泌尿外科結(jié)石診療指南及操作規(guī)范一、概述泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科的常見疾病之一，包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。其發(fā)病與多種因素有關(guān)，如年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)等。結(jié)石可以引起泌尿系統(tǒng)的直接損傷、梗阻、感染和惡性變。準(zhǔn)確的診斷和合理的治療對(duì)于改善患者癥狀、預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要。二、診斷（一）病史采集詳細(xì)詢問患者的癥狀，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間。典型的腎或輸尿管結(jié)石可引起腎絞痛，表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈疼痛，常放射至下腹部、腹股溝或會(huì)陰部。還需了解患者是否有血尿、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，以及既往結(jié)石病史、家族結(jié)石病史、藥物使用史、飲食習(xí)慣等。（二）體格檢查1.一般檢查：檢查患者的生命體征，評(píng)估患者的一般狀況。注意有無發(fā)熱，發(fā)熱可能提示合并感染。2.腹部檢查：觸診腹部，檢查有無壓痛、反跳痛及肌緊張。腎區(qū)叩擊痛是上尿路結(jié)石的重要體征之一，輸尿管走行區(qū)可能有壓痛。3.外生殖器檢查：對(duì)于懷疑尿道結(jié)石的患者，應(yīng)檢查外生殖器，注意尿道口有無結(jié)石嵌頓、狹窄等情況。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿液檢查尿常規(guī)：檢測(cè)尿液中有無紅細(xì)胞、白細(xì)胞、結(jié)晶等。血尿是泌尿系統(tǒng)結(jié)石的常見表現(xiàn)，鏡下血尿或肉眼血尿較為常見。白細(xì)胞增多可能提示合并感染。尿培養(yǎng)：對(duì)于懷疑合并泌尿系統(tǒng)感染的患者，應(yīng)進(jìn)行尿培養(yǎng)，以明確病原菌，并指導(dǎo)抗生素的選擇。2.血液檢查血常規(guī)：了解患者有無感染跡象，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。腎功能檢查：檢測(cè)血肌酐、尿素氮等指標(biāo)，評(píng)估腎功能狀態(tài)。結(jié)石引起梗阻時(shí)，可導(dǎo)致腎功能損害。電解質(zhì)及甲狀旁腺激素檢查：對(duì)于懷疑甲狀旁腺功能亢進(jìn)等代謝性疾病導(dǎo)致結(jié)石的患者，應(yīng)檢測(cè)血鈣、血磷、甲狀旁腺激素等指標(biāo)。（四）影像學(xué)檢查1.超聲檢查是泌尿系統(tǒng)結(jié)石的首選檢查方法?？梢园l(fā)現(xiàn)腎臟、輸尿管、膀胱內(nèi)的結(jié)石，了解結(jié)石的大小、位置、數(shù)量，同時(shí)還能觀察腎臟的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及有無腎積水等情況。對(duì)于透X線的尿酸結(jié)石也能較好地顯示。超聲檢查無創(chuàng)、便捷，可在床邊進(jìn)行，尤其適用于孕婦、兒童及對(duì)造影劑過敏的患者。2.X線檢查腹部平片（KUB）：能發(fā)現(xiàn)90%左右的X線陽性結(jié)石，可大致確定結(jié)石的位置、大小、形態(tài)和數(shù)量。但對(duì)于尿酸結(jié)石等透X線的結(jié)石，腹部平片無法顯示。靜脈尿路造影（IVU）：可以顯示腎盂腎盞的形態(tài)、輸尿管的走行及結(jié)石的位置，對(duì)于判斷腎功能、尿路梗阻的程度和部位有重要價(jià)值。但該檢查需要注射造影劑，有一定的禁忌證，如對(duì)造影劑過敏、嚴(yán)重腎功能不全等。3.CT檢查非增強(qiáng)CT掃描（NCCT）：是目前診斷泌尿系統(tǒng)結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。它能準(zhǔn)確顯示結(jié)石的大小、位置、數(shù)量及密度，對(duì)于透X線的結(jié)石也能清晰顯示。還可以發(fā)現(xiàn)一些腹部平片和超聲檢查難以發(fā)現(xiàn)的小結(jié)石。增強(qiáng)CT掃描：在需要進(jìn)一步評(píng)估腎臟的血供、腎功能及鑒別其他病變時(shí)可選用。4.磁共振尿路成像（MRU）：對(duì)軟組織的分辨能力較強(qiáng)，無需注射造影劑即可顯示尿路的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，適用于對(duì)造影劑過敏或腎功能嚴(yán)重受損的患者。但對(duì)于結(jié)石的顯示不如CT敏感，主要用于觀察尿路梗阻的部位和原因。三、治療（一）保守治療1.適應(yīng)證結(jié)石直徑小于0.6cm、表面光滑、結(jié)石以下尿路無梗阻。純尿酸結(jié)石或胱氨酸結(jié)石。部分直徑在0.62.0cm的腎盂或腎盞單發(fā)結(jié)石，有自行排出的可能，可先嘗試保守治療。2.治療方法大量飲水：保證每日尿量在20003000ml以上，稀釋尿液，減少晶體沉積，促進(jìn)結(jié)石排出。適度運(yùn)動(dòng)：如跳繩、跑步、上下樓梯等，可促進(jìn)結(jié)石的移動(dòng)和排出。藥物治療排石藥物：常用的有α受體阻滯劑（如坦索羅辛），可以松弛輸尿管平滑肌，促進(jìn)結(jié)石排出。溶石藥物：對(duì)于尿酸結(jié)石，可口服枸櫞酸氫鉀鈉、碳酸氫鈉等藥物堿化尿液，使尿酸結(jié)石溶解。對(duì)于胱氨酸結(jié)石，可使用乙酰半胱氨酸等藥物，降低胱氨酸的濃度。止痛藥物：對(duì)于腎絞痛發(fā)作的患者，可使用非甾體類抗炎藥（如雙氯芬酸鈉、吲哚美辛等）、阿片類鎮(zhèn)痛藥（如哌替啶、曲馬多等）及解痙藥物（如山莨菪堿、黃體酮等）緩解疼痛。（二）體外沖擊波碎石（ESWL）1.適應(yīng)證直徑小于2cm的腎盂或腎盞單發(fā)結(jié)石。輸尿管上段結(jié)石，直徑小于1.5cm。2.禁忌證妊娠。結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻。嚴(yán)重心腦血管疾病。未控制的尿路感染。出血性疾病。3.操作方法患者取合適體位（仰臥位或俯臥位），通過超聲或X線定位結(jié)石。調(diào)整沖擊波發(fā)生器至結(jié)石位置，設(shè)定合適的能量和沖擊次數(shù)，進(jìn)行碎石治療。4.并發(fā)癥及處理血尿：較為常見，一般為鏡下血尿，可自行緩解，無需特殊處理。腎絞痛：碎石后結(jié)石碎片移動(dòng)可引起腎絞痛，可使用止痛和解痙藥物治療。石街形成：較大的結(jié)石碎石后，大量結(jié)石碎片在輸尿管內(nèi)堆積形成石街，可導(dǎo)致尿路梗阻和感染。對(duì)于較小的石街，可通過多飲水、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、藥物治療促進(jìn)結(jié)石排出；對(duì)于較大的石街或引起嚴(yán)重梗阻的石街，可能需要再次碎石或采用其他治療方法，如輸尿管鏡碎石取石術(shù)。感染：可給予敏感抗生素治療。（三）輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URL）1.適應(yīng)證中、下段輸尿管結(jié)石。上段輸尿管結(jié)石ESWL治療失敗者。輸尿管存在解剖變異或有梗阻因素的結(jié)石。2.禁忌證未控制的全身出血性疾病。嚴(yán)重的心肺功能不全無法耐受手術(shù)。尿道狹窄、輸尿管嚴(yán)重扭曲等無法進(jìn)行輸尿管鏡操作。3.操作方法患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，在麻醉下經(jīng)尿道插入輸尿管鏡，沿尿道、膀胱進(jìn)入輸尿管，找到結(jié)石。采用激光、超聲、氣壓彈道等碎石設(shè)備將結(jié)石擊碎，然后用取石籃或套石籃將較大的結(jié)石碎片取出。4.并發(fā)癥及處理輸尿管穿孔或撕裂：是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，小的穿孔可留置輸尿管支架管保守治療；較大的穿孔或撕裂可能需要手術(shù)修復(fù)。感染：術(shù)前、術(shù)后應(yīng)合理使用抗生素預(yù)防和治療感染。輸尿管黏膜撕脫：多與操作粗暴有關(guān)，一旦發(fā)生，可能需要行腎造瘺或輸尿管重建手術(shù)。（四）經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）1.適應(yīng)證直徑大于2cm的腎結(jié)石。鹿角形結(jié)石。開放手術(shù)殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石。輸尿管上段較大結(jié)石或梗阻較重的結(jié)石。2.禁忌證未糾正的全身出血性疾病。嚴(yán)重心肺功能不全無法耐受手術(shù)。腎及腎周圍急性感染。重度脊柱畸形。3.操作方法在超聲或X線引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎盞，建立經(jīng)皮腎通道。通過腎通道插入腎鏡，找到結(jié)石，使用激光、超聲、氣壓彈道等碎石設(shè)備將結(jié)石擊碎，然后用取石籃或負(fù)壓吸引裝置將結(jié)石碎片取出。4.并發(fā)癥及處理出血：是常見的并發(fā)癥，輕微出血可通過留置腎造瘺管、臥床休息等保守治療；嚴(yán)重出血可能需要介入栓塞或手術(shù)止血。感染：可導(dǎo)致腎積膿、敗血癥等嚴(yán)重后果，應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療，必要時(shí)行腎造瘺引流。周圍臟器損傷：如損傷結(jié)腸、肝、脾等，應(yīng)根據(jù)損傷的程度進(jìn)行相應(yīng)的處理。（五）開放手術(shù)1.適應(yīng)證結(jié)石遠(yuǎn)端存在器質(zhì)性梗阻，需要手術(shù)糾正。經(jīng)其他治療方法無效的復(fù)雜結(jié)石。2.手術(shù)方式腎盂切開取石術(shù)：適用于腎盂內(nèi)結(jié)石或腎盞結(jié)石能經(jīng)腎盂切口取出者。腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)：用于不能經(jīng)腎盂切口取出的腎盞結(jié)石或鹿角形結(jié)石。腎部分切除術(shù)：適用于結(jié)石局限于腎一極且腎組織有嚴(yán)重破壞者。輸尿管切開取石術(shù)：用于輸尿管結(jié)石經(jīng)其他方法治療失敗或存在輸尿管狹窄等病變需要同時(shí)處理者。3.并發(fā)癥及處理出血：術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血，術(shù)后密切觀察引流量。若出血較多，可能需要再次手術(shù)止血。感染：加強(qiáng)抗感染治療，保持傷口及引流管通暢。尿瘺：多可通過充分引流、留置輸尿管支架管等保守治療治愈，少數(shù)患者可能需要再次手術(shù)修復(fù)。四、術(shù)后處理1.一般處理密切觀察患者的生命體征、傷口情況及引流情況。鼓勵(lì)患者多飲水，保持尿液引流通暢。2.引流管管理對(duì)于留置腎造瘺管、輸尿管支架管或?qū)蚬艿幕颊撸瑧?yīng)妥善固定，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓和堵塞。定期更換引流袋，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。根據(jù)患者的具體情況，適時(shí)拔除引流管。一般腎造瘺管可在術(shù)后37天拔除，輸尿管支架管可在術(shù)后13個(gè)月拔除，導(dǎo)尿管可在術(shù)后13天拔除。3.飲食指導(dǎo)根據(jù)結(jié)石的成分，指導(dǎo)患者調(diào)整飲食。對(duì)于草酸鈣結(jié)石患者，應(yīng)限制菠菜、濃茶、巧克力等富含草酸的食物攝入；對(duì)于尿酸結(jié)石患者，應(yīng)避免高嘌呤飲食，如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮等，增加水果、蔬菜等堿性食物的攝入。4.隨訪術(shù)后定期隨訪，復(fù)查超聲、X線或CT等檢查，了解結(jié)石有無殘留、復(fù)發(fā)及泌尿系統(tǒng)的形態(tài)和功能。一般術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一次。同時(shí)，觀察患者的癥狀，