康復醫(yī)學科偏癱肢體綜合訓練診療指南及操作規(guī)范一、適用范圍本診療指南及操作規(guī)范適用于康復醫(yī)學科對偏癱肢體進行綜合訓練的診療過程，主要針對因腦血管意外（腦梗死、腦出血）、腦外傷、腦腫瘤術后等各種原因引起的中樞神經系統(tǒng)損傷導致的偏癱患者。二、診斷依據1.病史：詳細詢問患者的發(fā)病時間、起病形式、既往病史（如高血壓、糖尿病、心臟病等）、治療經過等。了解患者是否有明確的腦部損傷史，起病是否突然，是否伴有頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀。2.臨床表現運動障礙：偏癱側肢體肌力減弱，可表現為上肢屈肌和下肢伸肌的肌張力增高，出現典型的上肢挎籃、下肢劃圈步態(tài)。肌肉力量分級可參考徒手肌力檢查（MMT），0級為肌肉無收縮；1級為肌肉有輕微收縮，但無關節(jié)活動；2級為肌肉收縮可引起關節(jié)活動，但不能對抗重力；3級為能對抗重力做關節(jié)活動，但不能對抗阻力；4級為能對抗部分阻力；5級為正常肌力。感覺障礙：可出現偏癱側肢體的淺感覺（痛覺、溫度覺、觸覺）和深感覺（位置覺、振動覺）減退或喪失。反射異常：腱反射亢進，如肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射等；病理反射陽性，如巴賓斯基征、查多克征等。3.輔助檢查影像學檢查：頭顱CT或MRI可明確腦部病變的部位、性質和范圍，有助于判斷病因。例如，腦梗死在CT上表現為低密度影，MRI上T1WI呈低信號，T2WI呈高信號；腦出血在CT上表現為高密度影。神經電生理檢查：肌電圖（EMG）和神經傳導速度（NCV）檢查可評估神經肌肉功能，判斷神經損傷的程度和部位。三、康復評定1.初期評定一般情況評定：包括患者的年齡、性別、生命體征、心理狀態(tài)、認知功能等。評估患者的認知功能可采用簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE），總分30分，分數越低表示認知功能越差。運動功能評定Brunnstrom分期：根據偏癱肢體的運動恢復過程，將其分為6期。Ⅰ期：無隨意運動；Ⅱ期：出現聯合反應；Ⅲ期：出現協同運動；Ⅳ期：協同運動模式打破，開始出現分離運動；Ⅴ期：分離運動更加充分；Ⅵ期：運動接近正常水平。FuglMeyer評定法（FMA）：包括肢體運動、平衡、感覺、關節(jié)活動度和疼痛等方面的評定，總分226分，分數越高表示運動功能越好。感覺功能評定：采用輕觸覺、痛覺、溫度覺、兩點辨別覺等檢查方法，評估偏癱側肢體的感覺功能。平衡功能評定：常用的方法有Berg平衡量表，共14項內容，總分56分，分數越高表示平衡功能越好。日常生活活動能力（ADL）評定：采用改良Barthel指數（MBI），包括進食、洗澡、穿衣、如廁等10項內容，總分100分，分數越高表示日常生活活動能力越強。2.中期評定在康復治療過程中，一般每24周進行一次中期評定。主要評估康復治療的效果，判斷患者的功能恢復情況是否與預期目標相符，根據評定結果調整康復治療方案。3.末期評定在康復治療結束時進行末期評定，全面評估患者的康復效果，判斷患者是否達到預期的康復目標，為患者制定出院后的康復計劃和回歸社會的建議。四、康復治療1.軟癱期（BrunnstromⅠⅡ期）良肢位擺放仰臥位：頭部置于枕頭上，面部朝向患側，患側肩胛骨下方墊一薄枕，使肩胛骨前伸；上肢伸展置于枕頭上，肘關節(jié)伸直，腕關節(jié)背伸，手指伸展；患側臀部及大腿外側墊枕，使髖關節(jié)稍內旋，膝關節(jié)下可墊一小枕，使膝關節(jié)微屈。患側臥位：患側在下，健側在上。患側肩部前伸，肘關節(jié)伸展，前臂旋后，腕關節(jié)背伸，手指伸展；患側髖關節(jié)伸展，膝關節(jié)微屈；健側下肢屈髖、屈膝，置于枕頭上。健側臥位：健側在下，患側在上?；紓壬现蚯胺缴斐?，肩關節(jié)前屈約90°，肘關節(jié)伸展，置于枕頭上；患側下肢屈髖、屈膝，置于枕頭上，踝關節(jié)背屈。被動運動治療師或家屬幫助患者進行偏癱肢體各關節(jié)的被動運動，每個關節(jié)活動35次，每天進行23次。活動順序從大關節(jié)到小關節(jié)，活動范圍應在患者能耐受的范圍內，避免過度牽拉關節(jié)。例如，活動肩關節(jié)時，可進行前屈、后伸、外展、內收、內旋、外旋等運動；活動膝關節(jié)時，可進行屈伸運動。按摩對偏癱肢體進行按摩，可促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。按摩手法包括揉法、捏法、滾法等，從肢體近端向遠端進行按摩，每次按摩時間為1520分鐘，每天12次。床上翻身訓練向患側翻身時，患者雙手十指交叉，患側拇指置于健側拇指上方，雙上肢伸直上舉，先向患側擺動，借助慣性向患側翻身；向健側翻身時，動作相反。訓練時可給予適當的輔助，逐漸減少輔助量，讓患者自己完成翻身動作。橋式運動患者仰臥位，雙腿屈曲，雙足平放在床上，雙手放在身體兩側。囑患者將臀部抬起，使身體呈拱橋狀，保持35秒后放下。根據患者的情況，可進行雙橋運動（雙側下肢同時參與）和單橋運動（一側下肢參與）訓練，每組1015次，每天進行23組。2.痙攣期（BrunnstromⅢⅣ期）抗痙攣訓練Bobath握手：患者雙手十指交叉，患側拇指置于健側拇指上方，雙上肢前伸，可抑制上肢屈肌痙攣。抑制下肢伸肌痙攣：患者仰臥位，治療師一手握住患者的踝關節(jié)，另一手握住膝關節(jié)，將膝關節(jié)屈曲，同時將踝關節(jié)背屈，以抑制下肢伸肌痙攣。誘發(fā)分離運動上肢分離運動訓練：患者坐在椅子上，雙上肢放在桌子上，治療師引導患者進行肩關節(jié)的前屈、外展、內旋、外旋，肘關節(jié)的屈伸，腕關節(jié)的背伸、掌屈等分離運動?？赏ㄟ^抓握不同形狀和大小的物體，如球、積木等，來訓練手指的分離運動。下肢分離運動訓練：患者仰臥位，治療師幫助患者進行髖關節(jié)的屈曲、伸展、內收、外展，膝關節(jié)的屈伸，踝關節(jié)的背屈、跖屈等分離運動?？勺尰颊哌M行仰臥位直腿抬高、側臥位抬腿等訓練，以增強下肢肌肉力量。坐起訓練患者先從半臥位開始，逐漸增加床頭的角度，直至能坐起。坐起時，患者雙手交叉放在胸前，治療師站在患者患側，一手扶住患者的肩部，另一手扶住患者的腰部，幫助患者坐起。坐起后，患者可進行坐位平衡訓練，如左右擺動身體、伸手取物等。坐位平衡訓練患者坐在椅子上，雙腳平放在地上，雙手放在大腿上。治療師可通過前后左右推動患者身體，讓患者保持平衡。訓練時，先在較小的范圍內進行推動，逐漸增加推動的幅度和速度?；颊咭部蛇M行坐位下的重心轉移訓練，如向患側或健側傾斜身體，以提高坐位平衡能力。3.恢復期（BrunnstromⅤⅥ期）站立訓練患者在坐位平衡良好的基礎上進行站立訓練?；颊呦葘㈦p腳平放在地上，雙手握住扶手，治療師站在患者身后，幫助患者站起。站立時，患者應保持身體直立，雙腳與肩同寬，膝關節(jié)微屈。可進行站立平衡訓練，如前后左右移動重心、單腿站立等。步行訓練患者在站立平衡穩(wěn)定后進行步行訓練。訓練前，可先進行邁步訓練，患者雙腳交替向前邁出一小步，治療師給予適當的輔助和指導。步行訓練時，患者應保持正確的步態(tài)，抬頭挺胸，雙眼平視前方，患側下肢先邁出，髖關節(jié)伸展，膝關節(jié)屈曲，踝關節(jié)背屈，然后健側下肢跟上?？墒褂弥衅?、拐杖等輔助器具，逐漸減少輔助，讓患者獨立行走。上肢功能訓練可進行日常生活活動能力的訓練，如穿衣、洗臉、刷牙、寫字等。也可進行一些精細動作訓練，如撿豆子、系扣子、使用筷子等，以提高上肢的精細運動能力。作業(yè)治療根據患者的興趣和需求，選擇合適的作業(yè)治療項目，如木工、陶藝、編織等。作業(yè)治療可提高患者的手眼協調能力、注意力和創(chuàng)造力，同時增強患者的自信心和獨立生活能力。五、注意事項1.康復治療應早期介入：在患者生命體征穩(wěn)定、神經系統(tǒng)癥狀不再進展后48小時即可開始康復治療，早期康復治療可促進神經功能的恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生。2.個體化治療：根據患者的具體情況，如年齡、病情、身體狀況等，制定個性化的康復治療方案?？祻椭委熯^程中，應根據患者的功能恢復情況及時調整治療方案。3.循序漸進：康復訓練應遵循循序漸進的原則，從簡單到復雜，從易到難，逐漸增加訓練的強度和難度。避免過度訓練導致患者疲勞或損傷。4.心理支持：偏癱患者往往會出現焦慮、抑郁等心理問題，康復治療過程中應給予患者充分的心理支持，鼓勵患者積