小兒肺炎的診斷與治療

內容

小兒肺炎治療（抗生素使用）

小兒肺炎常見病原體感染特點

小兒肺炎概述及分類

小兒社區(qū)/醫(yī)院獲得性肺炎概述及分類

小兒肺炎：

指不同病原體或其他因素（如：吸入、過敏等）所引起的肺部炎癥

臨床表現(xiàn)：

發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定的中細濕性啰音---肺炎是嬰兒時期最重要常見病，我國住院第一死因病理分類：

大葉性肺炎、支氣管肺炎和間質性肺炎病因分類：

病毒、細菌、支原體、衣原體、原蟲、真菌、及非感染性（吸入、墜積、過敏性）病程分類：

急性、遷延性及慢性病情分類：

輕癥、重癥臨床表現(xiàn)典型與否分類:

典型肺炎、非典型肺炎肺炎發(fā)病地點分類：

社區(qū)獲得性（CAP)；醫(yī)院獲得性（HAP)概述及分類兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP)臨床特點分析兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)CAP的臨床特征CAP定義：（不是下呼吸道感染，是肺實質和間質性感染；不包括新生兒、TB、真菌、吸入性、過敏性）兒童CAP常混合感染：（年幼兒：病毒+細菌，病毒+病毒；年長兒：細菌+支原體）

2-5歲胸壁吸入性三凹或鼻扇或呻吟之一，提示低氧血癥---為重度肺炎

中心性紫紺、

呼吸窘迫、拒食和脫水、意識障礙之一--為極重度肺炎----胸片對CAP病原指導性差；CAP的死亡危險性與低氧血癥關系密切(SPO2)；

兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)CAP的臨床特征呼吸增快：

<2月齡RR≥60次/min，2月齡～1歲RR≥50次/min，1～5歲RR≥40次/min，>5歲RR≥30次/min提示肺炎；RR>70次/min常提示低氧血癥。呼吸困難對肺炎的提示意義比呼吸增快更大。對于3歲以上兒童，胸部濕性啰音和管狀呼吸音對診斷肺炎有較高敏感度(75％)和特異度(57％)。

兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)臨床征象對病原學的提示(細菌性肺炎）

(1)腋溫≥38.5℃；(2)呼吸增快；(3)存在胸壁吸氣性凹陷；(4)可有兩肺干濕啰音，喘鳴癥狀少見；(5)臨床體征和胸片呈肺實變征象，而不是肺不張征象；(6)可并存其他病原感染。兒童社區(qū)獲得性肺炎感染病原學模擬圖年齡1月3月5歲6月15歲支原體沙眼衣原體病毒百日咳桿菌流感嗜血桿菌鏈球菌細菌病毒年幼兒：50%感染，RSV第一位，副流感Ⅰ、∏、Ⅲ型，流感病毒A型及B型。年長兒：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，非典型病原體兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)實驗室檢查1.近來研究證實單獨應用外周血WBC計數(shù)與中性粒細胞百分比作為細菌或病毒感染的篩查工具既不敏感，也非特異。2.紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)或血清降鈣素原(PCT)濃度，不能單獨或聯(lián)合用以區(qū)分細菌性或病毒性CAP。當CRP和ESR都增高，而WBC不增高時，應該考慮MP肺炎的可能。3.CAP死亡的危險性和低氧血癥程度關系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血癥的患兒，有條件者都應監(jiān)測動脈血氧飽和度

兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)CAP的抗微生物輕癥病例經(jīng)驗治療的抗生素選擇——有效和安全是首要原則

1~3月齡兒童要警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌感染,可以選擇大環(huán)內酯類如紅霉素和阿奇霉素。4月齡~5歲輕癥CAP患兒應該首選阿莫西林,劑量可加大至80~90mg/(kg·d),也可選擇阿莫西林/克拉維酸(7∶1劑型)、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等

5~18歲輕度CAP者,可首選口服大環(huán)內酯類,8歲以上兒童也可口服多西環(huán)素,若起病急、伴膿痰,應懷疑SP感染所致,可聯(lián)合阿莫西林口服,劑量為80~90mg/(kg·d)。兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)CAP的抗微生物重癥病例經(jīng)驗治療的抗生素選擇——多為胃腸道外給藥

可首選下列方案:阿莫西林/克拉維酸(7∶1)或氨芐西林/舒巴坦(2∶1)或頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟懷疑SA肺炎,選擇苯唑青霉素或氯唑青霉素,萬古霉素不宜作為首選?？紤]合并有MP或CP肺炎時,可以聯(lián)合使用大環(huán)內酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟。液體補充：1/4-1/5張液體，80mL/kg，5ml/h兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP)激素使用：

1、喘憋明顯伴分泌物增多2、重度癥狀明顯的重度肺炎（缺氧缺血性腦病、中毒性休克，膿毒癥）3、急性呼吸窘迫4、短期內大量胸腔積液及高熱不退5、細菌感染必須在抗菌藥基礎上使用6、3-5天短期兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)抗微生物治療的療效評估

初始治療48小時后,要重點觀察患兒體溫的下降,全身癥狀包括煩躁、氣急等癥狀的改善。升高的外周白細胞和C反應蛋白的下降常常滯后胸片肺部病灶的吸收更需時日,因此不能作為抗生素療效評估的主要依據(jù)。小兒醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）臨床特點分析兒童院內獲得性肺炎(HAP)HAP定義---時間、地點、潛伏期

----HAP與VAP關系

----發(fā)病時間分類：

早發(fā)性---入院48h-4d發(fā)生的肺炎,常用抗菌藥物敏感，預后良好

晚發(fā)性---入院5d以后發(fā)生的肺炎，多為耐藥菌預后相對嚴峻

兒童院內獲得性肺炎(HAP)

----致病菌來源分類---內源性（分為原發(fā)性和繼發(fā)性）和外源性原發(fā)性內源性---定植在口咽部或自胃腸移行至口咽部，口咽分泌物或插管等進入下氣道引起肺炎（肺鏈金葡，流感嗜血、腸桿菌）繼發(fā)性內源性---因免疫、廣譜抗生素、糖皮質激素條件下（革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌和念珠菌）外源性-----接觸傳播所致---患患、醫(yī)患、器械、尿管、空氣污染下操作（綠膿、金葡、G–桿菌、嗜肺軍團菌，此外TB,曲霉、呼吸道病毒）內源性醫(yī)院內肺炎病原與感染發(fā)生時間關系早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)真菌軍團菌兒童院內獲得性肺炎(HAP)

HAP臨床特征

---HAP與CAP相似，但兩者起病場所、時間不同，HAP患兒多有基礎疾病史相對住院時間長、癥狀體征較復雜、并發(fā)癥和合并癥發(fā)生概率高以及病原菌耐藥率高、以致病程延長和臨床征象多變等胸部x線檢查

---胸部x線檢查出現(xiàn)新的陰影或原有的陰影增大是HAP的特征性表現(xiàn)，需連續(xù)監(jiān)測胸x線片的變化---胸部X線表現(xiàn)呈多樣性。胸部x線片所見對HAP的病原學有參考價值，但并無確診的意義

---有些HAP患兒可出現(xiàn)胸部x線陰性變化，如粒細胞缺乏、嚴重脫水患兒，卡氏肺孢子蟲肺炎有10％一20％患兒胸部x線檢查完全正常小兒肺炎常見病原體感染臨床特點分析肺炎鏈球菌性肺炎是CAP主要致病菌起病多急，嬰幼兒表現(xiàn)為支氣管肺炎，年長兒大葉肺炎發(fā)熱、畏寒、呼吸窘迫和嚴重中毒癥狀（如中毒性腦?。┎〕蹩刹豢人?，一旦有細胞溶解，組織碎屑排入氣道，則可出現(xiàn)咳嗽。體征：叩診濁音、聽診管狀呼吸音；消散期可聽到濕羅音。年長兒可見唇部皰疹

----在HAP中也占有一席之地，多是青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSP)和多重耐藥肺炎鏈球菌(DRSP)肺炎鏈球菌性肺炎肺炎鏈球菌肺炎病理改變：

肺泡炎為主，少累及間質

（多局限于一個肺葉--右上肺、左下肺）充血期紅色肝樣變期灰色肝樣變期消散期1-2D2-3D2-3W4-5D肺炎鏈球菌性肺炎

X線片：肺部實變,其內出現(xiàn)多發(fā)小透亮區(qū)

CT表現(xiàn)：肺部實變陰影內出現(xiàn)低密度區(qū)域或空洞空洞較小，直徑在1-2cm,多發(fā)或單發(fā)，無膿腔及氣液平，是與膿腫的區(qū)別之處肺炎鏈球菌性肺炎

----肺實變基礎上導致局部肺組織液化壞死，----形成包含液化壞死物的膿腔，影像學表現(xiàn)為肺膿腫和（或）空洞。-----直徑<2cm多發(fā)壞死性肺炎；大的空洞稱為肺膿腫-----常繼發(fā)與流感病毒感染后-----感染中毒癥狀重，CRP、PCT明顯升高，D-二聚體升高，血沉增快

壞死性肺炎：

多見于新生兒及嬰幼兒，且常為原發(fā)的金葡菌肺部感染年長兒則多繼發(fā)金葡菌性敗血癥病理改變以肺組織廣泛的出血壞死及多發(fā)性小膿腫為特點,胸膜下小膿腫如破裂，則可形成膿胸或膿氣胸有時可侵蝕支氣管形成支氣管胸膜瘺。當心CA-MRSA1、從輕微皮膚感染到威脅生命的壞死性肺炎和膿毒癥

2、突出表現(xiàn)為皮膚和軟組織感染,多位于上下肢共同特征為多部位受累,包括肺炎伴膿胸\骨髓炎\關節(jié)炎\皮膚\心內膜炎

3、可有爆發(fā)性紫癜

4、死亡和殺白細胞素(PVL)產生有關金黃色葡萄球菌性肺炎

起病急、病情嚴重、進展快、全身中毒癥狀明顯易發(fā)生胸腔積液、氣胸、皮下積氣等并發(fā)癥外周WBC多明顯增高，中性增高核左移并有中毒顆粒；

注意：嬰幼兒及重癥可出現(xiàn)WBC減少，但中性比例仍然增高X線：胸部可有小片影，迅速多個小膿腫、肺大皰或胸腔積液---

-需要短期內復查胸片病變吸收緩慢，需要2個月以上。金黃色葡萄球菌性肺炎化膿性肺炎（金葡菌感染）：右肺多發(fā)膿腔及氣囊凝固酶陰性葡萄球年齡分布以嬰幼兒為主起病較緩，常有痙攣性咳嗽或喘鳴全身癥狀中毒癥狀明顯小嬰兒易并發(fā)膿胸甚至化膿性腦膜炎胸片可示粟粒狀陰影（特征），常于肺底部融合常繼發(fā)于流行性感冒WBC明顯升高，以淋巴細胞為主；血清腺苷脫氨酶（ADA）增高凝固酶陰性葡萄球菌(CoagulaseNegativeStaphylococcus，CNS)

---國CNS的感染率在HAP為4.6％，VAP為3.8％一7.5%

---

CNS主要為表皮葡萄球菌和溶血葡萄球

---CNS可黏附于醫(yī)療器械表面并形成保護性生物被膜，使細菌能抵抗宿主的免疫防御機制，并誘導細菌耐藥---腫瘤和燒傷患兒、新生兒和接受介入性操作的患兒是CNS的高發(fā)---單次血培養(yǎng)CNS陽性要鑒別菌血癥與污染，可以參考細菌生長數(shù)量和臨床狀況等，強調至少2次以上血培養(yǎng)陽性才考慮具有臨床意義---2009年CHINET監(jiān)測報告我國甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率高達71.7％(45.7％一90.1％)，兒科檢出率45.7％一87.8％，MRCNS呈多重耐藥凝固酶陰性葡萄球菌性肺炎流感嗜血桿菌性肺炎年齡分布以嬰幼兒為主起病較緩，常有痙攣性咳嗽或喘鳴全身癥狀中毒癥狀明顯小嬰兒易并發(fā)膿胸甚至化膿性腦膜炎胸片可示粟粒狀陰影（特征），常于肺底部融合常繼發(fā)于流行性感冒WBC明顯升高，以淋巴細胞為主；血清腺苷脫氨酶（ADA）增高百日咳肺炎小年齡嬰兒，年齡<3月多見重癥可以是百日咳桿菌導致原發(fā)性肺炎，也可并發(fā)或繼發(fā)其他病原肺炎，臨床表現(xiàn)痙攣性咳嗽，肺部啰音不明顯發(fā)病早期WBC增高明顯（2-5萬），淋巴增高60%以上典型經(jīng)過：前驅期（7-10天）--痙咳期（2-6周）--恢復期大腸桿菌性肺炎肺炎克雷伯菌（K.pn)和大腸埃希菌（E.coli)

主要為HAP致病菌，CAP中多見于新生兒或小嬰兒多為雙側支管肺炎全身癥狀極重，常并發(fā)敗血癥及休克。體溫與脈率成比例常有膿胸但肺膿腫少見K.pn的X線：肺段或大葉致密實變影，其邊緣膨隆突出綠膿桿菌性肺炎主要為HAP及VAP致病菌

---HAP感染率為7.4%，VAP中感染率9.8%-11.7%---為非發(fā)酵菌，引起PA菌血癥死亡率70%以上

---耐藥機制非常復雜（ESBLs,金屬酶，AmpC酶，外膜通透性降低，外膜蛋白D2丟失，靶位改變，主動外泵等幾乎涉及所有細菌耐藥機制）---感染OR定植？不動桿菌性肺炎

主要是鮑曼不動桿菌，HAP感染率3.4%，VAP感染率6.7%-11.2%

---醫(yī)務人員帶菌率29%，易感染者為：早產、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良、免疫損傷、ICU、導管，插管等

---是ICU后期感染和感染暴發(fā)流行的主要病原菌，14歲以下人群中其對碳青霉烯耐藥率10.2%不動桿菌鮑曼不動桿菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)（革蘭染色）鮑曼不動桿菌在麥康凱瓊脂平板上的粉紅色菌落鮑曼不動桿菌在血瓊脂平板上的菌落特征不動桿菌甚至可以出現(xiàn)對所有抗生素均耐藥,

稱為泛耐藥不動桿菌(PDRA)也有人稱之為G-菌的MRSA嗜麥芽窄食單胞菌性肺炎

又稱嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，ICU多發(fā)致病菌，HAP，VAP

---廣泛存在于水、土壤中，也可從正常人口咽部、糞便中檢出該菌為重要的條件醫(yī)院感染菌，其分離率在不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中，僅次于銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿該菌也具有復雜的耐藥機制，包括外膜通透性降低、產多種13內酰胺酶，尤其金屬鋅酶，因此對β內酰胺類、碳青酶烯類抗生素天然耐藥。(1)多見于嬰幼兒；(2)喘鳴癥狀常見；(3)腋溫一般<38.5℃(4)明顯胸壁吸氣性凹陷(5)肺部多有過度充氣體征(6)RR正常或加快(7)胸片示肺部過度充氣,25％患兒存在斑片狀肺不張，嚴重者可出現(xiàn)大葉肺不張病毒性下呼吸道感染特征

：3.7型腺病毒為主要病原菌引起腺病毒肺炎。感染高發(fā)年齡6月-2歲病理：支氣管與肺泡間質炎癥，嚴重病變融合、氣管、支氣管上皮廣泛壞死+肺實質的嚴重炎性病變臨床：起病急驟、稽留熱、萎靡、蒼白、劇咳嗽；肺部體征出現(xiàn)較晚（熱4-5日后出現(xiàn)啰音，病變融合后肺實變體征）X線：“四多三少兩一致”--肺紋理多，肺氣腫多，大病灶多，融合病灶多；圓形病灶少，肺大泡少，胸腔積液少；X線與臨床表現(xiàn)一致稽留熱可持續(xù)2-3周，病灶吸收需要數(shù)周-數(shù)月

遠期合并癥：BO,支氣管擴張，其他慢性阻塞性肺疾病腺病毒肺炎

腺病毒肺炎

腺病毒肺炎支原體肺炎肺炎支原體引起，秋冬發(fā)病高峰，流行持續(xù)2年或更久3～5歲以上發(fā)病率最高發(fā)熱、干咳，肺部體征少為特點冷凝集試驗，支原體抗體陽性

癥狀體征不一致，體征輕而X線重X線：支氣管肺炎、間質性肺炎、均一致密影似大葉性肺炎、肺門影增粗游走侵潤，有時呈云霧狀侵潤影，可有積液年幼兒可表現(xiàn)喘憋，部分有皮疹、溶血性貧血、心肌炎、腦膜炎等衣原體肺炎沙眼衣原體：----母嬰垂直傳播感染，發(fā)病年齡1-3月----起病緩慢，多不熱或低熱，開始感冒癥狀，1/2有結膜炎----呼吸快，特征：陣發(fā)性不連貫咳嗽，陣咳后短吸氣，但無百日咳回聲，陣咳引起紫紺-----雙肺：干濕性啰音及喘鳴音----X線：間質性或小片影，雙肺過度充氣肺炎衣原體：----多見于學齡兒童；起病隱匿；從上呼吸道逐漸到肺部，病程長，多為單側下葉，亦可廣泛雙側。

肺部感染主要：念珠菌和曲霉菌

---占院內感染12.2％。正常人真菌帶菌率可高達5％一30％，條件成熟致病

一旦出現(xiàn)下呼吸道真菌感染，病死率明顯增高

---ICU主要為念珠菌屬，原發(fā)免疫障礙—曲霉感染

---隱球菌—見于嚴重免疫缺陷患兒，尤其T細胞功能缺陷

---近平滑在導管或植入裝置中形成被膜，可經(jīng)手部攜帶導致院內傳播真菌性肺炎

念珠菌感染的不典型臨床表現(xiàn)各種抗菌治療無效的發(fā)熱或再次發(fā)熱病原體不明的發(fā)熱粒細胞減少患者的發(fā)熱鵝口瘡,食道炎,陰道炎(危重病人)非典型的肺部侵潤原因不明的肝功能障礙不明原因的精神或神志障礙眼內炎、脈絡膜視網(wǎng)膜炎干咳、氣喘、血痰發(fā)熱、皮疹和肌肉觸痛腹瀉、腹脹、胃腸功能衰竭癥狀發(fā)熱

§廣譜抗菌素應用過程中體溫正?；蛳陆岛笥稚?/p>

§廣譜抗菌素的應用加重了患者毒血癥狀

§廣譜抗菌素的應用不能有效控制的體溫（降不到正常）

廣譜抗生素二重感染抗生素治療抗生素治療出血

§氣道出血，伴哮喘樣發(fā)作；

§尿道出血，尿渾濁，多泡沫，存放后表面有膜狀物；

§消化道出血，嘔血、黑便；

§引流管內出血特點

§頑固

§止血治療無效

§只有在有效抗念珠菌治療的基礎上才止血

§很多病人死于不明原因的出血尤以下消化道出血多見癥狀口腔潰瘍，有白膜或口臭;黑毛舌;肛周白班；念珠菌疹：密集分布于軀干和四肢腹側的水皰疹，尤多見于胸腹部、大腿和上臂前面，半透明狀，直徑約0.5～2mm，不融合，可反復出現(xiàn)，念珠菌感染控制后皮疹即脫屑、消退；具有早期診斷價值，特別是對念珠菌血癥具有很高的診斷價值（發(fā)生率在40％左右）；發(fā)熱伴視力異常，眼科檢查為內眼炎，占念珠菌血癥9%~15%。體征痰的顏色念珠菌肺炎原發(fā)性：吸入為主，主要以支氣管樹感染為主，肺實質感染很少見繼發(fā)性：血性途徑為主，主要侵犯肺實質

和/或胸膜，是念珠菌肺炎的主體痰血檢出率高，意義不大檢出率低，有意義診斷依據(jù)宿主因素臨床證據(jù)微生物學證據(jù)組織病理學基礎疾病原發(fā)性免疫缺陷病繼發(fā)性免疫缺陷病侵入性操作環(huán)境危險因素早期：胸膜下密度增高的結節(jié)實變影和（或）楔形實變影、團塊影，病灶周圍可有暈輪征（halosign）空腔陰影或新月形空氣征（aircrescentsign）沿支氣管分布的結節(jié)影、樹芽征和細支氣管壁增厚小兒肺炎抗生素治療簡述病原藥物患者疾病治療三因素一般狀況基礎疾病臟器功能感染部位可能病原種類敏感性耐藥性混合感染狀態(tài)抗菌活性、抗菌譜、藥物濃度、半衰期、對人體器官影響、是否聯(lián)合等

第三代頭孢菌素過度使用后的選擇作用G-G+產ESBLs的大腸菌，肺炎克雷伯菌等高產AmpC酶的腸桿菌屬，枸櫞酸菌屬，沙雷氏菌等

MRSA對青霉素類,頭孢菌素類氨曲南耐藥對三代頭孢菌素酶抑制劑復合藥耐藥碳青霉烯類頭霉素類酶抑制劑復合藥氨基糖苷類(需聯(lián)合用藥)喹諾酮類碳青霉烯類喹諾酮類氨基糖苷類四代頭孢菌素萬古霉素產ESBLs腸桿菌科細菌感染的

抗菌治療策略早期培養(yǎng)+藥敏技術經(jīng)驗治療依病情危重程度選擇藥物

HAP抗生素選擇早發(fā)性VAP：

晚發(fā)性HAP：聯(lián)合或單用：療程：7-14-21--延長（PCT、CRP)

兒童院內獲得性肺炎(HAP)兒童院內獲得性肺炎（HAP)

HAP抗生素注意事項（治療48-72h首次評估療效）----劑量和用法參照說明書應用

----經(jīng)驗治療、個體化治療、降階梯治療、目標性治療、引流治療、基礎疾病

----關注組織濃度（肺/血漿）：β內酰胺50%，氨基糖苷30%-40%,喹諾酮及大環(huán)內酯類細胞內及肺組織高于血漿---PK/PD理論意義—臨床差距

----氨基糖苷類及喹諾酮類（>18Y)特殊藥物---因病情危重，面對治療需要又無其他可替代藥物供選擇，根據(jù)挽救生命為先的原則---告知

----監(jiān)測治療反應—失敗-重新評估診斷-再檢查—分析原因（覆蓋、劑量、途徑、方法等）

----注意混合感染---病程長者考慮真菌、TB等

----機體過強炎性反應同樣是有害的，甚至足可致命

弱