上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院教案課程名稱(chēng) ：急診醫(yī)學(xué)第2次課2007年2月28日教師姓名封啟明職稱(chēng)主任醫(yī)師教研室內(nèi)科教研室教學(xué)時(shí)數(shù)4授課題目胸痛、腹痛、發(fā)熱的診斷思路、急救處理教學(xué)對(duì)象六院臨床醫(yī)學(xué)五、七年制02級(jí)授課地點(diǎn)401教室教學(xué)方式模擬實(shí)戰(zhàn)病例討論本課的重點(diǎn)、難點(diǎn)：重點(diǎn)：根據(jù)理論課上學(xué)習(xí)的知識(shí)，對(duì)四例實(shí)際病例的診斷思路和急診處理流程一步一步進(jìn)行分小組分析討論。由學(xué)生小組代表發(fā)言，層層深入，最后揭開(kāi)謎底，由教師總結(jié)，主要訓(xùn)練診斷鑒別診斷思路。一例以胸痛為主訴，二例以腹痛為主訴，一例以發(fā)熱為主訴。其中一例有尸體解剖報(bào)告。難點(diǎn)：思考過(guò)程。只給出病人的性別、年齡、主訴和癥狀等。讓學(xué)生自己思考，需要進(jìn)一步做什么檢查，通過(guò)有目的檢查，陰性得出什么結(jié)論，陽(yáng)性又得出什么結(jié)論。然后由老師給出輔助檢查結(jié)果。讓學(xué)生進(jìn)行綜合分析，并表達(dá)自己的觀點(diǎn)和意見(jiàn)。本次課應(yīng)用的教具：醫(yī)囑單和電腦多媒體。主要教學(xué)內(nèi)容：（可另附頁(yè)）給出病例：病例一病史特點(diǎn)：

現(xiàn)病史、既往史

xxx，男，71歲，已婚，漢族。因突發(fā)胸痛半小時(shí)于2007年1月23日8：40就診于我院急診科。

患者于當(dāng)晚8：10因嘔吐兩次，隨后突發(fā)心前區(qū)疼痛，為劇痛，伴全身大汗，向背部放射，無(wú)抽搐，無(wú)呼吸困難，無(wú)神志不清。家人呼“120”到家中測(cè)血壓190/100㎜Hg,予舌下含服“心痛定10mg”并立即送入我院急診科。

既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓病史1年，最高血壓達(dá)170/100㎜Hg，未正規(guī)治療。否認(rèn)有冠心病、糖尿病，肝炎，肺結(jié)核等病史。否認(rèn)有藥物過(guò)敏史。無(wú)外傷手術(shù)史及輸血史。

個(gè)人史：有吸煙史40年，每日約吸10－20支。

婚育史：無(wú)特殊

家族史：無(wú)特殊

體格檢查

T36.7℃P110次/分R24次/分BP190/100㎜Hg心電監(jiān)護(hù)下SaO290－97％

急性痛苦面容，神志清，頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3㎜，無(wú)頸靜脈充盈，雙上肺呼吸音清，雙下肺可聞及少許濕羅音，HR110次/分律齊，各心臟瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，上腹壓痛可疑無(wú)反跳痛，肝、脾肋下未捫及，腸鳴音正常。

初步診斷？檢查思路？

實(shí)驗(yàn)室和影象學(xué)檢查

血常規(guī)：WBC14.8×109/LGRAN0.723RBC4.85×1012/LHGB151g/lPLT143×109/L

血生化：TP78.7g/lGLU7.66mmol/lBUN8.28mmol/lCREA100mmol/lCO2cp24.4mmol/l

K+3.4mmol/lNa+140mmol/lCl-106mmol/l

Ca+2.27mmol/l

心肌酶三項(xiàng)：AST21U/LLDH205U/LCK77U/L

CTNTCTNI均為陰性

靜息心電圖（12導(dǎo)聯(lián)＋V7-V9)前后1個(gè)小時(shí)兩次均示竇性心動(dòng)過(guò)速，未見(jiàn)ST－T段有動(dòng)態(tài)改變。

下一步處理？

診治經(jīng)過(guò)2007－1－2322：40患者胸痛仍無(wú)明顯緩解心內(nèi)科會(huì)診

意見(jiàn)考慮胸痛：⑴胸膜炎⑵主動(dòng)脈

夾層⑶冠心病

2007－1－2323：40收住心內(nèi)科

完善心肌酶三項(xiàng)，CTNI正常

靜息心電圖仍未見(jiàn)有動(dòng)態(tài)改變。

2007－1－240：35予止痛鎮(zhèn)靜患者胸痛仍無(wú)明顯緩解

P120次/分R24次/分

BP100/70㎜Hg心電監(jiān)護(hù)下SaO290－98％

體征改變：雙上肺呼吸音清，左下肺呼吸音減低，右下肺可聞及濕羅音，HR120次/分律齊，腹肌緊張，劍突下壓痛明顯，反跳痛可疑。

完善檢查：血淀粉酶正常

（2007010240001）腹部B超：腹腔腸管脹氣較多，并見(jiàn)胃內(nèi)較多液暗區(qū)。

（07023330）腹部及胸部立位片：左側(cè)液氣胸，肺壓縮約20％，中至大量積液，左下肺感染，心影增大。腹部未見(jiàn)到腸穿孔及腸梗阻等表現(xiàn)。

立即請(qǐng)胸外科會(huì)診建議行胸部CT檢查。

44770）胸部CT平掃：左側(cè)液氣胸，肺組織壓縮25％，左肺不張待排。慢性支氣管炎并感染，心影及縱隔向右移位，不除外縱隔疝形成。主動(dòng)脈硬化。右側(cè)胸膜增厚。

請(qǐng)討論診斷和胸痛的相關(guān)診治思路

2007－1－248：30轉(zhuǎn)入胸外科

行左胸腔閉式引流術(shù)引流出大量咖啡色液體及部分食物殘?jiān)Ｖ髲?fù)查肺部CT并進(jìn)一步行食管碘水造影DA。

（2904）食管碘水造影DA：左側(cè)胸腔大量積液，縱隔及氣管向右側(cè)移位。食管下端距噴門(mén)約3CM處破裂，瘺口竇約6.5mm，大量造影劑漏入左側(cè)胸腔。

診斷：食管下端破裂，漏入左側(cè)胸腔。

教師講解：

自發(fā)性食管破裂（SpontaneousRuptureofEsophagus）是指因管腔內(nèi)壓力驟增，致使鄰近橫膈上的食管全層縱行撕裂。健康人突然發(fā)生食管破裂，因多數(shù)發(fā)生于飲酒、嘔吐之后，食管壁全層破裂，故有人稱(chēng)之為嘔吐后食管破裂。有時(shí)與胃酸分泌有關(guān)系，有人稱(chēng)之為食管消化性穿孔。為了區(qū)別器械損傷等外傷性穿孔，有人稱(chēng)之為非外傷性食管穿孔。又稱(chēng)Boerhaave綜合征、自發(fā)性食管撕裂綜合征、食管壓力性破裂等。本病男女之比約為5:1發(fā)病年齡多于50－60歲發(fā)病。自發(fā)性食管破裂為一兇險(xiǎn)急癥，若不治療，48小時(shí)內(nèi)死亡率為100％。絕大多數(shù)病人發(fā)病前有飲酒和飽餐后嘔吐的經(jīng)歷，所以嘔吐仍為最重要的發(fā)病原因。

嘔吐動(dòng)作是復(fù)雜的生理活動(dòng),既有體神經(jīng)也有內(nèi)臟神經(jīng)參與，結(jié)果是將胃內(nèi)容物排出體外。參加嘔吐活動(dòng)的有下述部分：唾液腺增加分泌，舌骨及喉頭拉向前方，軟腭上舉，聲門(mén)關(guān)閉，食管肌壁擴(kuò)張，賁門(mén)部松弛，橫膈強(qiáng)力收縮向下壓迫胃，胃底部則松弛，腹壁肌肉，如腹直肌、腹外斜肌，腹內(nèi)斜肌，有力收縮而向內(nèi)壓迫胃部，與胃賁門(mén)部松弛相反，幽門(mén)部收縮，所有上述動(dòng)作協(xié)調(diào)起來(lái)，將胃內(nèi)容物經(jīng)食管從口排出體外。如動(dòng)作不協(xié)調(diào)，例如食管上口環(huán)咽縮肌未松弛反而痙攣，結(jié)果造成食管內(nèi)壓力上升，由于胸膜腔壓力小于食管內(nèi)壓力，導(dǎo)致食管破入胸膜腔內(nèi)。

最常見(jiàn)的破裂部位在食管下端1/3段，以左側(cè)壁最多見(jiàn)，占80％，發(fā)生于右側(cè)壁和雙側(cè)壁者亦可見(jiàn)。這是因?yàn)槭彻芟露渭虞^食管上部為薄，且為純平滑肌結(jié)構(gòu)；神經(jīng)和血管的進(jìn)出食管壁也形成一定的薄弱點(diǎn)；食管右側(cè)壁有縱隔胸膜的支持；中段食管有主動(dòng)脈的支持，均不太容易穿破。

食管裂口均為縱長(zhǎng)形，因食管縱行肌較為強(qiáng)大。裂口小者，在術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)者可達(dá)12cm,一般以5－7cm長(zhǎng)為多見(jiàn)。

診斷：

病史：有飽食或飲酒后劇烈嘔吐史。

癥狀：典型癥狀為嘔吐、胸痛和皮下氣腫，即Mackler三聯(lián)征。

體征：早期不明顯，部分可有反射性腹壁緊張。

當(dāng)胸腔感染明顯時(shí)，可出現(xiàn)呼吸加快，患側(cè)呼吸音減低或消失。頸部皮下氣腫。

X線(xiàn)檢查：縱隔積氣、增寬，有液氣胸。

食管造影：首選泛影葡胺或碘油。

胸腔閉式引流：胸腔引流出胃液、食物殘?jiān)?/p>

鑒別關(guān)鍵：在非食管破裂的情況下，很少?lài)I吐發(fā)生在胸腹痛之前，而本病嘔吐在胸腹痛之前。

心肌梗死

心包炎

肺梗死

主動(dòng)脈夾層

急腹癥

治療原則：早期手術(shù)

充分引流

營(yíng)養(yǎng)支持

有效的抗感染治療病例二病史特點(diǎn)：

患者男，39歲。

主訴：1999年11月3日因發(fā)熱一日來(lái)院急診。否認(rèn)咳嗽、咯痰。入院查體：T38.7℃,BP110/70mmHg。神志清晰，咽紅，扁桃體不腫大，心率84次/分，心律齊，兩肺無(wú)羅音，腹軟，無(wú)壓痛。

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC6.4*10*9/L,N.75%.ALT105IU/L,TBil34mmol/L.

尿膽紅素（++），尿膽原（++），尿白細(xì)胞1~3/HP,紅細(xì)胞1~3/HP

胸透心肺正常

B超示：膽囊無(wú)結(jié)石，膽總管6mm,肝、胰、脾無(wú)異常。

入院診斷：發(fā)熱原因待查

診治經(jīng)過(guò)：曾先后予口服頭孢拉定，靜脈滴注病毒唑0.3g/d,青霉素640萬(wàn)U/d,以及頭孢曲松2.0g/d等治療，但發(fā)熱不退并伴畏寒。11月6日10:00患者寒戰(zhàn)又起。查體：BP42/20mmHg，心率90次/分，心律不齊，兩肺未聞及干濕羅音。心電圖：陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、室性早搏、下壁異常Q波伴ST段抬高。雖經(jīng)抗休克和抗感染等綜合治療，但因瞬間心電圖描記為室性心動(dòng)過(guò)速，繼而心搏驟停，復(fù)蘇搶救無(wú)效死亡。

問(wèn)題：1、請(qǐng)歸納本病病史特點(diǎn)；

2、請(qǐng)寫(xiě)出本患者的診斷與鑒別診斷及其依據(jù)；

3、為明確診斷，患者還需要做哪些檢查？病例三病史特點(diǎn)：

男,79歲,主因"腹痛4小時(shí),伴惡心嘔吐"晚2點(diǎn)撥打120,被急救車(chē)接回急診科.幾月前出現(xiàn)過(guò)類(lèi)似癥狀,附近門(mén)診大夫診為"胃痙攣",給654-2口服及肌注緩解.晚飯喝奶茶,未吃其他食物,4小時(shí)前出現(xiàn)腹痛,惡心,嘔吐物為黏液,無(wú)腹瀉,自服654-2,未緩解,撥打120.在車(chē)上嘔吐淺褐色樣液態(tài)胃內(nèi)容物約400毫升.接回后,查體脈搏100次,血壓130/90毫米汞柱,腹部平軟,上腹部及右上腹部壓痛(+),無(wú)反跳痛,內(nèi)衣被汗?jié)裢?心電圖竇性心律不齊,無(wú)缺血表現(xiàn).血常規(guī)白細(xì)胞13,中性粒細(xì)胞比例83%,尿常規(guī)暫沒(méi)尿.以急性胃炎予克林霉素及西米替叮,654-2,半小時(shí)后疼痛未緩解,繼續(xù)惡心,給胃復(fù)安肌注,再過(guò)半小時(shí)看患者,稍緩解.

病例四病史特點(diǎn)：

男,34歲,主因"腹痛5小時(shí),伴惡心嘔吐"來(lái)我科.既往有外傷后脾臟切除史數(shù)年.腸梗阻手術(shù)史1年.自己懷疑腸梗阻,因認(rèn)識(shí)放射科值班的,透視未見(jiàn)液平,自己回家,過(guò)兩小時(shí)后腹痛加重,又來(lái)醫(yī)院透視還無(wú)液平,來(lái)我科就診.晚上吃棗數(shù)枚,5小時(shí)前出現(xiàn)腹痛,以上腹部為著,惡心嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,無(wú)腹瀉,大小便如常,來(lái)醫(yī)院前有排氣,查體,生命體征平穩(wěn),心肺(-),中腹部見(jiàn)縱形長(zhǎng)約6厘米的手術(shù)切口疤痕,無(wú)明顯固定壓痛點(diǎn),但麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏內(nèi)壓痛最明顯,右上腹壓痛次之,無(wú)反跳痛.檢查:血常規(guī)17,尿常規(guī)正常.克林霉素加氧弗沙星后疼痛明顯緩解.

初步診斷？檢查思路？將每班學(xué)生分成6組進(jìn)行討論：用多媒體一步一步給出需要的病史、體檢進(jìn)行討論，然后給出輔助檢查資料等，再討論，逐步啟發(fā)學(xué)生的思路。請(qǐng)每組派一位代表發(fā)言，開(kāi)出分步醫(yī)囑，其他小組成員可以補(bǔ)充發(fā)言。表?yè)P(yáng)學(xué)生發(fā)言中的優(yōu)點(diǎn)，并指出錯(cuò)誤并糾正。著重診斷思路的引導(dǎo)，不強(qiáng)調(diào)一定正確診斷。對(duì)每個(gè)病例的診斷思路和處理進(jìn)行總結(jié)。最后小結(jié)本次課小結(jié)要點(diǎn)對(duì)急診病人的病史詢(xún)問(wèn)非常重要，深入、耐心的病史詢(xún)問(wèn)和聆聽(tīng)往往可以直接引入初步診斷?？梢酝ㄟ^(guò)病人的主述癥狀，發(fā)病誘因、既往史、家族史、服用藥物史、外傷史等了解病情，下一步做體格檢查時(shí)就能抓住重點(diǎn)，進(jìn)一步有針對(duì)性地選擇合理的必要的檢查項(xiàng)目。不要漏檢，也不要盲目增加檢查項(xiàng)目。胸痛、腹痛、發(fā)熱是急診最常見(jiàn)癥狀，其中高危胸痛常常在短時(shí)間內(nèi)威脅患者生命，須高度重視。胸痛的診斷思路首先要排除威脅生命的疾病。部分胸部疾病可以引起腹痛，部分腹部疾病也可以引起胸痛，思路要