急性肺栓塞溶栓及抗凝治療診療指南及操作規(guī)范急性肺栓塞（APE）溶栓治療需嚴格掌握適應癥與禁忌癥。溶栓適用于血流動力學不穩(wěn)定的高危APE（收縮壓＜90mmHg或較基礎值下降≥40mmHg持續(xù)15分鐘以上，排除其他原因），或中高危APE（右心室功能障礙合并心肌損傷標志物升高，如肌鈣蛋白或BNP/NTproBNP升高）且出血風險較低者。中低危APE不推薦常規(guī)溶栓。溶栓絕對禁忌癥包括：活動性內出血（如消化道、顱內出血）；3個月內缺血性卒中；2個月內顱內或脊髓手術或創(chuàng)傷；未控制的嚴重高血壓（收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞110mmHg）；出血性疾病或血小板＜100×10?/L；近期（＜14天）大手術或嚴重創(chuàng)傷（如骨盆骨折、多發(fā)骨折）。相對禁忌癥包括：6個月內短暫性腦缺血發(fā)作；妊娠或產后1周；不能壓迫的血管穿刺；年齡＞75歲；糖尿病視網膜病變；近期（＜3周）內臟出血；抗凝治療中（如華法林INR＞2.0）。溶栓藥物首選重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA），標準方案為50mg靜脈滴注2小時（中國指南推薦），或100mg靜脈滴注2小時（國際指南）。尿激酶方案為2萬IU/kg靜脈滴注2小時（負荷量4400IU/kg靜脈注射10分鐘，后2200IU/kg/h持續(xù)12小時已較少使用）。鏈激酶150萬IU靜脈滴注2小時（注意6個月內避免重復使用以防止過敏）。溶栓前需完善血常規(guī)、凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原）、血型及交叉配血，建立靜脈通路，避免有創(chuàng)操作。溶栓過程中每1530分鐘監(jiān)測血壓、心率、呼吸、指氧飽和度；每2小時復查APTT，目標值降至正常2倍以下時啟動抗凝。溶栓后24小時復查纖維蛋白原（目標＞1.0g/L）及APTT，若APTT≤80秒且無出血，開始低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）抗凝。抗凝治療為APE的基礎治療，需貫穿全程。初始抗凝首選腸外抗凝藥物，包括LMWH（如依諾肝素1mg/kg皮下注射每12小時，或1.5mg/kg每日1次）、磺達肝癸鈉（510mg每日1次，肌酐清除率＞30ml/min）或UFH（負荷量80IU/kg靜脈注射，后18IU/kg/h靜脈泵入，維持APTT為正常1.52.5倍）。血流動力學穩(wěn)定且無高出血風險者，可直接使用新型口服抗凝藥（NOACs），如利伐沙班（15mg每日2次×3周，后20mg每日1次）或阿哌沙班（10mg每日2次×7天，后5mg每日2次）。溶栓后需橋接抗凝，通常在溶栓結束24小時評估無出血后啟動，LMWH或UFH劑量需根據(jù)APTT調整。長期抗凝療程根據(jù)復發(fā)風險調整：可逆性危險因素（如手術、制動）所致者，抗凝3個月；特發(fā)性APE（無明確誘因）或低出血風險者，抗凝至少3個月，若D二聚體持續(xù)升高或存在右心室功能障礙，延長至12個月或更長；腫瘤相關性APE推薦LMWH治療至少6個月；復發(fā)性APE或永久性危險因素（如易栓癥）需長期抗凝。監(jiān)測與并發(fā)癥處理：溶栓期間嚴格觀察皮膚黏膜、穿刺點、消化道及神經系統(tǒng)癥狀，疑顱內出血時立即停用溶栓藥物，急查頭顱CT，予甘露醇降顱壓，必要時神經外科干預?？鼓委熤校琔FH需每日監(jiān)測APTT，LMWH在肌酐清除率＜30ml/min時監(jiān)測抗Xa因子活性（目標0.51.0IU/ml）；NOACs無需常規(guī)監(jiān)測，但出血時可檢測抗Xa（利伐沙班）或抗IIa（達比加群）活性。輕度出血（如牙齦出血、皮膚瘀斑）可減量或暫?？鼓?；嚴重出血（如消化道、顱內出血）需停用抗凝藥物，予維生素K（華法林）、idarucizumab（達比加群）、andexanetalfa（Xa因子抑制劑）或重組凝血因子VIIa，并輸注紅細胞或血漿。特殊人群管理：妊娠合并APE首選LMWH（劑量調整至抗Xa因子活性0.81.2IU/ml），避免華法林（妊娠612周致畸）及NOACs（動物實驗致畸）；產后可過渡至華法林或NOACs。腎功能不全者，LMWH減量（肌酐清除率3050ml/min時劑量減半），NOACs僅利伐沙班（肌酐清除率≥30ml/min）或阿哌沙