肝膽外科肝部分切除術(shù)診療指南及操作規(guī)范一、適用范圍本指南適用于肝膽外科醫(yī)生對(duì)肝臟疾病患者進(jìn)行肝部分切除術(shù)的診斷、治療及圍手術(shù)期管理。二、診斷（一）病史采集1.現(xiàn)病史：詳細(xì)詢問患者右上腹疼痛的性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間，有無放射痛；有無腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振等消化系統(tǒng)癥狀；有無黃疸、發(fā)熱等全身癥狀；癥狀出現(xiàn)的時(shí)間及病情發(fā)展過程。2.既往史：了解患者既往有無肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽石癥等疾病史；有無腹部手術(shù)史；有無藥物過敏史。3.個(gè)人史：詢問患者的生活習(xí)慣，如是否吸煙、飲酒，飲酒的量和時(shí)間；有無輸血史。4.家族史：了解患者家族中有無肝臟疾病、腫瘤等遺傳病史。（二）體格檢查1.全身檢查：觀察患者的一般情況，包括精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、面色、鞏膜有無黃染等。測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。2.腹部檢查：視診觀察腹部外形，有無膨隆、腹壁靜脈曲張等；觸診檢查肝臟的大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、壓痛等；叩診檢查肝濁音界的位置和范圍；聽診檢查腸鳴音是否正常。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血液常規(guī)：了解患者的白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等計(jì)數(shù)，判斷有無感染、貧血等情況。2.凝血功能：檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）等指標(biāo)，評(píng)估患者的凝血功能。3.肝功能：檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、白蛋白（ALB）等指標(biāo)，了解肝臟的功能狀態(tài)。4.腫瘤標(biāo)志物：檢測(cè)甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）等指標(biāo)，對(duì)肝臟腫瘤的診斷和鑒別診斷有一定的參考價(jià)值。5.病毒性肝炎標(biāo)志物：檢測(cè)乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝核心抗體（抗HBc）、丙肝抗體（抗HCV）等，了解患者是否感染病毒性肝炎。（四）影像學(xué)檢查1.超聲檢查：是肝臟疾病的常用檢查方法，可清晰顯示肝臟的形態(tài)、大小、實(shí)質(zhì)回聲，有無占位性病變，以及病變的位置、大小、數(shù)量等。還可觀察門靜脈、肝靜脈、肝動(dòng)脈等血管的情況。2.CT檢查：包括平掃和增強(qiáng)掃描，能更準(zhǔn)確地顯示肝臟病變的大小、形態(tài)、位置、與周圍組織的關(guān)系，以及有無肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。對(duì)于肝臟腫瘤的診斷和分期具有重要價(jià)值。3.MRI檢查：對(duì)肝臟病變的軟組織分辨能力優(yōu)于CT，能更清晰地顯示肝臟的解剖結(jié)構(gòu)和病變特征，尤其是對(duì)肝癌的早期診斷和鑒別診斷有一定的優(yōu)勢(shì)。4.肝血管造影：是一種有創(chuàng)檢查方法，可清晰顯示肝動(dòng)脈、門靜脈的分支情況，了解腫瘤的血供來源，對(duì)于判斷腫瘤的可切除性和制定手術(shù)方案有一定的幫助。三、手術(shù)適應(yīng)證1.肝臟良性腫瘤：如肝血管瘤、肝腺瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生等，腫瘤較大，有壓迫癥狀或有破裂出血風(fēng)險(xiǎn)者。2.肝臟惡性腫瘤：原發(fā)性肝癌：患者一般情況良好，肝功能ChildPugh分級(jí)為A或B級(jí)，無肝外轉(zhuǎn)移，腫瘤局限于肝臟的一葉或一段，能夠完整切除者。肝轉(zhuǎn)移癌：原發(fā)腫瘤能夠切除或已經(jīng)切除，肝臟轉(zhuǎn)移灶為孤立性或局限于肝臟的一葉，無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)計(jì)切除后剩余肝臟能夠維持正常肝功能者。3.肝外傷：肝臟損傷嚴(yán)重，無法通過保守治療止血，或有肝組織大塊毀損者。4.肝內(nèi)膽管結(jié)石：結(jié)石局限于肝臟的一葉或一段，經(jīng)藥物治療、內(nèi)鏡治療等無效，伴有肝葉或肝段萎縮、纖維化者。四、手術(shù)禁忌證1.嚴(yán)重的心、肺、腎等重要臟器功能障礙，不能耐受手術(shù)者。2.肝功能ChildPugh分級(jí)為C級(jí)，有嚴(yán)重的黃疸、腹水、肝性腦病等肝功能失代償表現(xiàn)者。3.腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，無法完整切除者。4.門靜脈主干或肝靜脈主干有癌栓，且無法取出者。5.有凝血功能障礙，經(jīng)治療無法糾正者。五、術(shù)前準(zhǔn)備（一）一般準(zhǔn)備1.完善各項(xiàng)檢查：包括上述的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，全面評(píng)估患者的病情和身體狀況。2.改善營(yíng)養(yǎng)狀況：對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時(shí)給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。3.糾正凝血功能：對(duì)于凝血功能異常的患者，根據(jù)具體情況給予維生素K、新鮮冰凍血漿、血小板等治療，使凝血功能指標(biāo)恢復(fù)正?；蚪咏?。4.控制基礎(chǔ)疾?。簩?duì)于合并有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病的患者，積極控制血壓、血糖，改善心臟功能，確?；颊吣軌蚰褪苁中g(shù)。5.呼吸道準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練，戒煙，對(duì)于有呼吸道感染的患者，給予抗生素治療。（二）特殊準(zhǔn)備1.肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估：可通過吲哚菁綠（ICG）清除試驗(yàn)等方法評(píng)估肝臟的儲(chǔ)備功能，預(yù)測(cè)患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。2.腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12天給予流食，術(shù)前晚清潔灌腸，以減少腸道細(xì)菌數(shù)量，降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。3.備血：根據(jù)手術(shù)的預(yù)計(jì)出血量，準(zhǔn)備足夠的紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿等血液制品。4.簽署知情同意書：向患者及家屬詳細(xì)說明手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況，取得患者及家屬的理解和同意，并簽署手術(shù)知情同意書。六、手術(shù)操作規(guī)范（一）麻醉根據(jù)患者的情況選擇合適的麻醉方式，一般采用全身麻醉。（二）手術(shù)切口根據(jù)腫瘤的位置和手術(shù)方式選擇合適的手術(shù)切口，常用的切口有右肋緣下斜切口、雙側(cè)肋緣下“人”字形切口等。（三）手術(shù)步驟1.探查腹腔：進(jìn)入腹腔后，全面探查肝臟、膽囊、脾臟、胃腸道等臟器，了解腫瘤的大小、位置、與周圍組織的關(guān)系，有無肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況。2.游離肝臟：根據(jù)手術(shù)需要，游離肝臟的相關(guān)韌帶，如肝圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶、三角韌帶等，充分暴露手術(shù)區(qū)域。3.控制肝門：可采用Pringle法暫時(shí)阻斷肝門，減少術(shù)中出血。一般每次阻斷時(shí)間不超過1520分鐘，如需再次阻斷，應(yīng)間隔510分鐘。4.切除肝臟：根據(jù)腫瘤的位置和大小，選擇合適的肝切除范圍，可采用規(guī)則性肝切除或非規(guī)則性肝切除。規(guī)則性肝切除包括肝段切除、肝葉切除等，切除時(shí)應(yīng)沿肝內(nèi)解剖平面進(jìn)行，避免損傷重要的血管和膽管。對(duì)于較小的腫瘤，也可采用非規(guī)則性肝切除，即局部切除。在切除過程中，應(yīng)仔細(xì)止血，對(duì)于較大的血管和膽管，應(yīng)采用縫扎或結(jié)扎的方法處理。5.創(chuàng)面處理：肝臟切除后，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底止血，可采用電凝、縫扎、生物膠等方法。對(duì)于較大的創(chuàng)面，可放置引流管，以引出滲出液，防止感染。6.重建膽管和血管：如果切除過程中涉及膽管和血管的損傷，應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行膽管吻合、血管吻合或血管移植等重建手術(shù)。7.沖洗腹腔：用生理鹽水沖洗腹腔，清除腹腔內(nèi)的血液、滲出物等，檢查有無活動(dòng)性出血和膽漏。8.放置引流管：在肝創(chuàng)面和肝下間隙等部位放置引流管，引出腹腔內(nèi)的滲出液和膽汁，防止感染和膽漏。9.關(guān)閉腹腔：逐層縫合腹壁各層。（四）術(shù)中注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止手術(shù)感染。2.仔細(xì)操作，避免損傷周圍的重要組織和器官，如胃腸道、膈肌、下腔靜脈等。3.注意保護(hù)肝門部的血管和膽管，避免損傷導(dǎo)致大出血或膽漏。4.對(duì)于術(shù)中出血較多的患者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血液制品，維持患者的循環(huán)穩(wěn)定。5.術(shù)中應(yīng)密切觀察患者的生命體征和尿量，及時(shí)處理各種異常情況。七、術(shù)后處理（一）一般處理1.監(jiān)測(cè)生命體征：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察患者的神志、面色、尿量等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。2.體位：術(shù)后患者應(yīng)去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。待患者清醒后，可根據(jù)情況調(diào)整體位，如半臥位，以利于呼吸和引流。3.吸氧：術(shù)后給予患者吸氧，以提高血氧飽和度，促進(jìn)肝臟的氧供。4.胃腸減壓：對(duì)于行胃腸道手術(shù)或術(shù)后有腹脹、嘔吐等癥狀的患者，可放置胃腸減壓管，減輕胃腸道內(nèi)壓力，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。5.營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后患者應(yīng)禁食，待胃腸功能恢復(fù)后，可逐漸給予流食、半流食，直至普通飲食。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或不能進(jìn)食的患者，應(yīng)給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。（二）引流管管理1.保持引流管通暢：術(shù)后應(yīng)妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受壓或脫落。定期擠壓引流管，觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)引流液異常，應(yīng)及時(shí)處理。2.觀察引流液情況：正常情況下，術(shù)后引流液的顏色會(huì)逐漸變淺，量逐漸減少。如果引流液為血性，且量較多，可能提示有活動(dòng)性出血；如果引流液為膽汁樣，可能提示有膽漏。3.拔管指征：一般在術(shù)后35天，引流液量明顯減少，顏色變清，且患者無發(fā)熱、腹痛等癥狀時(shí)，可考慮拔除引流管。（三）肝功能監(jiān)測(cè)術(shù)后定期檢測(cè)患者的肝功能指標(biāo)，如ALT、AST、TBil、ALB等，觀察肝臟功能的恢復(fù)情況。對(duì)于肝功能異常的患者，應(yīng)給予保肝、退黃等治療。（四）并發(fā)癥的觀察和處理1.出血：是肝部分切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，可分為腹腔內(nèi)出血和消化道出血。腹腔內(nèi)出血主要表現(xiàn)為引流管引出大量血性液體，患者可出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降等休克癥狀；消化道出血主要表現(xiàn)為嘔血、黑便等。對(duì)于少量出血，可采用保守治療，如輸血、止血藥物等；對(duì)于大量出血，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查止血。2.膽漏：表現(xiàn)為引流管引出膽汁樣液體，患者可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀。對(duì)于少量膽漏，可通過保持引流管通暢，給予抗感染等治療，一般可自行愈合；對(duì)于大量膽漏或經(jīng)久不愈的膽漏，可能需要再次手術(shù)治療。3.肝功能衰竭：是肝部分切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為黃疸進(jìn)行性加深、腹水、肝性腦病等。對(duì)于肝功能衰竭的患者，應(yīng)給予保肝、支持治療，必要時(shí)可進(jìn)行人工肝支持治療或肝移植。4.感染：包括腹腔感染、肺部感染、切口感染等?；颊呖沙霈F(xiàn)發(fā)熱、腹痛、咳嗽、切口紅腫等癥狀。對(duì)于感染的患者，應(yīng)根據(jù)病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感的