資金用于家屬的醫(yī)療費用支付，如為配偶、父母、子女繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用、支付就醫(yī)費用等，提高個人賬戶資金使用效率。健康管理：一些地區(qū)開展了個人賬戶資金用于購買商業(yè)健康保險、健康體檢、預防接種等健康管理服務，參保人員可根據(jù)當?shù)卣吆侠戆才?。注意?guī)范使用：個人賬戶資金只能用于醫(yī)療相關的合法合規(guī)支出，不得用于非醫(yī)療消費、提取現(xiàn)金等違規(guī)行為，要嚴格遵守醫(yī)保政策規(guī)定，保障個人賬戶資金的安全合理使用。關注賬戶余額和變動：定期查詢個人賬戶余額和使用記錄，了解資金變動情況，及時發(fā)現(xiàn)異常并與醫(yī)保經(jīng)辦機構溝通處理。案例分析題案例：李大爺是我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人，因患有高血壓、糖尿病等慢性疾病，需要長期服藥。最近他聽說可以申請門診慢性病待遇，便前往當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構咨詢。經(jīng)了解，他的病情符合門診慢性病申請條件，醫(yī)保經(jīng)辦