耳鼻喉科下咽癌切除術(shù)診療指南及操作規(guī)范一、范圍本指南規(guī)定了下咽癌切除術(shù)的診療流程、適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準備、手術(shù)操作規(guī)范、術(shù)后處理及隨訪等內(nèi)容，適用于具備開展下咽癌切除術(shù)條件的醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。二、術(shù)語和定義下咽癌是指原發(fā)于下咽部位的惡性腫瘤，下咽又稱喉咽，位于喉的后方及兩側(cè)，上起自會厭游離緣，下至環(huán)狀軟骨下緣平面與食管入口相連，可分為梨狀窩、下咽后壁和下咽環(huán)后區(qū)三個解剖分區(qū)。下咽癌切除術(shù)是指通過手術(shù)方式切除下咽癌病灶的治療方法，根據(jù)切除范圍可分為部分下咽切除術(shù)和全下咽切除術(shù)。三、縮略語無四、診療流程1.病史采集詳細詢問患者的癥狀出現(xiàn)時間、發(fā)展過程，包括吞咽困難、咽喉疼痛、聲音嘶啞、頸部腫塊等。了解患者的吸煙、飲酒史，既往頭頸部疾病史、家族腫瘤史等。2.體格檢查一般檢查：全面評估患者的全身狀況，包括生命體征、營養(yǎng)狀況、心肺功能等。?？茩z查：進行間接喉鏡或電子喉鏡檢查，觀察下咽病變的部位、大小、形態(tài)、范圍，以及有無潰瘍、出血等情況，同時觀察喉部結(jié)構(gòu)及運動情況。仔細觸診頸部淋巴結(jié)，注意淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動度、有無壓痛等。3.輔助檢查影像學檢查頸部CT或MRI：有助于明確腫瘤的大小、位置、侵犯范圍，以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為手術(shù)方案的制定提供重要依據(jù)。胸部CT：排查肺部有無轉(zhuǎn)移灶。病理檢查：通過喉鏡下取病變組織進行病理檢查，明確腫瘤的病理類型，如鱗狀細胞癌、腺癌等，是確診下咽癌的金標準。4.多學科會診組織耳鼻喉科、頭頸外科、腫瘤科、放療科、麻醉科等多學科專家進行會診，綜合評估患者的病情，制定個體化的治療方案。手術(shù)治療是下咽癌的主要治療方法之一，但需根據(jù)患者的具體情況決定是否聯(lián)合放療、化療等綜合治療。5.手術(shù)治療根據(jù)患者的病情和身體狀況選擇合適的手術(shù)方式，包括部分下咽切除術(shù)和全下咽切除術(shù)，并嚴格按照手術(shù)操作規(guī)范進行手術(shù)。6.術(shù)后處理密切觀察患者的生命體征、傷口情況、引流情況等，給予抗感染、營養(yǎng)支持、呼吸道管理等治療，促進患者康復。7.隨訪術(shù)后定期對患者進行隨訪，了解患者的恢復情況，有無復發(fā)和轉(zhuǎn)移，及時調(diào)整治療方案。五、適應(yīng)證1.早期下咽癌（T1、T2期），病變局限于下咽某一解剖分區(qū)，無明顯頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者身體狀況能夠耐受手術(shù)者，可考慮行部分下咽切除術(shù)。2.中晚期下咽癌（T3、T4期），無遠處轉(zhuǎn)移，雖腫瘤侵犯范圍較廣，但估計能夠完整切除，且患者能夠耐受手術(shù)者，可考慮行全下咽切除術(shù)。3.對于頸部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，在切除下咽原發(fā)灶的同時，需行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。六、禁忌證1.有嚴重的心肺功能障礙、肝腎功能不全、凝血功能障礙等，不能耐受手術(shù)者。2.腫瘤已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，如肺、肝、骨等部位轉(zhuǎn)移，手術(shù)無法達到根治目的者。3.局部腫瘤侵犯范圍廣泛，與周圍重要結(jié)構(gòu)如頸動脈、頸靜脈、氣管、食管等粘連緊密，無法完整切除者。4.患者拒絕手術(shù)治療或存在精神疾病等不能配合手術(shù)者。七、術(shù)前準備1.患者準備向患者及家屬詳細解釋手術(shù)的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預后情況，取得患者及家屬的理解和配合，并簽署手術(shù)知情同意書。指導患者進行呼吸功能訓練、咳嗽訓練等，以適應(yīng)術(shù)后的呼吸和排痰需要。術(shù)前戒煙、戒酒，改善營養(yǎng)狀況，糾正貧血、低蛋白血癥等。2.實驗室檢查完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血型、傳染病篩查等檢查，了解患者的一般狀況和器官功能。3.影像學檢查完成頸部CT或MRI、胸部CT等檢查，明確腫瘤的范圍和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。4.喉鏡檢查及病理活檢再次進行喉鏡檢查，明確腫瘤的部位、大小、形態(tài)等，并取病變組織進行病理檢查，明確病理診斷。5.口腔準備術(shù)前3天開始用漱口液漱口，保持口腔清潔。6.腸道準備術(shù)前1天進流食，術(shù)前晚清潔灌腸，以減少術(shù)后腸道脹氣和感染的機會。7.備皮范圍包括頸部、胸部、腹部等手術(shù)相關(guān)區(qū)域，清潔皮膚，去除毛發(fā)。8.備血根據(jù)手術(shù)預計出血量，準備適量的同型血。9.其他術(shù)前放置胃管，便于術(shù)后胃腸減壓和營養(yǎng)支持。八、手術(shù)操作規(guī)范部分下咽切除術(shù)1.麻醉一般采用全身麻醉，經(jīng)口腔氣管插管。2.切口根據(jù)腫瘤的部位和手術(shù)需要，可選擇頸部橫切口、斜切口或U形切口等。3.暴露下咽切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，分離頸前肌群，暴露下咽。4.切除腫瘤在直視下，沿腫瘤邊緣1cm以上的正常組織進行切除，切除范圍包括部分下咽黏膜、黏膜下組織及部分肌肉組織。注意保護喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)等重要神經(jīng)。5.修復下咽根據(jù)切除范圍的大小，可采用直接縫合、局部皮瓣修復、游離皮瓣修復等方法修復下咽黏膜和組織缺損。6.放置引流在手術(shù)創(chuàng)面放置引流管，引出滲血和滲液，防止感染。7.縫合切口逐層縫合頸前肌群、皮下組織和皮膚。全下咽切除術(shù)1.麻醉全身麻醉，經(jīng)口腔氣管插管。2.切口多采用頸部U形切口或橫切口聯(lián)合正中垂直切口，以充分暴露手術(shù)區(qū)域。3.暴露下咽和喉部切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，分離頸前肌群，暴露下咽、喉部及頸部大血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。4.切斷喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)在甲狀腺側(cè)葉后方找到喉返神經(jīng)，在甲狀軟骨上角處找到喉上神經(jīng)，分別予以切斷。5.切除下咽和喉部從會厭上緣開始，沿下咽黏膜和肌肉層向下分離，切除整個下咽、喉部及周圍的部分組織，包括甲狀腺、甲狀旁腺等。注意保護頸動脈、頸靜脈等重要血管。6.頸部淋巴結(jié)清掃根據(jù)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，進行相應(yīng)區(qū)域的頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，包括ⅠⅤ區(qū)淋巴結(jié)。7.修復消化道可采用胃上提代下咽食管、結(jié)腸代下咽食管、游離空腸移植等方法重建消化道，恢復消化道的連續(xù)性。8.放置引流在手術(shù)創(chuàng)面和頸部放置引流管，引出滲血和滲液。9.縫合切口逐層縫合頸前肌群、皮下組織和皮膚。九、術(shù)后處理1.生命體征監(jiān)測術(shù)后密切監(jiān)測患者的生命體征，包括體溫、血壓、心率、呼吸等，每30分鐘至1小時記錄一次，直至生命體征平穩(wěn)。2.呼吸道管理保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，防止窒息。可采用霧化吸入、拍背等方法促進痰液排出。對于氣管切開患者，按氣管切開護理常規(guī)進行護理。3.傷口護理觀察傷口有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥。如有滲血較多或傷口紅腫、疼痛加劇等情況，應(yīng)及時處理。4.引流管護理妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)。一般術(shù)后24小時內(nèi)引流液量不超過200ml，如引流液量過多、顏色鮮紅或有異常氣味，應(yīng)及時報告醫(yī)生。當引流液量減少至每日1020ml以下時，可考慮拔除引流管。5.胃腸減壓護理保持胃管通暢，觀察胃液的顏色、量和性質(zhì)。胃腸減壓一般持續(xù)35天，待胃腸功能恢復后可拔除胃管。6.營養(yǎng)支持術(shù)后早期通過胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如能全力、瑞素等，保證患者的營養(yǎng)需求。待患者胃腸功能恢復良好，可逐漸過渡到經(jīng)口進食。對于不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，可給予腸外營養(yǎng)支持。7.抗感染治療根據(jù)患者的病情和手術(shù)情況，合理使用抗生素預防感染，一般用藥35天。8.康復訓練術(shù)后早期鼓勵患者進行床上活動，如翻身、四肢活動等，以促進血液循環(huán)，防止肺部并發(fā)癥和下肢深靜脈血栓形成。待患者病情穩(wěn)定后，可逐漸進行吞咽功能訓練、發(fā)音訓練等康復訓練，促進患者功能恢復。十、術(shù)后并發(fā)癥及處理1.出血術(shù)后出血是常見的并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為傷口滲血、引流液增多、嘔血、黑便等。少量出血可通過壓迫止血、應(yīng)用止血藥物等方法處理；如出血量大，應(yīng)及時打開傷口，尋找出血點并進行止血。2.感染包括傷口感染、肺部感染、咽瘺等。傷口感染表現(xiàn)為傷口紅腫、疼痛、發(fā)熱等，應(yīng)加強傷口換藥，合理使用抗生素治療。肺部感染表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱等，應(yīng)給予抗感染、止咳化痰等治療。咽瘺是下咽癌切除術(shù)后較嚴重的并發(fā)癥，表現(xiàn)為頸部傷口有唾液流出，可采用保守治療，如加強營養(yǎng)支持、局部換藥等，多數(shù)咽瘺可在23周內(nèi)自行愈合；如咽瘺較大或經(jīng)久不愈，可能需要再次手術(shù)修復。3.喉返神經(jīng)損傷可導致聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀。輕度損傷可在數(shù)月內(nèi)逐漸恢復，可給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療；如為完全性損傷，可能需要進行手術(shù)修復或采取其他治療措施改善癥狀。4.吞咽困難多由于下咽組織切除后解剖結(jié)構(gòu)改變、瘢痕形成等原因引起。可通過吞咽功能訓練、調(diào)整飲食等方法改善，必要時可考慮進行擴張治療或手術(shù)修復。5.氣管造口狹窄長期氣管切開可導致氣管造口狹窄，影響呼吸。輕度狹窄可通過定期擴張治療；嚴重狹窄可能需要手術(shù)重建氣管。十一、隨訪1.隨訪時間術(shù)后第1年，每12個月隨訪一次；第23年，每34個月隨訪一次；3年以后，每6個月隨訪一次。2.隨訪內(nèi)容癥狀詢問：了解患者有無吞咽困難、咽喉疼痛、聲音嘶啞、頸部腫塊等癥狀，以及癥狀的變化情況。體格檢查：檢查患者的傷口