婦產(chǎn)科宮腔鏡下子宮縱膈切除術(shù)診療指南及操作規(guī)范一、引言子宮縱隔是女性生殖系統(tǒng)常見的先天性畸形，由胚胎發(fā)育過程中雙側(cè)副中腎管融合后，縱隔吸收受阻所致。宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)（TCRS）是目前治療子宮縱隔的標(biāo)準術(shù)式，可有效改善患者的生殖預(yù)后，提高妊娠率和活產(chǎn)率。本指南旨在為婦產(chǎn)科醫(yī)師提供宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)的規(guī)范化診療建議，以確保手術(shù)的安全性和有效性。二、術(shù)語和定義1.完全性子宮縱隔：縱隔末端到達或超過宮頸內(nèi)口，將子宮腔完全分隔為兩部分。2.不完全性子宮縱隔：縱隔末端未達宮頸內(nèi)口，僅部分分隔子宮腔。3.宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)：在宮腔鏡直視下，使用手術(shù)器械切除子宮縱隔組織，恢復(fù)子宮腔的正常形態(tài)。三、適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證1.有反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、不孕等不良孕產(chǎn)史，排除其他病因，且診斷為子宮縱隔者。2.因子宮縱隔導(dǎo)致月經(jīng)過多、痛經(jīng)等癥狀，經(jīng)保守治療無效者。3.子宮縱隔影響輔助生殖技術(shù)（ART）的成功率，如胚胎移植反復(fù)失敗。（二）禁忌證1.急性或亞急性生殖道感染。2.心、肝、腎等重要臟器功能嚴重障礙，不能耐受手術(shù)。3.生殖道結(jié)核未經(jīng)抗癆治療。4.宮頸瘢痕，不能充分擴張者。5.浸潤性宮頸癌。四、術(shù)前評估（一）病史采集詳細詢問患者的月經(jīng)史、婚育史、既往史、家族史等，了解患者的不良孕產(chǎn)史情況，包括流產(chǎn)次數(shù)、孕周、流產(chǎn)方式等。同時，詢問患者是否有月經(jīng)過多、痛經(jīng)等癥狀及其嚴重程度。（二）體格檢查1.婦科檢查：了解外陰、陰道、宮頸情況，子宮大小、位置、活動度，雙側(cè)附件有無包塊等。2.全身檢查：評估患者的一般情況，包括生命體征、心肺聽診、肝脾觸診等，排除手術(shù)禁忌證。（三）輔助檢查1.超聲檢查：經(jīng)陰道超聲可初步診斷子宮縱隔，觀察子宮外形、宮腔形態(tài)及縱隔的長度、厚度等。三維超聲能更清晰地顯示子宮縱隔的全貌，為手術(shù)方案的制定提供重要依據(jù)。2.子宮輸卵管造影（HSG）：可顯示子宮腔形態(tài)，了解輸卵管通暢情況。但對于子宮縱隔的診斷準確性不如超聲和宮腔鏡檢查。3.宮腔鏡檢查：是診斷子宮縱隔的“金標(biāo)準”，能直接觀察子宮腔內(nèi)的形態(tài)，明確縱隔的類型、長度、厚度等，同時可評估子宮內(nèi)膜情況。4.其他檢查：如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查、心電圖等，以評估患者的手術(shù)耐受性。（四）風(fēng)險評估根據(jù)患者的年齡、病史、手術(shù)史、合并癥等情況，評估手術(shù)風(fēng)險，制定相應(yīng)的防范措施。對于有嚴重合并癥的患者，應(yīng)請相關(guān)科室會診，共同制定治療方案。五、手術(shù)操作規(guī)范（一）術(shù)前準備1.患者準備：向患者及家屬充分告知手術(shù)的目的、方法、可能的并發(fā)癥及預(yù)后等，簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前3天避免性生活，術(shù)前日晚行陰道沖洗。2.手術(shù)人員準備：手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具備熟練的宮腔鏡操作技能，熟悉子宮縱隔的解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)技巧。手術(shù)團隊成員應(yīng)明確各自的職責(zé)，做好術(shù)前準備工作。3.器械準備：選擇合適的宮腔鏡手術(shù)器械，如宮腔鏡、電切鏡、能量器械（單極或雙極電切環(huán)）、膨?qū)m裝置等，并確保器械性能良好。4.麻醉準備：根據(jù)患者的情況選擇合適的麻醉方式，如硬膜外麻醉、腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉或全身麻醉。麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前對患者進行評估，制定麻醉方案。（二）手術(shù)步驟1.體位：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無菌巾。2.宮頸準備：用宮頸鉗夾持宮頸前唇，探查宮腔深度和方向。對于宮頸較緊者，可使用宮頸擴張器逐號擴張宮頸至合適大小。3.膨?qū)m：連接膨?qū)m裝置，選用合適的膨?qū)m液（如5%葡萄糖溶液），設(shè)定膨?qū)m壓力和流速，使子宮腔充分膨脹，視野清晰。4.宮腔鏡檢查：將宮腔鏡緩慢插入宮腔，全面觀察子宮腔內(nèi)的形態(tài)，明確縱隔的類型、長度、厚度及與周圍組織的關(guān)系。注意觀察雙側(cè)輸卵管開口情況及子宮內(nèi)膜的色澤、厚度等。5.切除縱隔：根據(jù)縱隔的類型和厚度，選擇合適的手術(shù)方法。電切法：使用電切環(huán)從縱隔的游離緣開始，向?qū)m底方向逐步切除縱隔組織。切除過程中應(yīng)注意避免損傷周圍正常的子宮內(nèi)膜和肌層組織。對于較厚的縱隔，可采用分層切除的方法，先切除縱隔的上半部分，再切除下半部分。激光切除法：激光具有切割精確、止血效果好等優(yōu)點。使用激光刀沿縱隔的游離緣進行切割，切除縱隔組織。6.止血：切除縱隔后，創(chuàng)面可能會有出血。對于小的出血點，可通過膨?qū)m壓力壓迫止血；對于較大的出血點，可使用電凝或激光止血。7.檢查創(chuàng)面：再次檢查宮腔，確?？v隔切除徹底，創(chuàng)面平整，無殘留組織和活動性出血。8.結(jié)束手術(shù)：緩慢退出宮腔鏡，觀察陰道有無出血。（三）手術(shù)注意事項1.避免子宮穿孔：手術(shù)過程中應(yīng)嚴格掌握電切的深度和方向，避免過度切割導(dǎo)致子宮穿孔。一旦發(fā)生子宮穿孔，應(yīng)立即停止手術(shù)，根據(jù)穿孔的大小和部位采取相應(yīng)的處理措施。2.防止水中毒：術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測膨?qū)m液的出入量，保持出入量平衡。當(dāng)出入量差值超過1000ml時，應(yīng)警惕水中毒的發(fā)生，及時采取相應(yīng)的治療措施，如利尿、補充電解質(zhì)等。3.保護子宮內(nèi)膜：盡量減少對正常子宮內(nèi)膜的損傷，以利于術(shù)后子宮內(nèi)膜的修復(fù)和受孕。4.預(yù)防感染：術(shù)中嚴格遵守?zé)o菌操作原則，術(shù)后可根據(jù)情況給予抗生素預(yù)防感染。六、術(shù)后處理（一）一般處理1.術(shù)后患者應(yīng)去枕平臥6小時，密切觀察生命體征、陰道出血情況及腹痛情況。2.鼓勵患者盡早排尿，避免尿潴留。3.術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，一般用藥35天。4.術(shù)后休息12周，避免重體力勞動和劇烈運動。（二）宮腔管理1.術(shù)后可放置宮內(nèi)節(jié)育器或球囊支架，以防止宮腔粘連，促進子宮內(nèi)膜修復(fù)。宮內(nèi)節(jié)育器一般放置36個月，球囊支架放置時間根據(jù)具體情況而定。2.術(shù)后給予雌激素促進子宮內(nèi)膜生長，如戊酸雌二醇片，連用21天，后10天加用孕激素（如黃體酮膠囊），進行人工周期治療，一般治療36個周期。（三）隨訪1.術(shù)后1個月復(fù)查，了解陰道出血情況、子宮恢復(fù)情況及有無宮腔粘連等并發(fā)癥。復(fù)查項目包括婦科檢查、超聲檢查等。2.術(shù)后36個月進行宮腔鏡檢查，評估宮腔形態(tài)和子宮內(nèi)膜修復(fù)情況。對于有生育要求的患者，可指導(dǎo)其適時受孕。七、并發(fā)癥的診斷與處理（一）出血1.原因：手術(shù)創(chuàng)面出血、子宮收縮不良、凝血功能障礙等。2.診斷：術(shù)后陰道出血多于月經(jīng)量，或伴有腹痛等癥狀。通過婦科檢查、超聲檢查等可明確出血部位和原因。3.處理：對于少量出血，可通過使用宮縮劑、止血藥物等保守治療。對于出血較多、保守治療無效者，可再次行宮腔鏡檢查，明確出血點，進行電凝或縫合止血。（二）子宮穿孔1.原因：手術(shù)操作不當(dāng)，如電切過深、方向錯誤等。2.診斷：術(shù)中患者突然出現(xiàn)劇烈腹痛，宮腔鏡下可見子宮肌層連續(xù)性中斷，或有腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)。3.處理：對于較小的穿孔，可立即停止手術(shù)，給予宮縮劑和抗生素，密切觀察患者的生命體征和腹痛情況。對于較大的穿孔，伴有腹腔內(nèi)出血或臟器損傷者，應(yīng)立即行剖腹探查術(shù)，進行修補和止血。（三）水中毒1.原因：術(shù)中膨?qū)m液吸收過多，導(dǎo)致血容量過多和稀釋性低鈉血癥。2.診斷：患者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、煩躁不安等癥狀，實驗室檢查可見血鈉降低。3.處理：立即停止手術(shù)，給予利尿劑促進膨?qū)m液排出，糾正電解質(zhì)紊亂，補充鈉離子。密切監(jiān)測患者的生命體征和血鈉水平，直至恢復(fù)正常。（四）宮腔粘連1.原因：手術(shù)創(chuàng)面愈合過程中發(fā)生粘連，與手術(shù)操作、術(shù)后感染等因素有關(guān)。2.診斷：患者術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、腹痛等癥狀，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有粘連回聲。宮腔鏡檢查是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準。3.處理：對于輕度宮腔粘連，可在宮腔鏡下進行粘連分離術(shù)，術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器或球囊支架，給予雌激素促進子宮內(nèi)膜生長。對于重度宮腔粘連，治療較為復(fù)雜，可能需要多次手術(shù)和綜合治療。（五）感染1.原因：手術(shù)操作過程中無菌操作不嚴格、術(shù)后患者抵抗力下降等。2.診斷：患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、陰道分泌物增多等癥狀，婦科檢查可見子宮壓痛，實驗室檢查可見白細胞計數(shù)升高。3.處理：根據(jù)感染的病原體選擇敏感的抗生素進行治療，一般用藥714天。同時，注意休息，加強營養(yǎng)，增強患者的抵抗力。八、生殖預(yù)后與隨訪（一）生殖預(yù)后宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)可顯著改善患者的生殖預(yù)后。研究表明，