2026年醫(yī)療診所醫(yī)療服務協(xié)議甲方（醫(yī)療服務提供方）：[醫(yī)療診所全稱]住所地：[診所詳細地址]法定代表人/負責人：[姓名]醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證編號：[許可證編號]聯(lián)系電話：[診所聯(lián)系電話]乙方（醫(yī)療服務接受方）：[患者姓名/監(jiān)護人姓名]（若乙方為未成年人或無民事行為能力人，需注明與患者的關系，如“系患者[患者姓名]之父/母/法定監(jiān)護人”）身份證號碼：[乙方身份證號]住址：[乙方常住地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]###一、服務內(nèi)容與范圍####（一）醫(yī)療服務范圍甲方為乙方提供以下醫(yī)療服務（可根據(jù)診所實際資質(zhì)補充或刪減）：1.臨床診療服務：包括內(nèi)科、外科、兒科、婦科、中醫(yī)科等常見病、多發(fā)病的診斷與治療；2.輔助檢查服務：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超、X光等醫(yī)學檢驗及影像檢查；3.基本公共衛(wèi)生服務：如健康咨詢、預防保健接種（若具備相應資質(zhì)）、慢性病管理等；4.特需醫(yī)療服務（可選）：如專家門診、家庭醫(yī)生簽約服務、健康體檢套餐等，具體以雙方另行確認的《特需服務清單》為準。####（二）服務流程1.預約就診：乙方可通過電話、微信公眾號或現(xiàn)場預約就診，甲方應合理安排就診時間，并提前告知乙方注意事項；2.診療實施：甲方醫(yī)務人員應依據(jù)診療規(guī)范為乙方提供問診、檢查、診斷、治療（含處方開具、手術安排等）服務；3.病歷管理：甲方應按照《病歷書寫基本規(guī)范》為乙方建立電子/紙質(zhì)病歷，記錄診療過程，并保障病歷的真實性、完整性；4.隨訪服務：對需長期治療或慢性病患者，甲方應在診療結束后3-7個工作日內(nèi)進行電話或隨訪，跟蹤康復情況。####（三）醫(yī)療質(zhì)量標準甲方提供的醫(yī)療服務應符合國家、地方衛(wèi)生健康行政部門制定的診療規(guī)范和技術標準，確保醫(yī)療安全；使用的藥品、醫(yī)療器械需從合法渠道采購，并保證質(zhì)量。###二、雙方權利與義務####（一）甲方權利與義務1.權利：（1）有權要求乙方如實提供病情、既往病史、過敏史等信息，因乙方隱瞞信息導致的誤診、漏診，甲方不承擔責任；（2）有權依據(jù)診療規(guī)范對乙方進行必要的檢查和治療，并有權在乙方不配合診療時中止服務；（3）有權按照本協(xié)議約定收取醫(yī)療服務費用。2.義務：（1）應具備合法執(zhí)業(yè)資質(zhì)，醫(yī)務人員應持有相應執(zhí)業(yè)證書，并在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)提供服務；（2）應尊重乙方的知情權和選擇權，對病情、治療方案、可能的風險及替代方案進行充分告知，需實施手術、特殊檢查或特殊治療的，應取得乙方或其監(jiān)護人書面同意；（3）應保護乙方的隱私權，對乙方的病歷、檢查結果、個人信息等保密，除法律法規(guī)規(guī)定或乙方書面同意外，不得向第三方泄露；（4）應向乙方提供費用明細清單，包括藥品、檢查、治療等項目的收費標準，并配合乙方查詢費用構成；（5）發(fā)生醫(yī)療糾紛時，應主動與乙方溝通，依法依規(guī)處理，不得推諉。####（二）乙方權利與義務1.權利：（1）有權獲得符合國家標準的醫(yī)療服務，對甲方的診療行為提出質(zhì)疑并要求解釋；（2）有權查閱、復制自己的病歷資料（涉及病歷封存的除外），甲方應提供便利；（3）有權自主選擇治療方案（在符合醫(yī)學規(guī)律的前提下），并拒絕不必要的檢查或治療；（4）有權要求甲方對醫(yī)療費用進行說明，對不合理收費有權拒付。2.義務：（1）應如實向甲方提供病情、病史、過敏史等信息，不得故意隱瞞或虛假陳述；（2）應遵守甲方的診療秩序和規(guī)章制度，尊重醫(yī)務人員，不得擾亂醫(yī)療場所秩序；（3）應按時支付醫(yī)療服務費用，逾期未支付的，應承擔相應的違約責任；（4）應遵醫(yī)囑進行治療和康復，如不遵醫(yī)囑導致病情加重或不良后果，自行承擔責任；（5）如需轉(zhuǎn)診或第三方醫(yī)療服務，應配合甲方的轉(zhuǎn)診安排。###三、費用支付####（一）收費項目與標準1.甲方的醫(yī)療服務收費應符合國家及地方衛(wèi)生健康、物價部門的規(guī)定，并在診所顯著位置公示收費項目和標準；2.藥品、耗材費用按實際采購價格（加成率符合規(guī)定）收取，檢查、治療費用按《醫(yī)療服務價格》執(zhí)行；3.特需醫(yī)療服務費用由雙方另行協(xié)商確定，以《特需服務協(xié)議》為準。####（二）支付方式1.乙方可選擇現(xiàn)金、微信、支付寶、銀行卡（支持醫(yī)保結算）等方式支付費用；2.門診費用應在每次診療結束后當場支付；住院費用或長期治療費用可按周期（如周/月）支付，具體支付周期由雙方約定。####（三）退費政策1.因甲方原因（如檢查未進行、治療未完成）導致乙方未享受服務的，甲方應在3個工作日內(nèi)全額退還相應費用；2.因乙方原因（如單方面中止治療、提前出院）未完成服務的，已發(fā)生的藥品、耗材、檢查等實際費用不予退還，未發(fā)生的費用（未拆封的藥品、未進行的檢查等）應予以退還。####（四）醫(yī)保結算1.若乙方為醫(yī)保參保人員，甲方應協(xié)助乙方辦理醫(yī)保結算，醫(yī)保報銷范圍外的費用由乙方自行承擔；2.乙方需提供真實、有效的醫(yī)保憑證（如醫(yī)?？ā㈦娮俞t(yī)保憑證），因乙方提供虛假信息導致醫(yī)保無法報銷的，損失由乙方自行承擔。###四、保密條款1.雙方應對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方隱私信息（包括但不限于乙方的病情、病歷、個人信息、支付信息，甲方的經(jīng)營數(shù)據(jù)、患者信息等）嚴格保密；2.未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露、轉(zhuǎn)讓或用于本協(xié)議目的以外的其他用途；3.本保密義務在本協(xié)議終止后持續(xù)有效，不因協(xié)議終止而失效。###五、違約責任####（一）甲方違約責任1.因甲方醫(yī)療過錯（經(jīng)法定醫(yī)療事故鑒定機構或司法鑒定機構認定）導致乙方人身損害的，甲方應承擔相應的賠償責任（賠償范圍包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、精神損害撫慰金等，具體依據(jù)《中華人民共和國民法典》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》執(zhí)行）；2.甲方未按約定提供服務或提供的服務不符合標準的，乙方有權要求甲方退還相應費用，并支付該費用10%-30%的違約金；3.甲方違反保密義務導致乙方損失的，應賠償乙方直接經(jīng)濟損失。####（二）乙方違約責任1.乙方拖欠醫(yī)療費用的，每逾期一日，應按應付未付金額的0.05%向甲方支付違約金，逾期超過30日的，甲方有權中止服務；2.乙方提供虛假病情或信息導致誤診、誤治的，甲方不承擔責任，且已發(fā)生的費用不予退還；3.乙方擾亂醫(yī)療秩序、侮辱、威脅醫(yī)務人員的，甲方有權要求乙方停止侵害、賠禮道歉，并賠償因此造成的損失；情節(jié)嚴重的，甲方有權終止協(xié)議并追究乙方法律責任。###六、協(xié)議變更與解除####（一）協(xié)議變更1.本協(xié)議履行過程中，如需變更服務內(nèi)容、費用標準等條款，雙方應協(xié)商一致并簽訂書面補充協(xié)議；2.未經(jīng)雙方書面確認，任何一方不得擅自變更協(xié)議內(nèi)容。####（二）協(xié)議解除1.雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議；2.出現(xiàn)以下情形，甲方有權單方面解除協(xié)議：（1）乙方拖欠醫(yī)療費用超過30日且經(jīng)催告后仍不支付的；（2）乙方嚴重擾亂醫(yī)療秩序，情節(jié)惡劣的；（3）乙方提供虛假信息，嚴重影響診療行為的。3.出現(xiàn)以下情形，乙方有權單方面解除協(xié)議：（1）甲方提供的醫(yī)療服務不符合國家規(guī)定或本協(xié)議約定，經(jīng)催告后7日內(nèi)未改正的；（2）甲方違反保密義務，嚴重損害乙方利益的；（3）甲方無正當理由中止服務超過7日的。4.因不可抗力（如地震、疫情、政策變化等）導致協(xié)議無法繼續(xù)履行的，雙方均可解除協(xié)議，互不承擔違約責任，甲方應退還乙方已支付但未發(fā)生的費用。###七、爭議解決因履行本協(xié)議發(fā)生的爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向甲方所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。###八、其他約定1.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議；補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力；2.甲方診療科目、執(zhí)業(yè)范圍等發(fā)生變更時，應及時通知乙方，如變更后不再提供本協(xié)議約定的某項服務，乙方有權解除協(xié)議并要求退還相應費用；3.乙方如需委托他人代為辦理就診、繳費等事宜，應向甲方提供授權委托書及受托人身份證明；4.本協(xié)議自