(2025年)心臟瓣膜病理論考核試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于二尖瓣狹窄的血流動(dòng)力學(xué)改變，正確的是A.左房壓升高早于肺靜脈壓升高B.右心室后負(fù)荷最先增加C.左心室射血分?jǐn)?shù)早期即顯著下降D.肺毛細(xì)血管楔壓正常時(shí)可排除重度狹窄答案：A解析：二尖瓣狹窄時(shí)，左房血流受阻，左房壓首先升高，隨后逆?zhèn)鲗?dǎo)致肺靜脈-肺毛細(xì)血管壓升高；右心室因長(zhǎng)期肺循環(huán)高壓出現(xiàn)后負(fù)荷增加；左心室早期因充盈減少，射血分?jǐn)?shù)可維持正常；重度狹窄患者在靜息時(shí)肺毛細(xì)血管楔壓可能正常，需運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)確認(rèn)。2.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者出現(xiàn)周圍血管征的主要機(jī)制是A.收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大B.左心室收縮力增強(qiáng)導(dǎo)致收縮期血流加速C.主動(dòng)脈反流導(dǎo)致舒張期外周灌注不足D.體循環(huán)阻力代償性增高答案：A解析：主動(dòng)脈瓣反流使舒張期主動(dòng)脈內(nèi)血液反流入左心室，導(dǎo)致舒張壓降低；同時(shí)左心室代償性收縮增強(qiáng)，收縮壓升高，最終脈壓增大（收縮壓-舒張壓差值增大），引發(fā)水沖脈、槍擊音等周圍血管征。3.下列哪項(xiàng)是經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）評(píng)估二尖瓣反流程度的核心指標(biāo)？A.反流束長(zhǎng)度B.有效反流口面積（EROA）C.反流束寬度/左房?jī)?nèi)徑比值D.二尖瓣瓣葉脫垂范圍答案：B解析：EROA（單位：cm2）和反流容積（RV，單位：mL）是量化反流程度的金標(biāo)準(zhǔn)，EROA≥0.4cm2或RV≥60mL提示重度反流；反流束長(zhǎng)度受血流動(dòng)力學(xué)影響較大，僅為半定量指標(biāo)。4.老年患者突發(fā)胸痛、暈厥，查體胸骨右緣第2肋間3/6級(jí)收縮期噴射樣雜音，向頸部傳導(dǎo)。最可能的診斷是A.二尖瓣關(guān)閉不全B.主動(dòng)脈瓣狹窄C.肺動(dòng)脈瓣狹窄D.三尖瓣狹窄答案：B解析：主動(dòng)脈瓣狹窄典型雜音位于胸骨右緣第2肋間（主動(dòng)脈瓣區(qū)），呈收縮期噴射樣，向頸部傳導(dǎo)；重度狹窄可因腦灌注不足出現(xiàn)暈厥，心肌缺血導(dǎo)致胸痛。5.二尖瓣脫垂患者出現(xiàn)新發(fā)性持續(xù)性房顫，首要的治療目標(biāo)是A.控制心室率B.轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律C.抗凝預(yù)防血栓D.手術(shù)修復(fù)二尖瓣答案：C解析：二尖瓣脫垂合并房顫時(shí)，左房血流瘀滯及內(nèi)皮損傷增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，CHADS?-VASc評(píng)分≥2分需抗凝；心室率控制為基礎(chǔ)治療，但血栓預(yù)防為首要目標(biāo)。6.下列哪項(xiàng)不符合急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)？A.突發(fā)呼吸困難、端坐呼吸B.脈壓正?；驕p小C.心尖部聞及AustinFlint雜音D.胸部X線示左心室明顯擴(kuò)大答案：D解析：急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（如感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣葉穿孔）時(shí)，左心室因突然接受大量反流血液，來不及代償性擴(kuò)張，故X線顯示左心室無明顯擴(kuò)大，而肺淤血征象顯著；慢性病變才會(huì)出現(xiàn)左心室擴(kuò)大。7.三尖瓣反流的最常見病因是A.風(fēng)濕性心臟病B.先天性瓣膜發(fā)育異常C.右心室擴(kuò)大導(dǎo)致的功能性反流D.感染性心內(nèi)膜炎答案：C解析：三尖瓣反流約90%為功能性（繼發(fā)性），由右心室擴(kuò)大（如肺心病、左心衰竭）導(dǎo)致瓣環(huán)擴(kuò)張，瓣葉無法完全閉合；原發(fā)性（器質(zhì)性）少見，多因風(fēng)濕熱、先天性畸形等。8.評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重程度的關(guān)鍵指標(biāo)是A.跨瓣峰值流速（Vmax）B.平均跨瓣壓差（ΔPmean）C.主動(dòng)脈瓣口面積（AVA）D.左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）答案：C解析：AVA≤1.0cm2（重度）是診斷重度狹窄的核心指標(biāo)，結(jié)合Vmax（≥4.0m/s）和ΔPmean（≥40mmHg）綜合判斷；LVEF降低提示左心功能失代償。9.心臟瓣膜病患者出現(xiàn)“大炮音”，最可能的心律失常是A.心房顫動(dòng)B.一度房室傳導(dǎo)阻滯C.三度房室傳導(dǎo)阻滯D.室性心動(dòng)過速答案：C解析：三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心房和心室獨(dú)立收縮，當(dāng)心房收縮正好發(fā)生在心室收縮期（心室處于舒張晚期），二尖瓣未完全開放，心房收縮撞擊關(guān)閉的二尖瓣產(chǎn)生響亮的第一心音（大炮音）。10.二尖瓣狹窄患者并發(fā)右心衰竭時(shí)，下列哪項(xiàng)臨床表現(xiàn)會(huì)減輕？A.肝大B.頸靜脈怒張C.呼吸困難D.下肢水腫答案：C解析：二尖瓣狹窄時(shí)，肺淤血導(dǎo)致呼吸困難；右心衰竭發(fā)生后，右心室輸出量減少，肺循環(huán)血量減少，肺淤血減輕，故呼吸困難癥狀可能緩解，但體循環(huán)淤血（肝大、頸靜脈怒張、下肢水腫）加重。11.關(guān)于經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVI）的適應(yīng)癥，錯(cuò)誤的是A.外科手術(shù)高危（STS評(píng)分≥8%）的重度主動(dòng)脈瓣狹窄B.外科手術(shù)禁忌的癥狀性重度主動(dòng)脈瓣狹窄C.中度主動(dòng)脈瓣狹窄合并左心功能不全D.生物瓣衰敗的高危患者答案：C解析：TAVI僅適用于癥狀性重度主動(dòng)脈瓣狹窄（AVA≤1.0cm2或Vmax≥4.0m/s），中度狹窄（AVA1.0-1.5cm2）無明確指征；其他選項(xiàng)均符合2023年ESC瓣膜病管理指南。12.下列哪項(xiàng)是二尖瓣關(guān)閉不全患者左心室失代償?shù)脑缙跇?biāo)志？A.左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）≥40mmB.左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤60%C.左心房容積指數(shù)（LAVI）≥34mL/m2D.肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）≥50mmHg答案：B解析：二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心室通過離心性肥厚代償，LVEF維持≥60%為代償期；當(dāng)LVEF<60%時(shí)提示心肌收縮功能受損，進(jìn)入失代償期；LVEDD≥45mm（體表面積校正后）也是手術(shù)指征之一，但LVEF下降更早。13.風(fēng)濕性心臟病最常累及的瓣膜組合是A.二尖瓣+主動(dòng)脈瓣B.二尖瓣+三尖瓣C.主動(dòng)脈瓣+三尖瓣D.二尖瓣單獨(dú)受累答案：D解析：風(fēng)濕性心臟病中，二尖瓣受累占95%-98%，其中單獨(dú)二尖瓣病變約占70%，二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變約占20%，三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣單獨(dú)受累罕見。14.主動(dòng)脈瓣狹窄患者出現(xiàn)暈厥的主要機(jī)制是A.腦動(dòng)脈栓塞B.心律失常（如室性心動(dòng)過速）C.左心室射血減少導(dǎo)致腦灌注不足D.肺淤血導(dǎo)致低氧血癥答案：C解析：主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，左心室射血受阻，心輸出量固定，運(yùn)動(dòng)時(shí)無法相應(yīng)增加，導(dǎo)致腦動(dòng)脈灌注不足，引發(fā)暈厥；部分患者因室性心律失常（如室速）加重癥狀，但核心機(jī)制是血流動(dòng)力學(xué)障礙。15.關(guān)于心臟瓣膜病的實(shí)驗(yàn)室檢查，錯(cuò)誤的是A.B型利鈉肽（BNP）升高提示心功能不全B.抗鏈球菌溶血素O（ASO）升高支持風(fēng)濕活動(dòng)C.肌鈣蛋白升高僅見于心肌梗死D.D-二聚體升高需警惕血栓形成答案：C解析：嚴(yán)重瓣膜病導(dǎo)致心肌缺血（如主動(dòng)脈瓣狹窄）或心肌損傷（如急性重度反流導(dǎo)致的左心室擴(kuò)張）時(shí)，肌鈣蛋白也可輕度升高，并非僅見于心肌梗死。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，至少2個(gè)正確選項(xiàng)）1.二尖瓣狹窄的典型體征包括A.心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音B.開瓣音（OS）C.GrahamSteell雜音D.心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音答案：ABC解析：二尖瓣狹窄雜音為心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音（左側(cè)臥位明顯）；開瓣音提示瓣膜彈性尚可；GrahamSteell雜音（肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期吹風(fēng)樣雜音）為肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；收縮期吹風(fēng)樣雜音多見于二尖瓣關(guān)閉不全。2.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的并發(fā)癥包括A.左心衰竭B.感染性心內(nèi)膜炎C.室性心律失常D.心絞痛答案：ABCD解析：主動(dòng)脈瓣反流導(dǎo)致左心室容量負(fù)荷增加，最終引發(fā)左心衰竭；瓣膜結(jié)構(gòu)異常易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎；左心室擴(kuò)大及心肌缺血可誘發(fā)室性心律失常；舒張壓降低導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈灌注不足，引發(fā)心絞痛。3.需緊急手術(shù)治療的瓣膜病情況包括A.急性二尖瓣反流（如腱索斷裂）伴肺水腫B.無癥狀重度主動(dòng)脈瓣狹窄（LVEF65%）C.感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣穿孔伴休克D.二尖瓣狹窄合并房顫（心室率80次/分）答案：AC解析：急性重度反流（如腱索斷裂）導(dǎo)致急性左心衰，需緊急手術(shù)；感染性心內(nèi)膜炎伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（休克）需急診手術(shù)；無癥狀重度主動(dòng)脈瓣狹窄通常建議定期隨訪，出現(xiàn)癥狀或LVEF下降時(shí)手術(shù)；二尖瓣狹窄合并房顫無急性血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，優(yōu)先控制心室率及抗凝。4.超聲心動(dòng)圖評(píng)估瓣膜反流的常用方法包括A.彩色多普勒反流束面積B.連續(xù)多普勒測(cè)量反流峰值流速C.脈沖多普勒測(cè)量瓣口血流速度D.近端等速表面積法（PISA）計(jì)算EROA答案：ABD解析：彩色多普勒反流束面積為半定量指標(biāo)；連續(xù)多普勒用于測(cè)量反流峰值流速（評(píng)估跨瓣壓差）；PISA法通過測(cè)量反流口近端的血流匯聚區(qū)計(jì)算EROA（定量指標(biāo)）；脈沖多普勒主要用于測(cè)量瓣口前向血流速度（如二尖瓣口舒張期血流）。5.心臟瓣膜病患者抗凝治療的適應(yīng)癥包括A.二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后B.二尖瓣生物瓣置換術(shù)后3個(gè)月內(nèi)C.風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并房顫D.主動(dòng)脈瓣狹窄合并陣發(fā)性房顫（CHADS?-VASc評(píng)分2分）答案：ABCD解析：機(jī)械瓣需終身抗凝（華法林，INR2.0-3.0）；生物瓣術(shù)后3個(gè)月內(nèi)需抗凝（尤其合并房顫）；風(fēng)濕性瓣膜病合并房顫（無論瓣膜類型）需抗凝；非風(fēng)濕性瓣膜病合并房顫且CHADS?-VASc≥2分需抗凝。6.關(guān)于三尖瓣反流的處理，正確的是A.功能性反流優(yōu)先治療原發(fā)?。ㄈ缈刂朴倚乃ソ撸〣.重度器質(zhì)性反流需手術(shù)修復(fù)或置換C.經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修復(fù)（TTVR）適用于外科手術(shù)高危患者D.所有三尖瓣反流均需使用利尿劑答案：ABC解析：功能性三尖瓣反流以治療原發(fā)?。ㄈ绶涡牟?、左心衰竭）為主，糾正右心室擴(kuò)大后反流可能減輕；重度器質(zhì)性反流（如瓣葉脫垂）需手術(shù)；TTVR為高危患者提供替代方案；輕度反流無淤血癥狀時(shí)無需利尿劑。7.主動(dòng)脈瓣狹窄的典型“三聯(lián)征”包括A.呼吸困難B.胸痛C.暈厥D.咯血答案：ABC解析：主動(dòng)脈瓣狹窄三聯(lián)征為呼吸困難（左心衰竭）、胸痛（心肌缺血）、暈厥（腦灌注不足）；咯血多見于二尖瓣狹窄（肺靜脈高壓導(dǎo)致支氣管靜脈破裂）。8.二尖瓣修復(fù)術(shù)相較于置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)包括A.保留自身瓣膜結(jié)構(gòu)，維持左心室功能B.無需長(zhǎng)期抗凝（生物瓣修復(fù)）C.術(shù)后早期死亡率更低D.適用于所有二尖瓣病變答案：ABC解析：二尖瓣修復(fù)術(shù)可保留瓣葉、腱索和乳頭肌，維持左心室?guī)缀涡螒B(tài)和收縮功能；生物瓣修復(fù)或成形術(shù)后無需終身抗凝（僅需3個(gè)月）；修復(fù)術(shù)圍手術(shù)期死亡率低于置換術(shù)；但并非所有病變都可修復(fù)（如嚴(yán)重瓣葉鈣化、毀損）。9.感染性心內(nèi)膜炎累及心臟瓣膜的典型表現(xiàn)包括A.瓣膜贅生物（超聲可見）B.發(fā)熱、血培養(yǎng)陽性C.新出現(xiàn)的瓣膜雜音D.杵狀指、脾大答案：ABCD解析：感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（Duke標(biāo)準(zhǔn)）包括血培養(yǎng)陽性、超聲見贅生物、新出現(xiàn)的瓣膜反流雜音，以及周圍體征（如杵狀指、脾大、Osler結(jié)節(jié)）。10.心臟瓣膜病患者運(yùn)動(dòng)耐量下降的機(jī)制包括A.心輸出量無法隨運(yùn)動(dòng)增加B.肺淤血導(dǎo)致氣體交換障礙C.心肌缺血限制運(yùn)動(dòng)能力D.體循環(huán)淤血導(dǎo)致肌肉灌注不足答案：ABCD解析：瓣膜狹窄或反流導(dǎo)致靜息或運(yùn)動(dòng)時(shí)心輸出量不足；肺淤血（如二尖瓣狹窄）降低肺順應(yīng)性和氧合；心肌缺血（如主動(dòng)脈瓣狹窄）限制心肌做功；右心衰竭時(shí)體循環(huán)淤血導(dǎo)致骨骼肌灌注減少，均引起運(yùn)動(dòng)耐量下降。三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述二尖瓣狹窄的血流動(dòng)力學(xué)演變過程。答案：二尖瓣狹窄時(shí)，左房血流進(jìn)入左室受阻→左房壓升高（代償期：左房擴(kuò)大、心房收縮增強(qiáng)）→肺靜脈-肺毛細(xì)血管壓升高（肺淤血，出現(xiàn)呼吸困難）→肺小動(dòng)脈反應(yīng)性收縮（肺動(dòng)脈高壓，右心室后負(fù)荷增加）→右心室代償性肥厚→右心衰竭（體循環(huán)淤血，如肝大、水腫）；長(zhǎng)期左心室充盈減少可導(dǎo)致左心室萎縮。2.列舉主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的典型周圍血管征及其發(fā)生機(jī)制。答案：周圍血管征包括：①水沖脈（脈搏驟起驟落）；②槍擊音（股動(dòng)脈聞及短促射血音）；③Duroziez雙重雜音（股動(dòng)脈收縮期與舒張期雙重雜音）；④毛細(xì)血管搏動(dòng)征（甲床紅白交替）。機(jī)制：主動(dòng)脈瓣反流導(dǎo)致舒張期主動(dòng)脈內(nèi)血液反流入左室→舒張壓降低，同時(shí)左室收縮增強(qiáng)→收縮壓升高→脈壓增大（收縮壓-舒張壓差值增大）→外周動(dòng)脈血流波動(dòng)明顯。3.簡(jiǎn)述經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）在心臟瓣膜病診斷中的核心作用。答案：TTE是瓣膜病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，核心作用包括：①評(píng)估瓣膜結(jié)構(gòu)（增厚、鈣化、脫垂、贅生物）；②判斷瓣膜功能（狹窄/反流類型及程度）：通過瓣口面積（如AVA）、跨瓣壓差（ΔP）、有效反流口面積（EROA）等量化；③評(píng)估心腔大小及功能（左室/右室內(nèi)徑、LVEF）；④評(píng)估合并癥（如心包積液、心腔內(nèi)血栓）；⑤指導(dǎo)治療決策（手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)式選擇）。4.簡(jiǎn)述心臟瓣膜病患者手術(shù)治療的主要指征（以二尖瓣反流和主動(dòng)脈瓣狹窄為例）。答案：二尖瓣反流手術(shù)指征：①癥狀（呼吸困難、乏力）+重度反流（EROA≥0.4cm2或RV≥60mL）；②無癥狀+左室功能不全（LVEF≤60%或LVEDD≥45mm）；③無癥狀+重度反流+左室進(jìn)行性擴(kuò)大（LVEDD≥50mm或LVESD≥30mm）。主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)指征：①癥狀（呼吸困難、胸痛、暈厥）+重度狹窄（AVA≤1.0cm2或Vmax≥4.0m/s）；②無癥狀+重度狹窄+LVEF<50%；③無癥狀+重度狹窄+需同期行其他心臟手術(shù)（如冠脈搭橋）。5.試述風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并房顫的治療原則。答案：治療原則包括：①控制心室率（β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑）；②抗凝預(yù)防血栓（CHADS?-VASc評(píng)分≥2分需華法林或新型口服抗凝藥，目標(biāo)INR2.0-3.0）；③評(píng)估瓣膜干預(yù)指征（如中重度狹窄伴癥狀，可行經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)或外科手術(shù)）；④處理并發(fā)癥（如右心衰竭時(shí)利尿劑、限鹽）；⑤長(zhǎng)期隨訪（定期TTE評(píng)估瓣膜及心功能）。四、病例分析題（共20分）患者男性，68歲，因“活動(dòng)后氣短3年，加重伴夜間陣發(fā)性呼吸困難1周”入院。既往有高血壓病史10年（未規(guī)律服藥），否認(rèn)糖尿病、冠心病史。查體：BP130/50mmHg，心率92次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等。雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。心尖部可觸及舒張期震顫，心尖區(qū)聞及舒張中晚期隆隆樣雜音（左側(cè)臥位明顯），P?亢進(jìn)。肝肋下2cm，質(zhì)軟，無壓痛，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：-心電圖：房顫心律，V?導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)（Ptf-V?）-0.04mm·s。-TTE：二尖瓣瓣口面積（MVA）0.8cm2，瓣葉增厚、鈣化，前葉活動(dòng)度減低，左房?jī)?nèi)徑55mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）65%，肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）55mmHg。-腦鈉肽（BNP）850pg/mL（正常<100pg/mL）。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（6分）2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（4分）3.簡(jiǎn)述該患者的治療方案。（10分）答案：1.初步診斷：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄（MVA0.8cm2<1.0cm2），心房顫動(dòng)（心電圖提示房顫心律），心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)，活動(dòng)后氣短、夜間陣發(fā)性呼吸困難），肺動(dòng)脈高壓（PASP55mmHg），右心衰竭（肝大、下肢水腫）。診斷依據(jù)：①癥狀：活動(dòng)后氣短、夜間陣發(fā)性呼吸困難（左心衰竭），下肢水腫（右心衰竭）；②體征：心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音+舒張期震顫（二尖瓣狹窄典型體征），P?亢進(jìn)（肺動(dòng)脈高壓），房顫體征（心律不齊、第一心音強(qiáng)弱不等）；③TTE：MVA0.8cm2（重度狹窄），左房擴(kuò)大（55mm），PASP升高；④心電圖：房顫，Ptf-V?異常（左房增大）；⑤BNP升高（心功能不全）。2.鑒別診斷：①左房黏液瘤：可出現(xiàn)類似二尖瓣狹窄的雜音，但雜音隨體