2025急性缺血性卒中血管內(nèi)治療技術(shù)中國專家共識核心要點(diǎn)解讀精準(zhǔn)救治，守護(hù)生命通道目錄第一章第二章第三章背景與共識概述診斷與患者評估適應(yīng)證與禁忌證更新目錄第四章第五章第六章血管內(nèi)治療方法與技術(shù)圍手術(shù)期管理要點(diǎn)實施推廣與未來展望背景與共識概述1.急性缺血性卒中臨床特征表現(xiàn)為突發(fā)偏癱、失語、視覺障礙或意識障礙等局灶性神經(jīng)功能缺損，癥狀通常在數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，需通過NIHSS評分量化嚴(yán)重程度。突發(fā)性神經(jīng)功能缺損缺血核心區(qū)在發(fā)病后迅速擴(kuò)大，黃金救治時間窗為4.5-6小時，但通過多模態(tài)影像評估可篩選出部分適合延長至24小時治療的患者。時間依賴性病理改變根據(jù)TOAST分型可分為大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型等亞型，不同分型需采取個體化的血管內(nèi)治療策略。病因分型差異機(jī)械取栓技術(shù)突破2015年以來多項RCT研究證實機(jī)械取栓對前循環(huán)大血管閉塞的有效性，推動取栓裝置迭代（如支架型取栓器、抽吸導(dǎo)管）和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化。影像評估精準(zhǔn)化革命CTP/DWI等多模態(tài)影像的應(yīng)用實現(xiàn)梗死核心與半暗帶的精準(zhǔn)區(qū)分，使患者篩選特異性提升至90%以上，顯著降低無效再通風(fēng)險。治療時間窗擴(kuò)展DAWN/DEFUSE-3研究將前循環(huán)大血管閉塞治療窗延長至24小時，后循環(huán)基底動脈閉塞可擴(kuò)展至48小時，建立基于組織窗的個體化評估體系。適應(yīng)證持續(xù)優(yōu)化從最初僅適用于前循環(huán)近端閉塞，逐步擴(kuò)展至后循環(huán)、醒后卒中及輕型卒中伴大血管閉塞等特殊人群。血管內(nèi)治療技術(shù)發(fā)展歷程要點(diǎn)三技術(shù)規(guī)范統(tǒng)一需求針對不同閉塞部位（如串聯(lián)病變、遠(yuǎn)端中等血管閉塞）制定首選技術(shù)路線，明確器械選擇優(yōu)先級（支架取栓vs.抽吸導(dǎo)管）。要點(diǎn)一要點(diǎn)二質(zhì)控體系完善建立包含年手術(shù)量（≥50例）、再通率（mTICI≥2b>85%）、癥狀性出血率（<5%）等11項核心指標(biāo)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。特殊人群管理細(xì)化老年（>80歲）、合并抗凝治療、輕型卒中伴大血管閉塞等高風(fēng)險人群的評估與干預(yù)策略，平衡獲益與風(fēng)險。要點(diǎn)三2025共識形成背景與目標(biāo)診斷與患者評估2.FAST/BEFAST原則的核心地位基于國際公認(rèn)的卒中識別工具，快速判斷面部不對稱（Face）、肢體無力（Arm）、言語障礙（Speech）等典型癥狀，結(jié)合平衡（Balance）、視力（Eyes）等擴(kuò)展指標(biāo)，顯著提升院前識別準(zhǔn)確率至90%以上。時間窗意識強(qiáng)化強(qiáng)調(diào)“時間就是大腦”理念，要求急救人員及首診醫(yī)生在10分鐘內(nèi)完成初步評估，包括NIHSS評分、生命體征監(jiān)測及病史采集（如發(fā)病時間、合并癥等），為后續(xù)治療決策爭取黃金時間。快速識別與初步評估DWI的核心價值：超早期（<6h）敏感度達(dá)95%以上，細(xì)胞毒性水腫特異性顯影，是溶栓時間窗判定的金標(biāo)準(zhǔn)。FLAIR的時間標(biāo)尺：DWI+/FLAIR-組合可鎖定發(fā)病<4.5h患者，突破醒后卒中時間盲區(qū)。多模態(tài)協(xié)同邏輯：CTP量化缺血半暗帶，MRA/CTA定位血管病變，SWI排除出血，形成完整決策鏈。技術(shù)互補(bǔ)性：DWI高敏感但難辨新舊梗死，F(xiàn)LAIR可區(qū)分亞急性期（高信號）與慢性期（軟化灶）。臨床轉(zhuǎn)化關(guān)鍵：DWI-FLAIR不匹配研究推動2018WAKE-UP共識，使不明時間窗患者溶栓率提升27%。檢查技術(shù)關(guān)鍵特征適用階段臨床意義DWI超早期高信號，ADC圖低信號超急性期（<6小時）確診急性梗死，指導(dǎo)溶栓/取栓決策FLAIR延遲性高信號（>4.5小時）急性期至慢性期結(jié)合DWI判斷發(fā)病時間窗（DWI-FLAIR不匹配提示<4.5小時）SWI/T2*出血灶低信號全病程排除出血性卒中，檢測微出血CTP灌注缺損區(qū)（CBF↓，MTT↑）超急性期識別缺血半暗帶，評估可挽救腦組織范圍MRA/CTA血管狹窄或閉塞急性期診斷及術(shù)前評估明確責(zé)任血管，指導(dǎo)血管內(nèi)治療影像學(xué)篩選策略發(fā)病時間確認(rèn)采用“最后正常時間”原則，結(jié)合目擊者陳述、智能設(shè)備數(shù)據(jù)（如睡眠監(jiān)測、智能手表異常記錄）及臨床癥狀演變特點(diǎn)，減少時間窗判定誤差。對覺醒型卒中患者，通過MRI彌散-灌注加權(quán)成像（DWI-PWI）不匹配或CT灌注成像（CTP）評估可挽救腦組織比例，擴(kuò)展治療時間窗至24小時。要點(diǎn)一要點(diǎn)二特殊人群時間窗調(diào)整高齡（>80歲）或合并多系統(tǒng)疾病患者，需綜合評估基線功能狀態(tài)及預(yù)期壽命，謹(jǐn)慎放寬時間窗至6-12小時，并優(yōu)先選擇創(chuàng)傷性小的治療方案。兒童及青少年卒中患者因血管條件差異，需結(jié)合MRA或DSA結(jié)果個體化判定時間窗，重點(diǎn)關(guān)注遺傳性血管病變或心臟栓塞因素。時間窗精確判定適應(yīng)證與禁忌證更新3.2025適應(yīng)證擴(kuò)展要點(diǎn)后循環(huán)大血管閉塞時間窗延長：基于VERITAS薈萃分析證據(jù)，后循環(huán)大血管閉塞患者血管內(nèi)治療時間窗擴(kuò)展至發(fā)病24小時內(nèi)，尤其適用于中重度癥狀患者，可顯著提高良好功能結(jié)局比例。中等血管閉塞（MeVO）探索性推薦：針對非大血管但臨床缺損嚴(yán)重的MeVO患者，在影像評估存在可挽救半暗帶時，可考慮血管內(nèi)治療（Ⅲ級推薦），但需進(jìn)一步RCT驗證。靜脈溶栓失敗補(bǔ)救治療：明確靜脈溶栓后未實現(xiàn)血管再通的前循環(huán)大血管閉塞患者，推薦補(bǔ)救性機(jī)械取栓（Ⅱ級推薦），需結(jié)合CT灌注或DWI評估缺血核心體積。不可逆大面積梗死CT顯示前循環(huán)梗死范圍超過大腦半球1/3或ASPECTS評分≤5分，因再灌注可能增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險，列為絕對禁忌?；顒有猿鲅獌A向包括血小板計數(shù)<100×10?/L、近3周內(nèi)消化道/泌尿系統(tǒng)出血史、近期大型手術(shù)史等，機(jī)械取栓可能導(dǎo)致致命性出血。嚴(yán)重全身性疾病如終末期肝腎功能衰竭、未控制的惡性高血壓（收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg），因圍手術(shù)期風(fēng)險過高而禁用。妊娠期患者血管內(nèi)治療輻射暴露及對比劑可能影響胎兒發(fā)育，除非生命威脅需個體化評估。絕對禁忌證界定病例篩選流程圖基于“FAST”原則初步識別，優(yōu)先完成頭顱CT排除出血，同步啟動NIHSS評分（≥6分提示大血管閉塞可能）。急診評估階段CTA/MRA明確大血管閉塞位置，前循環(huán)患者需ASPECTS評分≥6分；后循環(huán)患者需結(jié)合PC-ASPECTS及臨床嚴(yán)重程度綜合判斷。影像學(xué)確認(rèn)前循環(huán)8小時內(nèi)首選機(jī)械取栓，6小時內(nèi)可聯(lián)合靜脈溶栓；后循環(huán)24小時內(nèi)需評估基底動脈閉塞程度（如BAOCHE標(biāo)準(zhǔn)）決定干預(yù)策略。時間窗分層決策血管內(nèi)治療方法與技術(shù)4.經(jīng)股動脈通路首選：作為急性顱內(nèi)大血管閉塞（LVO）治療的首選通路，具有器械兼容性強(qiáng)、操作成熟度高的優(yōu)勢，尤其適用于未經(jīng)篩選的急診患者。需注意穿刺點(diǎn)并發(fā)癥（如血腫、假性動脈瘤）的預(yù)防與管理。經(jīng)橈動脈通路替代方案：適用于主動脈弓迂曲或股動脈通路失敗病例，其穿刺部位并發(fā)癥較少，但受限于橈動脈直徑（通常需≥2mm）及較長學(xué)習(xí)曲線（需25-50例操作經(jīng)驗）。技術(shù)難點(diǎn)包括導(dǎo)管到位穩(wěn)定性及器械通過性。補(bǔ)救性通路選擇：經(jīng)肱動脈或經(jīng)頸動脈通路可作為前兩種方式均失敗時的應(yīng)急方案，需警惕肱動脈通路的正中神經(jīng)損傷風(fēng)險（發(fā)生率0.2%-1.4%），以及頸動脈通路的局部血腫或栓塞風(fēng)險。血管通路建立策略01推薦使用第三代（如Solitaire）或第四代（如NeVa）取栓支架，采用推拉技術(shù)或積極釋放技術(shù)提高首通效率。長支架（如6mm以上）更適于捕獲大面積血栓，降低遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險。支架取栓技術(shù)進(jìn)階02通過大口徑抽吸導(dǎo)管（如ACE68）貼近血栓直接負(fù)壓抽吸，適用于前循環(huán)M1段閉塞，其再通率與支架取栓相當(dāng)，且手術(shù)時間更短。關(guān)鍵技術(shù)在于導(dǎo)管與血栓的緊密貼附及持續(xù)負(fù)壓維持。直接抽吸取栓（ADAPT）03支架聯(lián)合抽吸（如SWIM技術(shù)）可綜合兩者優(yōu)勢，提高mTICI≥2b再通率至90%以上，尤其適用于串聯(lián)病變或血栓負(fù)荷大的病例。需注意避免過度操作導(dǎo)致的血管損傷。聯(lián)合技術(shù)優(yōu)化04對于路徑迂曲患者，可采用多級同軸技術(shù)（如長鞘+中間導(dǎo)管組合）或支架錨定技術(shù)輔助導(dǎo)管到位，確保取栓器械的穩(wěn)定輸送。路徑迂曲應(yīng)對策略核心取栓技術(shù)操作心源性栓塞型以快速開通血管為核心，取栓后需早期啟動抗凝治療（如NOACs），但需排除活動性出血后個體化給藥。對于心房顫動患者，需評估CHADS2-VASc評分以指導(dǎo)長期抗凝。大動脈粥樣硬化型優(yōu)先處理近端狹窄（如頸內(nèi)動脈起始部），采用“顱外支架+顱內(nèi)取栓”的串聯(lián)病變處理策略，術(shù)后需強(qiáng)化雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）預(yù)防再閉塞。小動脈閉塞型若存在大梗死核心或神經(jīng)功能惡化，可考慮超選擇性動脈內(nèi)溶栓（如rt-PA局部灌注），但需嚴(yán)格篩選病例以避免出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險。不同病因個性化治療圍手術(shù)期管理要點(diǎn)5.急診評估時效性從患者入院到完成頭顱CT檢查需控制在20分鐘內(nèi)，同步啟動多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）會診流程，確保影像學(xué)評估與臨床決策無縫銜接，為后續(xù)治療爭取寶貴時間。血管內(nèi)治療時間窗前循環(huán)大血管閉塞患者需在發(fā)病6小時內(nèi)完成血管穿刺（特殊病例可擴(kuò)展至24小時），后循環(huán)閉塞患者時間窗可適當(dāng)延長，但需結(jié)合灌注影像評估缺血半暗帶存活情況。門-針時間優(yōu)化建立標(biāo)準(zhǔn)化綠色通道，將靜脈溶栓（如適用）與血管內(nèi)治療準(zhǔn)備同步進(jìn)行，目標(biāo)門-針時間≤60分鐘，通過預(yù)置手術(shù)室、器械包和專職團(tuán)隊實現(xiàn)流程壓縮。關(guān)鍵時間控制流程出血轉(zhuǎn)化防控術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)測ACT值（活化凝血時間），維持肝素化水平在200-250秒；術(shù)后24小時內(nèi)每2小時進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估，發(fā)現(xiàn)意識水平下降或新發(fā)體征時立即復(fù)查CT。對比劑腎病預(yù)防術(shù)前評估eGFR（估算腎小球濾過率），對腎功能臨界值患者采用等滲對比劑并控制總量≤100ml，術(shù)后12小時內(nèi)實施水化療法（生理鹽水1ml/kg/h）。穿刺部位并發(fā)癥使用血管閉合裝置減少血腫風(fēng)險，術(shù)后制動8小時并監(jiān)測足背動脈搏動，出現(xiàn)假性動脈瘤時首選超聲引導(dǎo)下壓迫修復(fù)。血管痙攣管理導(dǎo)管操作時避免過度刺激血管壁，必要時經(jīng)微導(dǎo)管注入尼莫地平（稀釋至1:9比例），術(shù)后持續(xù)靜脈泵注鈣離子拮抗劑48小時。并發(fā)癥預(yù)防與處理術(shù)后監(jiān)護(hù)規(guī)范采用NIHSS評分每小時監(jiān)測1次（持續(xù)6小時），后改為每4小時1次至24小時，重點(diǎn)關(guān)注意識、語言及運(yùn)動功能變化，警惕再灌注損傷或出血轉(zhuǎn)化。神經(jīng)功能動態(tài)評估再通成功者維持收縮壓<140mmHg（基底動脈閉塞可放寬至<160mmHg），未實現(xiàn)再通者允許血壓代償性升高至<180/105mmHg，使用靜脈降壓藥避免波動過大。血壓精準(zhǔn)調(diào)控術(shù)后24小時啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg），心源性栓塞患者過渡至抗凝治療前需復(fù)查CT排除出血，高出血風(fēng)險患者采用單藥抗血小板過渡方案。抗栓策略個體化實施推廣與未來展望6.基層醫(yī)院普及建議技術(shù)下沉與規(guī)范化培訓(xùn)：通過建立區(qū)域卒中中心聯(lián)盟，實現(xiàn)上級醫(yī)院對基層的技術(shù)幫扶，定期開展血管內(nèi)治療模擬操作培訓(xùn)及病例討論會，提升基層醫(yī)師的器械操作能力和決策水平。優(yōu)化綠色通道建設(shè)：整合院前急救與院內(nèi)多學(xué)科協(xié)作，制定標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程，確?；颊咴跁r間窗內(nèi)完成影像評估和血管內(nèi)治療，縮短DNT（入院至穿刺時間）至60分鐘以內(nèi)。遠(yuǎn)程會診平臺應(yīng)用：利用5G技術(shù)實現(xiàn)實時影像傳輸與專家遠(yuǎn)程指導(dǎo)，解決基層醫(yī)院經(jīng)驗不足的問題，例如通過云端系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)中策略調(diào)整或術(shù)后管理方案制定。高齡患者評估要點(diǎn)采用綜合衰弱指數(shù)（如ClinicalFrailtyScale）評估生理儲備，結(jié)合灌注影像篩選可能獲益者；優(yōu)先選擇局部麻醉或鎮(zhèn)靜以減少全身并發(fā)癥。合并房顫患者的抗凝管理對于需橋接抗凝的患者，根據(jù)CHA2DS2-VASc評分調(diào)整肝素用量，術(shù)后24小時啟動新型口服抗凝藥（NOACs）并監(jiān)測出血傾向。大血管閉塞伴低灌注患者的處理通過CTP/MRP明確缺血半暗帶，對核心梗死面積小但低灌注范圍廣者，可延長治療時間窗至24小時（需符合DEFUSE-3/DAWN研究標(biāo)準(zhǔn)）。特殊人群管理策略未來技術(shù)與研究趨勢基于深度學(xué)習(xí)算法分析多模態(tài)影像（如CTA+CTP），自動識別靶血管并預(yù)測取栓成功率，例如已進(jìn)入臨床試驗的RAPID軟件優(yōu)化版。人工智能輔助決策研發(fā)高精度機(jī)械臂系統(tǒng)，減少操作者經(jīng)驗差異對療效的影響，目前已有初步動物實驗證實其安全性。機(jī)器人輔助取栓技術(shù)可降解取栓支架采用鎂合金或聚乳酸材料制作臨時支架，在完成血流重建后逐步降解，避免長期留置導(dǎo)