基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急性心力衰竭診療標(biāo)準(zhǔn)指南（實(shí)用版）一、引言急性心力衰竭（急性心衰）是基層醫(yī)療場(chǎng)景中常見(jiàn)的急危重癥，具有起病急、病情重、進(jìn)展快的特點(diǎn)。作為患者救治的“第一接觸點(diǎn)”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療效率與規(guī)范性直接影響預(yù)后。本指南結(jié)合基層資源特點(diǎn)，梳理急性心衰的診斷、治療及轉(zhuǎn)診要點(diǎn)，旨在為基層醫(yī)護(hù)人員提供可落地的診療參考，優(yōu)化救治流程。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床表現(xiàn)1.急性左心衰竭：臨床最常見(jiàn)，典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難（常于夜間或靜息狀態(tài)下發(fā)作，端坐位可部分緩解）、咳粉紅色泡沫樣痰（肺泡毛細(xì)血管破裂所致）；體征可見(jiàn)雙肺濕啰音（中下肺野為主，可伴哮鳴音）、心率增快（多＞100次/分）、舒張?jiān)缙诒捡R律（S?），嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺、四肢濕冷。2.急性右心衰竭：相對(duì)少見(jiàn)，多繼發(fā)于急性肺栓塞、右室心梗等，表現(xiàn)為頸靜脈怒張（吸氣時(shí)充盈更明顯）、肝大伴壓痛、下肢凹陷性水腫，可伴隨低血壓、少尿。（二）輔助檢查（基層可及項(xiàng)目）1.心電圖（ECG）：快速識(shí)別心律失常（如房顫、室速）、心肌缺血/梗死（ST-T動(dòng)態(tài)改變、病理性Q波），排除其他心源性急癥。2.利鈉肽（BNP/NT-proBNP）：BNP＞100pg/ml或NT-proBNP＞300pg/ml提示心衰可能，數(shù)值越高、病情越重；慢性心衰急性加重時(shí)，利鈉肽水平也會(huì)顯著升高，需結(jié)合臨床綜合判斷。3.胸部X線：基層可通過(guò)床旁胸片（或便攜式DR）判斷肺淤血程度（KerleyB線、肺門“蝴蝶征”提示急性肺水腫）、心臟大小（心胸比＞0.5提示心臟擴(kuò)大）。4.超聲心動(dòng)圖：若基層配備便攜式超聲，可快速評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心腔大小、瓣膜功能，鑒別心源性與非心源性肺水腫（心源性常伴左室擴(kuò)大、LVEF降低）。（三）鑒別診斷需與急性肺栓塞（胸痛+低氧+D-二聚體升高，心電圖呈SⅠQⅢTⅢ）、支氣管哮喘（呼氣相哮鳴音為主，無(wú)粉紅色泡沫痰，BNP正常）、氣胸（突發(fā)胸痛+患側(cè)呼吸音消失，胸片可確診）等鑒別。核心要點(diǎn)：心衰患者多有基礎(chǔ)心臟病史，伴隨肺淤血體征、利鈉肽升高。三、治療流程（一）緊急處理（“ABC”原則：氣道、呼吸、循環(huán)）1.體位與氧療：患者取半臥位或端坐位，雙腿下垂，減少回心血量；氧療：鼻導(dǎo)管吸氧（流量4-6L/min），若SpO?＜90%或呼吸困難加重，改用面罩吸氧（8-10L/min），必要時(shí)無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）改善氧合、減少呼吸肌做功。2.藥物治療：利尿劑：首選呋塞米，20-40mg靜脈注射（10分鐘內(nèi)起效），根據(jù)尿量和癥狀可重復(fù)給藥（間隔2小時(shí)），注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其是血鉀）。血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油：舌下含服0.5mg（5分鐘內(nèi)起效），每5分鐘可重復(fù)1次；或靜脈滴注（起始5μg/min，每5分鐘增加5μg/min），收縮壓維持在90-100mmHg以上（避免低血壓）。硝普鈉：適用于嚴(yán)重高血壓伴心衰（收縮壓＞110mmHg），需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，基層若無(wú)持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)條件，優(yōu)先選擇硝酸甘油。正性肌力藥：去乙酰毛花苷（西地蘭）：適用于房顫伴快速心室率（＞100次/分）的心衰患者，0.2-0.4mg稀釋后緩慢靜注（20分鐘以上），2-4小時(shí)后可重復(fù)（每日總量≤1.2mg）。多巴胺/多巴酚丁胺：適用于低心排綜合征（血壓低、少尿），多巴胺起始劑量2-5μg/（kg·min）（升壓+改善腎灌注），多巴酚丁胺2-10μg/（kg·min）（增強(qiáng)心肌收縮力），需微量泵輸注（基層若無(wú)微量泵，可簡(jiǎn)化為靜脈滴注，密切觀察血壓）。鎮(zhèn)靜與平喘：?jiǎn)岱?-5mg靜脈注射（緩解焦慮、減少呼吸做功），但需警惕呼吸抑制（老年、慢性阻塞性肺疾病患者慎用）；氨茶堿0.25g稀釋后靜注（緩解支氣管痙攣，改善通氣）。（二）病因治療若為急性冠脈綜合征（心梗/不穩(wěn)定心絞痛），立即嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg），啟動(dòng)再灌注治療（聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院行PCI或溶栓）；若為心律失常（如室速、室顫），立即電除顫（基層若無(wú)除顫儀，予胸外按壓+腎上腺素1mg靜注，每3-5分鐘重復(fù)）；若為高血壓急癥（血壓＞180/110mmHg），優(yōu)先用硝酸甘油或硝普鈉降壓，避免血壓驟降（2小時(shí)內(nèi)降壓不超過(guò)25%）。（三）轉(zhuǎn)診指征（基層“止步”紅線）出現(xiàn)以下情況，立即啟動(dòng)轉(zhuǎn)診（呼叫120或聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院）：1.收縮壓持續(xù)＜90mmHg或＞200mmHg，伴隨嚴(yán)重呼吸困難/意識(shí)障礙；2.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）＜200mmHg（或SpO?＜85%），無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)效；3.惡性心律失常（室速、室顫、三度房室傳導(dǎo)阻滯）；4.急性心梗伴心衰（心電圖ST段抬高或動(dòng)態(tài)演變）；5.腎功能急劇惡化（尿量＜30ml/h，血肌酐48小時(shí)內(nèi)升高＞26.5μmol/L）；6.藥物治療2小時(shí)后，呼吸困難、水腫無(wú)改善，或持續(xù)加重。四、基層實(shí)踐要點(diǎn)（一）快速評(píng)估工具基層可采用“兩步法”：1.第一步：有無(wú)“呼吸困難+基礎(chǔ)心臟病史+利鈉肽升高”（三項(xiàng)滿足兩項(xiàng)，高度懷疑心衰）；2.第二步：用“危險(xiǎn)分層表”（簡(jiǎn)化版）：收縮壓＜90mmHg、心率＞120次/分、血氧＜90%、意識(shí)模糊，四項(xiàng)中≥2項(xiàng)提示高危，需立即轉(zhuǎn)診。（二）藥物儲(chǔ)備與使用必備藥物：呋塞米、硝酸甘油（舌下片+注射液）、去乙酰毛花苷、多巴胺、氨茶堿、嗎啡（按需儲(chǔ)備）；簡(jiǎn)化劑量：如呋塞米首劑20mg靜注，硝酸甘油舌下含服0.5mg，避免復(fù)雜調(diào)整（后續(xù)由上級(jí)醫(yī)院優(yōu)化）。（三）聯(lián)動(dòng)機(jī)制建立“基層-上級(jí)醫(yī)院”綠色通道：轉(zhuǎn)診前電話溝通患者情況（癥狀、檢查、已用藥物），上級(jí)醫(yī)院提前準(zhǔn)備搶救資源；培訓(xùn)基層醫(yī)護(hù)：掌握心電圖快速判讀（如心梗、房顫）、床旁超聲基礎(chǔ)操作（心腔大小、EF值評(píng)估）。五、隨訪管理（出院后）（一）藥物優(yōu)化慢性心衰患者出院后，啟動(dòng)“金三角”治療：ACEI/ARB（如依那普利5mg/d→10mg/d）、β受體阻滯劑（如美托洛爾12.5mg/d→50mg/d）、醛固酮拮抗劑（如螺內(nèi)酯20mg/d），根據(jù)心率（目標(biāo)55-60次/分）、血壓（收縮壓＞90mmHg）逐步加量；避免使用非甾體抗炎藥（加重水鈉潴留）、鈣通道阻滯劑（如硝苯地平，負(fù)性肌力）。（二）生活方式指導(dǎo)限鈉：＜3g/d（避免腌制品、加工食品），監(jiān)測(cè)體重（每日同一時(shí)間，波動(dòng)＞2kg提示液體潴留）；適度運(yùn)動(dòng)：病情穩(wěn)定后，每周5次、每次30分鐘的低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如散步），避免勞累。（三）定期復(fù)診每1-2周復(fù)診：