壓瘡的評估、認定和報告制度及程序壓瘡的評估、認定和報告制度及程序一、壓瘡評估制度及程序（一）評估目的壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。準確評估壓瘡發(fā)生的風險、程度及相關因素，有助于醫(yī)護人員及時采取有效的預防和護理措施，降低壓瘡的發(fā)生率，促進患者的康復。（二）評估人員由經過專業(yè)培訓的護士負責對患者進行壓瘡評估。培訓內容應包括壓瘡的相關知識、評估工具的使用方法、評估流程等，確保評估人員具備準確評估壓瘡的能力。（三）評估工具1.Braden評估量表這是目前臨床應用最廣泛的壓瘡風險評估工具之一。該量表從感覺、潮濕、活動能力、移動能力、營養(yǎng)攝入、摩擦和剪切力6個方面對患者進行評估，每個項目的評分范圍為14分或13分，總分范圍為623分。分值越低，提示患者發(fā)生壓瘡的風險越高。一般來說，總分≤18分提示有發(fā)生壓瘡的危險，其中1518分為輕度危險，1314分為中度危險，1012分為重度危險，≤9分為極重度危險。2.Norton評估量表Norton量表包括身體狀況、精神狀態(tài)、活動能力、移動能力和大小便失禁5個方面，每個項目分為14等級，總分范圍為520分，分值越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高。通常認為，總分≤14分有發(fā)生壓瘡的危險。3.Waterlow評估量表Waterlow量表內容較為全面，除了考慮患者的身體狀況、活動能力等因素外，還增加了體重指數(shù)、皮膚類型等內容。該量表通過對多個危險因素的評估，用打分的方式對患者發(fā)生壓瘡的危險程度進行量化，根據總分劃分低、中、高、極高不同的危險等級。（四）評估時機1.入院評估：患者入院后，責任護士應在2小時內對患者進行壓瘡風險評估，并記錄評估結果。對于急診入院的患者，應在患者入住病房后及時進行評估。2.定期評估：對于存在壓瘡風險的患者（Braden評分≤18分），病情穩(wěn)定者每周評估1次；病情變化或手術患者術后24小時內再次評估；病情不穩(wěn)定者根據情況隨時評估。3.轉科評估：患者在院內轉科時，轉入科室護士應在患者轉入后1小時內重新進行壓瘡評估。4.出院評估：患者出院前，責任護士應對患者的皮膚情況進行再次評估，了解患者住院期間壓瘡發(fā)生情況及目前皮膚狀況，并記錄在病歷中。（五）評估流程1.護士首先向患者或家屬解釋評估的目的和意義，以取得他們的配合。2.運用選定的評估工具，對患者的各項評估指標進行客觀、準確的評估。在評估過程中，要注意觀察患者的皮膚狀況，包括皮膚的顏色、溫度、完整性等，尤其是骨骼隆突處、醫(yī)療設備接觸部位等容易發(fā)生壓瘡的部位。3.根據評估結果，確定患者發(fā)生壓瘡的風險等級。對于高風險患者（如Braden評分≤12分），應立即報告護士長，并制定個性化的壓瘡預防護理計劃。4.將評估結果準確記錄在護理病歷中，包括評估時間、評估工具、各項指標得分、風險等級等信息。二、壓瘡認定制度及程序（一）認定標準1.可疑深部組織損傷期：皮膚完整，局部區(qū)域出現(xiàn)紫色或褐紅色，或形成充血性水皰。與周圍組織相比，這些區(qū)域的組織可呈現(xiàn)疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。2.一期壓瘡：皮膚完整，局部皮膚發(fā)紅，指壓不褪色。此期皮膚的顏色改變可能與周圍皮膚不同，可為紫色或暗紅色，可能伴有疼痛、癢、熱、腫等表現(xiàn)。3.二期壓瘡：部分皮層缺失，表現(xiàn)為真皮層暴露。傷口床呈粉紅色，無腐肉，也可表現(xiàn)為完整的或開放/破損的充血性水皰。4.三期壓瘡：全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露?？梢娖は轮荆珎诖矡o腐肉或焦痂，可有潛行和竇道。5.四期壓瘡：全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，傷口床可見腐肉和/或焦痂，常有潛行和竇道。6.不可分期壓瘡：全層皮膚和組織缺失，由于傷口床被腐肉（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋，無法確定其損傷的實際深度。（二）認定人員由護士長、責任護士和傷口造口專科護士組成壓瘡認定小組。對于疑難、復雜的壓瘡病例，可邀請外科醫(yī)生、皮膚科醫(yī)生等相關專家進行會診認定。（三）認定程序1.發(fā)現(xiàn)與報告：護士在日常護理工作中發(fā)現(xiàn)患者皮膚出現(xiàn)異常情況，懷疑為壓瘡時，應立即報告護士長。2.初步評估：護士長接到報告后，應在30分鐘內到達現(xiàn)場，與責任護士一起對患者的皮膚情況進行初步評估，包括觀察壓瘡的部位、大小、深度、顏色、滲出物等，并詳細記錄。3.專家會診：對于難以判斷分期的壓瘡或存在爭議的病例，傷口造口專科護士應在2小時內進行會診評估。若是疑難壓瘡，需邀請相關專家在24小時內進行會診，根據認定標準確定壓瘡的分期。4.認定結果記錄與告知：認定結果應及時記錄在護理病歷中，包括壓瘡的部位、大小、分期、認定時間、認定人員等信息。同時，責任護士應將認定結果告知患者或家屬，并做好解釋工作，取得他們的理解和配合。三、壓瘡報告制度及程序（一）報告目的及時、準確的報告壓瘡情況，有助于醫(yī)院管理層和相關部門了解院內壓瘡的發(fā)生情況，采取有效的管理措施，加強對壓瘡的預防和控制；同時也便于對壓瘡病例進行跟蹤和質量分析，不斷改進護理服務質量。（二）報告范圍1.院內發(fā)生的壓瘡病例，無論分期如何，均需報告。2.入院時已存在的壓瘡，應在入院評估后24小時內報告。3.院外帶入壓瘡在住院期間發(fā)生變化或進展的病例，也需及時報告。（三）報告人員壓瘡報告由責任護士負責填寫相關報告表格，并按規(guī)定程序進行上報。（四）報告內容1.患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、科室、住院號等。2.入院診斷、目前診斷及病情簡介。3.壓瘡發(fā)生的時間、部位、大小、分期、處理措施等。4.患者的壓瘡風險評估結果及采取的預防措施。5.患者及家屬對壓瘡的認知和態(tài)度。（五）報告程序1.口頭報告責任護士發(fā)現(xiàn)院內發(fā)生壓瘡或患者院外帶入壓瘡時，應立即口頭報告護士長和科主任。護士長接到報告后，應在1小時內口頭報告護理部。對于嚴重的壓瘡病例（如四期壓瘡、不可分期壓瘡等），護士長應在30分鐘內口頭報告護理部。2.書面報告責任護士在發(fā)現(xiàn)壓瘡后的24小時內填寫《壓瘡報告表》，經護士長審核簽字后上報護理部。報告表應內容完整、準確、清晰。3.網絡報告醫(yī)院建立壓瘡信息管理系統(tǒng)，責任護士應在填寫書面報告的同時，將壓瘡相關信息錄入系統(tǒng)，以便護理部進行統(tǒng)計、分析和管理。4.跟蹤報告對于壓瘡患者，責任護士應定期對壓瘡的愈合情況進行評估，并將評估結果及時報告護士長。護士長應每周將壓瘡患者的病情進展情況書面報告護理部，直至壓瘡愈合。四、監(jiān)督與管理（一）護理部定期檢查護理部每月對各科室的壓瘡評估、認定和報告工作進行檢查，檢查內容包括評估記錄的完整性、準確性，認定的規(guī)范性，報告的及時性等。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給科室，并督促其整改。（二）質量分析會議護理部每季度組織召開壓瘡質量分析會議，對全院壓瘡的發(fā)生情況進行總結和分析。分析內容包括壓瘡的發(fā)生率、發(fā)生部位、分期分布、相關危險因素等，并針對存在的問題提出改進措施。各科室護士長應參加會議，并匯報本科室壓瘡預防和管理工作的開展情況。（三）持續(xù)質量改進根據壓瘡質量分析會議的結果，各科室應制定針對性的持續(xù)質量改進計劃，不斷完善壓瘡的評估、認定和報告制度及程序。護理部應定期對各科室的質量改進情況進行跟蹤和評價，確保改進措施的有效落實。五、培訓與教育（一）新入職護士培訓對新入職護士進行壓瘡相關知識的培訓，包括壓瘡的定義、病因、病理生理、評估方法、預防措施、治療原則等內容。培訓結束后進行考核，考核合格后方可獨立從事壓瘡評估和護理工作。（二）在職護