垂體瘤經(jīng)蝶竇手術的圍手術期管理及內分泌功能評估診療指南及操作規(guī)范垂體瘤經(jīng)蝶竇手術的圍手術期管理需涵蓋術前評估與準備、術中操作規(guī)范及術后監(jiān)護與并發(fā)癥處理，同時需系統(tǒng)進行內分泌功能評估以指導個體化治療。術前管理中，患者評估需詳細采集病史，重點關注頭痛、視力下降、月經(jīng)紊亂、泌乳、多飲多尿等癥狀，記錄既往手術史、放療史及長期用藥（如糖皮質激素、抗癲癇藥）。體格檢查應包括視力視野（優(yōu)先采用Goldmann視野計或自動視野計）、甲狀腺觸診、皮膚色素（ACTH瘤患者可見皮膚褶皺處色素沉著）及第二性征評估（如陰毛、腋毛分布，乳房發(fā)育）。影像學檢查以鞍區(qū)MRI平掃+增強為核心，需明確腫瘤大小、位置、與周圍結構（視神經(jīng)、頸內動脈、海綿竇）的關系；CT可輔助評估蝶竇氣化類型（甲介型、鞍前型、鞍型）及骨質破壞情況。內分泌評估需檢測垂體前葉激素：清晨8點皮質醇（正常138690nmol/L）、ACTH（正常7.263.3pmol/L）、TSH（0.354.94mIU/L）、FT4（1222pmol/L）、FSH（男性1.512.4IU/L，女性卵泡期3.512.5IU/L）、LH（男性1.78.6IU/L，女性卵泡期2.412.6IU/L）、雌二醇（男性110264pmol/L，女性卵泡期92275pmol/L）、睪酮（男性9.927.8nmol/L，女性0.222.9nmol/L）、GH（空腹<5μg/L）、IGF1（根據(jù)年齡校正）；泌乳素（PRL，正常女性<30μg/L，男性<20μg/L）。后葉功能評估需測血滲透壓（280300mOsm/kg）、尿滲透壓（501200mOsm/kg）、24小時尿量（10002000ml）及尿比重（1.0031.030）。對懷疑庫欣病者需行小劑量地塞米松抑制試驗（服藥后皮質醇<140nmol/L可排除），肢端肥大癥需行OGTTGH抑制試驗（GH谷值>1μg/L提示活動期）。術前準備方面，腎上腺皮質功能不全者（基礎皮質醇<138nmol/L或ACTH刺激試驗反應低下）需術前3天開始口服氫化可的松2030mg/d（分2次），手術當日靜脈給予氫化可的松100mg（麻醉誘導前），術中每6小時追加50mg。存在急性視力下降（如3天內視力從0.8降至0.3）或視野缺損進行性加重（如雙顳側偏盲進展為全盲）者需急診手術。鼻腔準備需術前3天予0.5%左氧氟沙星滴鼻液（3次/日），術前1日剪鼻毛，清潔鼻腔。多學科會診需涵蓋神經(jīng)外科、內分泌科、眼科（評估手術對視力的影響）及麻醉科（評估氣道風險，如合并肢端肥大癥者可能存在困難氣道）。術中管理強調麻醉與操作協(xié)同。麻醉需行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測（肢端肥大癥患者常合并高血壓），避免過度通氣（維持PETCO23540mmHg），以防腦血流減少影響視神經(jīng)血供。中心靜脈壓監(jiān)測（目標812cmH2O）有助于控制補液量，減少術后腦水腫風險。手術入路選擇需結合蝶竇氣化類型：鞍型蝶竇首選內鏡經(jīng)鼻入路，甲介型或鞍前型可聯(lián)合顯微鏡輔助。操作中需保護鞍底硬膜完整性，分離腫瘤時沿垂體腫瘤界面鈍性分離，避免損傷正常垂體組織（尤其位于腫瘤后下方的正常垂體）。腫瘤切除后需用神經(jīng)導航確認殘留（術中MRI可實時評估），對侵襲海綿竇的腫瘤（Knosp分級34級）不強行全切以避免頸內動脈損傷。鞍底重建需分層處理：骨蠟封閉蝶竇開口，自體脂肪（取自腹部）或肌肉填塞鞍底缺損，覆蓋人工硬膜（如膨體聚四氟乙烯），生物膠（如纖維蛋白膠）粘合，必要時用鈦板加固（缺損>1cm）。術中監(jiān)測包括神經(jīng)電生理（視覺誘發(fā)電位監(jiān)測視神經(jīng)功能）、快速病理（確認腫瘤性質，如非典型垂體瘤需擴大切除）及PRL動態(tài)檢測（泌乳素瘤患者術中每30分鐘測PRL，若下降>90%提示切除徹底）。術后監(jiān)護需在24小時內于ICU或神經(jīng)外科監(jiān)護室進行，持續(xù)監(jiān)測生命體征（每小時記錄血壓、心率、血氧）、意識狀態(tài)（GCS評分）及瞳孔變化（警惕顱內血腫）。尿量監(jiān)測為關鍵：每小時記錄尿量，若連續(xù)2小時>200ml/h或24小時>4000ml，需考慮尿崩癥，檢測血/尿滲透壓（尿崩癥時尿滲透壓<血滲透壓，血鈉>145mmol/L）。術后并發(fā)癥處理包括：①尿崩癥：輕度（尿量40006000ml/d）予去氨加壓素鼻噴劑1020μg/次（2次/日）；重度（>6000ml/d）予靜脈去氨加壓素12μg/次（每812小時），同時補0.45%低滲鹽水（速度<0.5ml/kg/h），維持血鈉<150mmol/L。②低鈉血癥：稀釋性低鈉（血鈉<135mmol/L，尿鈉>20mmol/L）需限水（<1500ml/d），口服補鈉（35g/d）；腦性鹽耗綜合征（血鈉<130mmol/L，尿鈉>80mmol/L，血容量不足）需補0.9%鹽水（100150ml/h），必要時加用氟氫可的松0.10.2mg/d。③腦脊液漏：表現(xiàn)為清亮鼻腔溢液（葡萄糖>1.7mmol/L），需頭高位（30°），避免用力咳嗽、擤鼻，保守治療（臥床7天）無效時行腰大池引流（引流速度1015ml/h，持續(xù)57天），仍漏需二次手術修補。④垂體功能減退：術后3天復查激素，若皮質醇<138nmol/L需繼續(xù)氫化可的松替代（起始2030mg/d，晨8點2/3量，下午4點1/3量）；TSH正常但FT4<12pmol/L者予左甲狀腺素（起始2550μg/d，逐步加量至75100μg/d）；性腺功能減退者女性予雌二醇（12mg/d）+孕激素（后半周期），男性予睪酮凝膠（50100mg/d）或肌注庚酸睪酮（200mg/2周）。⑤視力惡化：術后24小時內出現(xiàn)視力下降需急診行鞍區(qū)CT，排除血腫（高密度影），確診后立即清除。⑥感染：鼻腔分泌物培養(yǎng)陽性（常見金黃色葡萄球菌）予頭孢呋辛1.5g/8h（過敏者用萬古霉素1g/12h），懷疑腦膜炎時腰穿測腦脊液白細胞（>10×10^6/L）、蛋白（>0.45g/L），予美羅培南2g/8h。內分泌功能評估貫穿圍手術期。術前評估需明確腫瘤類型（如PRL>200μg/L提示泌乳素瘤，首選藥物治療；GH>5μg/L且IGF1升高提示生長激素瘤），指導手術指征（泌乳素瘤僅在藥物抵抗或腫瘤卒中時手術）。術后早期評估（術后3天）重點監(jiān)測皮質醇（8AM）以調整激素替代，PRL水平（泌乳素瘤患者若術后PRL<20μg/L提示生化治愈），GH（術后GH谷值<1μg/L且IGF1正常提示肢端肥大癥緩解）。術后3個月需行動態(tài)試驗：ACTH刺激試驗（肌注250μgACTH124，30分鐘后皮質醇>550nmol/L提示腎上腺功能恢復），TRH刺激試驗（靜注200μgTRH，TSH峰值>2mIU/L提示垂體甲狀腺軸保留）。長期隨訪（每612個月）需復查激素（皮質醇、TSH、FT4、PRL、IGF1）、鞍區(qū)MRI（平掃+增強，重點觀察海綿竇、鞍上殘留）及視力視野（早期發(fā)現(xiàn)腫瘤