多發(fā)性骨髓瘤的規(guī)范化治療及維持治療診療指南及操作規(guī)范多發(fā)性骨髓瘤（MM）的規(guī)范化治療需基于準(zhǔn)確診斷、危險(xiǎn)分層及患者個(gè)體特征，涵蓋初始治療、鞏固治療及維持治療全流程，強(qiáng)調(diào)全程管理與個(gè)體化策略。一、診斷與危險(xiǎn)分層診斷需滿足國(guó)際骨髓瘤工作組（IMWG）標(biāo)準(zhǔn)：①骨髓單克隆漿細(xì)胞≥10%或組織活檢證實(shí)漿細(xì)胞瘤；②血/尿存在單克隆M蛋白（或無(wú)分泌型MM）；③至少1項(xiàng)CRAB特征（高鈣血癥、腎功能不全、貧血、骨?。┗騍LiM特征（骨髓克隆漿細(xì)胞≥60%、游離輕鏈比≥100、MRI≥1處5mm以上局灶病變）。需完善血清蛋白電泳（SPEP）、免疫固定電泳（IFE）、游離輕鏈（FLC）檢測(cè)，骨髓穿刺/活檢（形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)、FISH）及分子遺傳學(xué)檢測(cè)（del(17p)、t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、gain(1q21)等）。危險(xiǎn)分層采用修訂國(guó)際分期系統(tǒng)（RISS）：Ⅰ期（ISSⅠ期且無(wú)高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常）、Ⅱ期（余）、Ⅲ期（ISSⅢ期或存在高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常）。二、初始治療選擇適合自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）患者（通常年齡≤65歲，或＞65歲但體能狀態(tài)良好）：誘導(dǎo)治療推薦含新藥方案，優(yōu)先選擇三藥聯(lián)合（如VRD：硼替佐米+來(lái)那度胺+地塞米松；DRd：達(dá)雷妥尤單抗+來(lái)那度胺+地塞米松；CyBorD：環(huán)磷酰胺+硼替佐米+地塞米松）。VRD為經(jīng)典方案，總緩解率（ORR）＞90%，深度緩解率（≥VGPR）約70%；DRd在高危患者中可提高緩解深度，ORR＞95%。誘導(dǎo)療程通常46周期，避免過(guò)度治療影響干細(xì)胞采集。采集目標(biāo)為CD34+細(xì)胞≥4×10?/kg。預(yù)處理方案為馬法蘭200mg/m2（腎功能不全者劑量調(diào)整），ASCT后612周評(píng)估療效，未達(dá)CR者可考慮12周期鞏固治療（原誘導(dǎo)方案）。不適合ASCT患者（年齡＞65歲或合并癥多）：誘導(dǎo)方案需兼顧療效與耐受性。首選三藥聯(lián)合（如VRd、DRd、IRd：伊沙佐米+來(lái)那度胺+地塞米松）或兩藥聯(lián)合（如Rd：來(lái)那度胺+地塞米松）。Rd方案適用于低危患者，ORR約75%，但高危患者需強(qiáng)化治療（如聯(lián)合硼替佐米或達(dá)雷妥尤單抗）。腎功能不全者，硼替佐米無(wú)需調(diào)整劑量（經(jīng)膽汁排泄），來(lái)那度胺需按肌酐清除率（CrCl）減量（CrCl3059ml/min：10mg/d；CrCl＜30ml/min且未透析：5mg/d；透析患者：5mg/d，透析后給藥）。三、維持治療策略維持治療目標(biāo)為延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）及總生存期（OS），需根據(jù)危險(xiǎn)分層、初始治療反應(yīng)及患者耐受性制定。適合ASCT患者：移植后達(dá)部分緩解（PR）及以上者推薦維持治療。來(lái)那度胺單藥為標(biāo)準(zhǔn)選擇（10mg/d，第121天，每28天1周期；耐受良好者可增至15mg/d），高?；颊撸ㄈ鏳el(17p)、t(4;14)）需延長(zhǎng)維持至疾病進(jìn)展，低危患者可考慮維持23年后評(píng)估是否停藥。硼替佐米維持（每周1.3mg/m2，每3周1次）適用于不能耐受來(lái)那度胺或周圍神經(jīng)病變風(fēng)險(xiǎn)低者。達(dá)雷妥尤單抗維持（每4周16mg/kg）在高危或移植后未深度緩解患者中可顯著延長(zhǎng)PFS（如CASTOR研究中PFS46.3個(gè)月vs21.2個(gè)月）。不適合ASCT患者：誘導(dǎo)治療后達(dá)PR及以上者推薦維持治療。Rd誘導(dǎo)后優(yōu)選來(lái)那度胺維持（10mg/d，持續(xù)使用）；VRd誘導(dǎo)后可選擇硼替佐米（每3周1次）或來(lái)那度胺維持。高?；颊呓ㄗh聯(lián)合方案（如達(dá)雷妥尤單抗+來(lái)那度胺）。四、特殊人群管理腎功能不全：避免腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥），優(yōu)先選擇經(jīng)肝膽代謝藥物（硼替佐米、達(dá)雷妥尤單抗），來(lái)那度胺嚴(yán)格按CrCl調(diào)整劑量。透析患者需注意藥物清除率，硼替佐米無(wú)需調(diào)整，來(lái)那度胺透析后給藥。老年患者：采用老年綜合評(píng)估（CGA）評(píng)估合并癥、體能狀態(tài)及藥物耐受性，調(diào)整藥物劑量（如地塞米松減量至20mg/周），關(guān)注周圍神經(jīng)病變（硼替佐米改為皮下注射）、血栓風(fēng)險(xiǎn)（來(lái)那度胺聯(lián)合阿司匹林或低分子肝素抗凝）。高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常（如del(17p)）：需強(qiáng)化初始治療（如含達(dá)雷妥尤單抗方案），維持治療優(yōu)選達(dá)雷妥尤單抗聯(lián)合來(lái)那度胺或PI3K抑制劑（如艾代拉里斯），并密切監(jiān)測(cè)微小殘留?。∕RD）。五、療效評(píng)估與隨訪療效評(píng)估按IMWG標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（CR）需IFE陰性、骨髓漿細(xì)胞＜5%；非常好的部分緩解（VGPR）需M蛋白減少≥90%且尿M蛋白陰性；PR需M蛋白減少≥50%。每3個(gè)月檢測(cè)SPEP、IFE、FLC，每612個(gè)月復(fù)查骨髓（流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)MRD，靈敏度≥10??）及影像學(xué)（PETCT評(píng)估骨?。?。MRD陰性患者可延長(zhǎng)維持間隔或考慮停藥（低危者），MRD陽(yáng)性者需調(diào)整治療（如換用達(dá)雷妥尤單抗或進(jìn)入臨床試驗(yàn)）。六、并發(fā)癥處理骨?。核杏泄遣∽C據(jù)者均需雙膦酸鹽治療（唑來(lái)膦酸4mg/月或帕米膦酸90mg/月，腎功能不全者減量），直至疾病穩(wěn)定后12年。嚴(yán)重骨痛或脊髓壓迫者需放療或骨科干預(yù)。貧血：血紅蛋白＜80g/L或癥狀明顯時(shí)輸注紅細(xì)胞，EPO（達(dá)貝泊汀300μg/周）適用于非高?；颊撸ū苊獯倌[瘤增殖風(fēng)險(xiǎn)）。感染：低丙種球蛋白血癥者補(bǔ)充免疫球蛋白（0.4g/kg/月），定期接種滅活疫苗（如流感、肺炎疫苗），長(zhǎng)期使用來(lái)那度胺者預(yù)防性使用復(fù)方新諾明（每周3次）。周圍神經(jīng)病變：硼替佐米改為皮下注射，劑量降至1.0mg/m2，加用維生素B12（甲鈷胺1mg/d），嚴(yán)重者換用伊沙佐米或停用蛋白酶體抑制劑。七、復(fù)發(fā)/難治性MM治療復(fù)發(fā)定義為治療后再次出現(xiàn)進(jìn)展（如M蛋白升高≥25%、新發(fā)病灶等），難治性指對(duì)末次治療無(wú)反應(yīng)或緩解期＜6個(gè)月。治療需根據(jù)復(fù)發(fā)類型（生化復(fù)發(fā)/臨床復(fù)發(fā)）、上次治療緩解時(shí)間（PFS＜12個(gè)月為高危復(fù)發(fā)）選擇未使用過(guò)的藥物類別。方案包括：①CD38單抗聯(lián)合（達(dá)雷妥尤單抗+泊馬度胺+地塞米松，ORR約60%）；②蛋白酶體抑制劑（卡非佐米+地塞米松，或伊沙佐米+泊馬度胺+地塞米松）；③靶向治療（塞利尼索+硼替佐米+地塞米松，適用于多線治療后）；④BCMA靶向治療（如CART細(xì)胞療法idecabtagenevicleucel，ORR＞7