醫(yī)院病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)化模板病歷作為醫(yī)療行為的核心載體，兼具法律憑證（醫(yī)療糾紛處置依據(jù)）、診療工具（病情演變追蹤）、科研素材（疾病規(guī)律總結(jié)）的三重價(jià)值。規(guī)范的病歷書寫不僅是醫(yī)師專業(yè)能力的體現(xiàn)，更是保障醫(yī)療質(zhì)量、維護(hù)醫(yī)患權(quán)益的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐需求，梳理門診、住院及?？撇v的標(biāo)準(zhǔn)化模板，并提煉書寫規(guī)范與質(zhì)量控制要點(diǎn)，為臨床工作提供實(shí)用參考。一、門診病歷：即時(shí)診療的“快照”記錄門診病歷需在就診時(shí)即時(shí)完成，以“簡明、精準(zhǔn)、關(guān)聯(lián)診療”為核心原則，記錄患者單次就診的關(guān)鍵信息。（一）基礎(chǔ)格式與內(nèi)容模塊書寫要求與示例------------------------------------------------------------------------------------------**就診時(shí)間**精確到時(shí)段（如“____上午”）**主訴**提煉“核心癥狀+持續(xù)時(shí)間”（如“發(fā)熱伴咽痛2天”“間斷胸痛3天，加重1小時(shí)”），避免非醫(yī)學(xué)表述（如“開藥”“咨詢”）**現(xiàn)病史**按“誘因→癥狀特點(diǎn)→伴隨癥狀→診療經(jīng)過→當(dāng)前狀態(tài)”邏輯展開：

-誘因：受涼、外傷、情緒激動(dòng)等（如“受涼后出現(xiàn)咳嗽，無咳痰”）；

-癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度、頻率（如“胸痛位于心前區(qū)，壓榨樣，每次持續(xù)5分鐘，休息可緩解”）；

-伴隨癥狀：發(fā)熱、嘔吐、皮疹等（如“伴胸悶、心悸，無頭暈”）；

-診療經(jīng)過：外院就診、用藥史（如“自服‘感冒靈’2次，癥狀無緩解”）；

-當(dāng)前狀態(tài)：癥狀變化、一般情況（如“今日咳嗽加重，痰量增多，精神稍差”）**體格檢查**記錄生命體征（T、P、R、BP）+專科重點(diǎn)體征（如“肺部聽診：雙肺呼吸音粗，散在濕啰音”），需包含與診斷相關(guān)的陰性體征（如“雙肺未聞及哮鳴音”排除哮喘可能）**初步診斷**按“主要→次要”排序，不確定診斷加“？”（如“1.急性支氣管炎；2.上呼吸道感染？”）**處理意見**分點(diǎn)明確：

1.輔助檢查（如“血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白”）；

2.藥物治療（如“阿莫西林0.5gtidpo；氨溴索10mltidpo”）；

3.醫(yī)囑（如“多飲水，3天后復(fù)診”）；

4.醫(yī)師簽名（手寫，如“張××”）（二）避坑指南主訴忌“模糊化”：如將“肚子不舒服”改為“上腹痛伴惡心1天”；現(xiàn)病史忌“碎片化”：需體現(xiàn)癥狀“發(fā)生-發(fā)展-干預(yù)-轉(zhuǎn)歸”的時(shí)間線；查體忌“流水賬”：聚焦與主訴相關(guān)的陽性/陰性體征，避免冗余（如僅記錄“咽部充血”，無需描述“指甲無紫紺”等無關(guān)內(nèi)容）。二、住院病歷：系統(tǒng)診療的“全景檔案”住院病歷需在入院24小時(shí)內(nèi)完成（危重癥≤6小時(shí)），涵蓋患者從入院到出院的全病程信息，核心為《入院記錄》《病程記錄》《出院記錄》。（一）入院記錄：首次全面畫像入院記錄是對患者病情的“深度掃描”，需包含以下模塊：1.一般項(xiàng)目姓名、性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者（注明可靠性，如“患者本人，可靠”）。2.主訴同門診要求，更強(qiáng)調(diào)“促使入院的核心矛盾”（如“反復(fù)氣促2年，加重伴雙下肢水腫1周”）。3.現(xiàn)病史在門診現(xiàn)病史基礎(chǔ)上，補(bǔ)充“發(fā)病以來一般情況”（飲食、睡眠、二便、體重變化，如“食欲差，睡眠尚可，尿量減少，體重1周增3kg”）。4.既往史/個(gè)人史/婚育史/家族史既往史：按時(shí)間線記錄疾病、手術(shù)、外傷、輸血、過敏史（如“2018年診斷高血壓，規(guī)律服氨氯地平，血壓130/80mmHg”）；個(gè)人史：出生地、居住史（疫區(qū)接觸史）、煙酒嗜好（量+年限，如“吸煙20年，每日10支，已戒1年”）；家族史：類似疾病、遺傳病史（如“父親患冠心病已故，母親患糖尿病健在”）。5.體格檢查按“生命體征→一般情況→頭頸部→胸部→腹部→脊柱四肢→神經(jīng)系統(tǒng)”系統(tǒng)查體，重點(diǎn)記錄陽性體征+診斷相關(guān)陰性體征（如“心界向左下擴(kuò)大，心率102次/分，律不齊，頻發(fā)早搏”）。6.輔助檢查歸納外院/本院檢查結(jié)果（如“____外院心電圖：竇性心律，頻發(fā)室早”；“入院急查血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，N85%”）。7.初步診斷按“主要診斷→次要診斷”排序，多學(xué)科疾病體現(xiàn)相關(guān)性（如“1.慢性心力衰竭（NYHAⅢ級）；2.高血壓病3級（很高危）；3.心律失常室性早搏”）。（二）病程記錄：動(dòng)態(tài)診療的“實(shí)時(shí)追蹤”病程記錄需體現(xiàn)“病情觀察-診療調(diào)整-醫(yī)患溝通”的閉環(huán)，核心包括：1.首次病程記錄（入院8小時(shí)內(nèi)）病例特點(diǎn)：提煉病史、查體、檢查的核心信息（如“老年男性，慢性心衰史2年，氣促加重伴水腫入院，心界擴(kuò)大、早搏，BNP升高”）；擬診討論：診斷依據(jù)（支持/不支持點(diǎn)）+鑒別診斷（如“需與支氣管哮喘、肺栓塞鑒別”）；診療計(jì)劃：檢查（如“完善心臟超聲、動(dòng)態(tài)心電圖”）+治療（如“呋塞米利尿，美托洛爾控心率”）+監(jiān)測（如“每日記錄出入量、體重”）。2.日常病程記錄新入院患者前3天每日記錄，病情變化隨時(shí)記錄；內(nèi)容需包含：<br>→病情觀察：癥狀、體征變化（如“今日氣促緩解，雙下肢水腫消退”）；<br>→檢查分析：如“血常規(guī)示感染指標(biāo)下降，抗感染有效”；<br>→診療調(diào)整：如“停用呋塞米，改托拉塞米（因低鉀血癥）”；<br>→醫(yī)患溝通：如“向家屬交代病情加重風(fēng)險(xiǎn)，家屬理解”。（三）出院記錄：診療結(jié)局的“總結(jié)報(bào)告”出院前24小時(shí)完成，核心模塊：入院情況：復(fù)述主訴、入院診斷；診療經(jīng)過：主要治療（藥物、手術(shù)、檢查）、病情轉(zhuǎn)歸；出院情況：癥狀、體征、檢查結(jié)果（如“氣促緩解，BNP降至正常”）；出院診斷：修正后的最終診斷（如“1.慢性心力衰竭（NYHAⅡ級）；2.高血壓病3級（很高危）”）；出院醫(yī)囑：藥物（用法、用量、復(fù)診）、生活方式（如“低鹽飲食，避免勞累”）、隨診要求（如“1月后復(fù)查BNP、電解質(zhì)”）。三、?？撇v：專業(yè)特色的“精準(zhǔn)補(bǔ)充”不同?？菩杞Y(jié)合專業(yè)特點(diǎn)，補(bǔ)充針對性內(nèi)容，以下為典型示例：（一）外科病歷：圍手術(shù)期管理的“核心載體”術(shù)前記錄：<br>→術(shù)前討論：記錄討論時(shí)間、人員、手術(shù)指征（如“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，反復(fù)腹痛，具備手術(shù)指征”）、術(shù)式選擇（“擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，備開腹”）、風(fēng)險(xiǎn)評估（“患者高齡，心肺功能尚可，風(fēng)險(xiǎn)中等”）；<br>→手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，含手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、步驟（如“建立氣腹，探查膽囊……完整切除”）、出血、標(biāo)本（如“膽囊8×4cm，壁厚，多發(fā)結(jié)石”）、引流（如“放置腹腔引流管，引流通暢”）。術(shù)后記錄：<br>→術(shù)后首次病程：術(shù)后即刻完成，記錄手術(shù)情況、患者狀態(tài)（如“患者10:00返回病房，生命體征平穩(wěn)，腹腔引流管通暢，引流出淡紅液50ml”）；<br>→術(shù)后病程：重點(diǎn)記錄傷口（如“術(shù)后第1天，敷料干燥，無滲血”）、引流（如“腹腔引流管引流量減至10ml/d，色清”）、并發(fā)癥（如“無發(fā)熱、腹痛加重”）。（二）內(nèi)科病歷：病因-病理的“深度剖析”心血管內(nèi)科：記錄“冠心病危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、吸煙史）”“血糖/血壓波動(dòng)曲線”“多學(xué)科會(huì)診意見”（如“請腎內(nèi)科會(huì)診，考慮糖尿病腎病，建議調(diào)整降糖方案”）；內(nèi)分泌科：記錄“胰島素用量調(diào)整”“糖尿病慢性并發(fā)癥篩查（如眼底、神經(jīng)、腎臟）”。（三）兒科病歷：兒童特點(diǎn)的“細(xì)節(jié)關(guān)照”病史采集：結(jié)合家長代訴，記錄“生長發(fā)育史”（如“身高、體重達(dá)同齡兒第50百分位，疫苗齊全”）、“喂養(yǎng)史”（如“母乳喂養(yǎng)至6個(gè)月，現(xiàn)規(guī)律添輔食”）；體格檢查：關(guān)注兒童特征（如“前囟1.5歲閉合”“咽部充血”“巴氏征陰性”）。（四）精神科病歷：精神狀態(tài)的“精細(xì)刻畫”精神狀態(tài)檢查：記錄感知覺（如“存在幻聽，內(nèi)容為評論性語言”）、思維（如“思維散漫，被害妄想”）、情感（如“情感淡漠，與環(huán)境不協(xié)調(diào)”）、意志行為（如“意志減退，生活被動(dòng)”）、自知力（如“無自知力，否認(rèn)患病”）；心理測驗(yàn)：如“MMPI測試示抑郁、偏執(zhí)因子分升高”。四、病歷書寫的“黃金法則”：規(guī)范與質(zhì)控病歷質(zhì)量的核心在于“準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”，需規(guī)避以下常見問題：（一）核心原則1.準(zhǔn)確性：術(shù)語規(guī)范（如實(shí)記錄“心肌梗死”而非簡稱“心?！保?，數(shù)據(jù)真實(shí)（檢查結(jié)果需與報(bào)告單一致），診斷依據(jù)充分（如“肺炎”需有發(fā)熱、咳嗽、啰音、白細(xì)胞升高等支持點(diǎn)）；2.及時(shí)性：<br>→入院記錄：24小時(shí)內(nèi)完成（危重癥患者≤6小時(shí)）；<br>→搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，需注明“補(bǔ)記”及具體時(shí)間；<br>→死亡病例討論：患者死亡1周內(nèi)完成；3.完整性：不遺漏重要信息（如“藥物過敏史”“家族遺傳史”），輔助檢查需歸納總結(jié)（如將外院CT報(bào)告摘要為“右肺上葉結(jié)節(jié)，直徑約0.8cm”）；4.規(guī)范性：<br>→簽名：實(shí)習(xí)醫(yī)師需經(jīng)帶教醫(yī)師審核后雙簽名（如“李××（實(shí)習(xí)）/王××（主治醫(yī)師）”）；<br>→修改：采用“雙線劃改”，并注明修改時(shí)間及原因（如“將‘體溫37.5℃’改為‘38.2℃’，____10:00，因復(fù)測體溫升高”）；<br>→隱私保護(hù)：隱去患者身份證號、家庭住址等敏感信息（可用“××”代替）。（二）常見問題與改進(jìn)問題類型典型表現(xiàn)改進(jìn)建議------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------主訴不規(guī)范表述模糊（如“感覺不舒服”）或非醫(yī)學(xué)化（如“開藥”）開展“主訴提煉”專項(xiàng)培訓(xùn)，質(zhì)控時(shí)重點(diǎn)審核主訴的“癥狀+時(shí)間”邏輯現(xiàn)病史邏輯混亂癥狀演變與診療經(jīng)過順序顛倒（如先寫治療后寫癥狀）按“誘因-癥狀發(fā)生-發(fā)展-診療干預(yù)-當(dāng)前狀態(tài)”的時(shí)間線梳理內(nèi)容輔助檢查粘貼直接粘貼報(bào)告單全文，未歸納關(guān)鍵結(jié)果啟用電子病歷系統(tǒng)的“檢查結(jié)果摘要”功能，或人工提煉核心數(shù)據(jù)（如“血糖：空腹8.2mmol/L，餐后2小時(shí)12.5mmol/L”）簽名遺漏病程記錄、知情同意書無醫(yī)師/患者簽名建立“簽名提醒”機(jī)制，質(zhì)控員定期抽查病歷簽名完整性五、結(jié)語：從“模板”到“價(jià)值”的升華標(biāo)準(zhǔn)化