咯血的診斷與治療診療指南及操作規(guī)范咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口腔咳出，需首先與嘔血鑒別（嘔血多為上消化道出血，常伴惡心、黑便，血液呈暗紅或咖啡色，混有胃內(nèi)容物；咯血多伴咳嗽，血液鮮紅，含泡沫或痰液）。診斷流程1.病史采集需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)：①咯血量：小量（<100ml/24h）、中等量（100500ml/24h）、大量（>500ml/24h或1次>300ml）；②血液性狀：鮮紅色（急性出血）、暗紅色（陳舊性出血）、痰中帶血（慢性病變）；③伴隨癥狀：發(fā)熱（感染性疾病如結(jié)核、肺炎）、胸痛（肺栓塞、肺癌）、呼吸困難（心功能不全、肺栓塞）、杵狀指（支氣管擴(kuò)張、肺癌）；④既往史：結(jié)核接觸史、慢性咳嗽咳痰史（支擴(kuò)）、吸煙史（肺癌）、心臟病史（二尖瓣狹窄）、出血傾向（凝血功能障礙）；⑤用藥史：抗凝/抗血小板藥物（如華法林、阿司匹林）使用情況。2.體格檢查重點(diǎn)關(guān)注：①生命體征：呼吸頻率（>30次/分提示嚴(yán)重缺氧或大咯血）、心率（>100次/分或低血壓提示休克）；②肺部體征：局限性濕啰音（出血部位可能）、哮鳴音（支氣管痙攣）；③心臟體征：心尖部舒張期雜音（二尖瓣狹窄）；④皮膚黏膜：瘀斑（凝血功能障礙）、杵狀指（慢性肺部疾?。虎蓊i部：淋巴結(jié)腫大（轉(zhuǎn)移癌）。3.輔助檢查影像學(xué)檢查：首選胸部CT（平掃+增強(qiáng)），高分辨率CT（HRCT）對(duì)支氣管擴(kuò)張（軌道征、印戒征）、肺結(jié)核（鈣化灶、空洞）、肺癌（分葉征、毛刺征）診斷價(jià)值高；X線胸片用于初步篩查，但對(duì)小病灶或隱蔽部位（如肺尖、心后區(qū)）敏感性低。支氣管鏡檢查：明確出血部位（出血急性期可在生命體征穩(wěn)定時(shí)行急診支氣管鏡，局部注入冰鹽水或腎上腺素止血）；獲取病理（腫瘤）或微生物學(xué)標(biāo)本（結(jié)核、真菌）；大咯血時(shí)需警惕鏡身阻塞氣道風(fēng)險(xiǎn)，建議床邊操作并備吸引器。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（貧血提示慢性出血或急性大失血，白細(xì)胞升高提示感染）、凝血功能（PT/APTT、D二聚體，排除肺栓塞或凝血障礙）、血型+交叉配血（大咯血需備血）、痰涂片/培養(yǎng)（細(xì)菌、抗酸桿菌）、腫瘤標(biāo)志物（CEA、NSE）、自身抗體（ANCA相關(guān)血管炎）、BNP（心源性咯血）。其他：肺血管造影（懷疑肺動(dòng)靜脈瘺、肺栓塞）、心臟超聲（評(píng)估心功能、瓣膜病）。治療原則1.一般處理體位：小量咯血取患側(cè)臥位（減少血液流入健側(cè)肺）；大咯血取頭低腳高45°俯臥位，頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢。氧療：維持SpO2≥90%（慢性阻塞性肺疾病患者需低流量吸氧，避免CO2潴留）。監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（呼吸、心率、血壓、血氧），記錄咯血量及性狀。心理支持：消除緊張情緒（可予地西泮2.55mg口服，大咯血禁用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑以免抑制咳嗽反射）。2.藥物治療垂體后葉素：收縮小動(dòng)脈及毛細(xì)血管（肺小動(dòng)脈），減少肺血流量。用法：510U加入2040ml生理鹽水緩慢靜推（1520分鐘），后以0.10.2U/min持續(xù)靜滴；禁忌證：高血壓、冠心病、妊娠（可致子宮收縮）；不良反應(yīng)：腹痛、血壓升高、心悸（可聯(lián)用硝酸甘油510μg/min靜滴緩解）。血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明（α受體阻滯劑）降低肺循環(huán)壓力，適用于垂體后葉素禁忌者。用法：1020mg加入5%葡萄糖250500ml靜滴，1020滴/分，監(jiān)測(cè)血壓。促凝血藥物：氨甲環(huán)酸（抗纖溶，0.51.0g靜滴，2次/日）、維生素K1（糾正凝血因子缺乏，10mg肌注或靜滴，12次/日）、巴曲酶（局部止血，12KU靜注或肌注）；對(duì)大咯血療效有限，需聯(lián)合其他治療。其他：抗生素（合并感染者根據(jù)藥敏選擇，如頭孢哌酮舒巴坦2g靜滴，2次/日）、糖皮質(zhì)激素（過(guò)敏或免疫相關(guān)咯血，如Goodpasture綜合征，甲潑尼龍4080mg靜滴，1次/日）。3.大咯血緊急處理窒息預(yù)防與搶救：窒息表現(xiàn)為突然煩躁、呼吸困難、發(fā)紺、咯血突然減少或停止。立即取頭低腳高位，拍擊背部促進(jìn)血液排出；用吸痰管或支氣管鏡經(jīng)鼻/口插入氣道清除血塊；必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)。介入治療：支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）為大咯血首選微創(chuàng)治療。適應(yīng)癥：藥物治療無(wú)效的大咯血；反復(fù)咯血需明確出血部位；外科手術(shù)前定位。操作要點(diǎn)：經(jīng)股動(dòng)脈插管至支氣管動(dòng)脈，造影確認(rèn)出血血管（造影劑外溢），超選擇性插管后用明膠海綿顆粒（150250μm）或彈簧圈栓塞；注意避免栓塞脊髓動(dòng)脈（脊髓缺血風(fēng)險(xiǎn)）。外科手術(shù)：僅用于經(jīng)藥物及介入治療無(wú)效、出血部位明確且無(wú)手術(shù)禁忌者。適應(yīng)癥：24小時(shí)咯血量>1000ml；12小時(shí)內(nèi)>600ml且有窒息風(fēng)險(xiǎn)；單側(cè)肺病變（如支擴(kuò)、結(jié)核空洞、肺癌）；心肺功能可耐受手術(shù)（FEV1≥1.5L）。術(shù)式選擇肺葉/段切除術(shù)，避免全肺切除。4.病因治療肺結(jié)核：規(guī)范抗結(jié)核治療（異煙肼0.3gqd+利福平0.45gqd+吡嗪酰胺1.5gqd+乙胺丁醇0.75gqd，2個(gè)月強(qiáng)化期后異煙肼+利福平4個(gè)月鞏固期）。支氣管擴(kuò)張：控制感染（根據(jù)痰培養(yǎng)選擇抗生素）、促進(jìn)排痰（氨溴索30mg靜滴，2次/日；體位引流）、長(zhǎng)期管理（接種流感疫苗，重度支擴(kuò)可考慮吸入糖皮質(zhì)激素）。肺癌：根據(jù)分期選擇手術(shù)（III期）、放療（III期）、化療（紫杉醇+順鉑）或靶向治療（EGFR突變用奧希替尼）。心源性咯血：二尖瓣狹窄予利尿劑（呋塞米20mg靜推）、β受體阻滯劑（美托洛爾12.5mgbid）控制心室率，重度狹窄行二尖瓣球囊擴(kuò)張或置換術(shù)。凝血功能障礙：補(bǔ)充凝血因子（新鮮冰凍血漿1015ml/kg）或血小板（血小板計(jì)數(shù)<20×10^9/L時(shí)輸注）。5.并發(fā)癥處理肺不張：加強(qiáng)咳嗽排痰，霧化吸入（布地奈德2mg+特布