巨細(xì)胞病毒感染及診治

Cytomegalovirus(CMV)infection，diagnosisandtreatment簡陽市人民醫(yī)院新生兒科張林本文內(nèi)容源至:李煒如.巨細(xì)胞病毒感染.[M].《實用新生兒學(xué)》4thed.JacksS.Remington，JeromeO.Klein，ChristopherB.wilson.[M].InfectiousDiseasesofthefetusandNewbornInfant.7thed.段泓宇,喻韜,萬朝敏.巨細(xì)胞病毒感染診斷及治療進展.[J].ChinJObstetGynecolPediatr(ElectronEd),February2010,Vol.6,No.1.胡瓊瑤.新生兒巨細(xì)胞病毒感染75例臨床分析.[D].浙江大學(xué).2011年邵路瑤.人巨細(xì)胞病毒蛋白ＵＬ８０．５和ＵＬ８４與宿主細(xì)胞因子相互作用及ＥＧＳ抑制ＨＳＶ－１病毒基因表達和增殖的研究.[D]武漢大學(xué).2016年及PUBMED部分文獻學(xué)習(xí)內(nèi)容巨細(xì)胞病毒的病原學(xué)特點感染途徑巨細(xì)胞病毒的免疫逃避和發(fā)病機制CMV感染的病理學(xué)表現(xiàn)CMV感染的流行病學(xué)特點CMV感染的分類先天性CMV感染的臨床表現(xiàn)實驗室檢查CMV感染的診斷鑒別診斷治療預(yù)防及預(yù)后巨細(xì)胞病毒是先天性病毒感染最常見的病原體，是造成兒童聽力喪失和神經(jīng)發(fā)育殘疾的主要原因，也是引起免疫力低下人群中嚴(yán)重疾病和死亡的重要病原體之一。病原學(xué)巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus,CMV），是人類皰疹病毒家族中最大、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的一員，屬β皰疹病毒。人皰疹病毒α皰疹病毒：單純皰疹病毒１型（ＨＳＶ－１）、單純皰疹病毒２型（ＨＳＶ－２）與水痘帶狀皰疹病毒（ＶＺＶ）β皰疹病毒：人巨細(xì)胞病毒（ＨＣＭＶ）、人瘡疹病毒６型（ＨＨＶ－６）與人皰疹病毒７型（ＨＨＶ－７）γ皰疹病毒：ＥＢ病毒和人皰疹病毒８型（ＨＨＶ－８，又名ＫＳＨＶ即卡西波肉瘤相關(guān)瘡疹病毒）病原學(xué)人巨細(xì)胞病毒的成熟顆粒（ｖｉｒｉｏｎ）在人類皰疹病毒中是最大最復(fù)雜的，直徑約２３０ｍｍ，具有典型的皰疹病毒粒子三層結(jié)構(gòu)：中心為直徑約１１０ｍｍ包裹線性雙鏈基因組ＤＮＡ的二十面體核衣殼；中間環(huán)繞由病毒基質(zhì)蛋白組成的無規(guī)則結(jié)構(gòu)的病毒被膜；最外面為來源于細(xì)胞脂質(zhì)雙分子層并含有病毒糖蛋白的包膜。其中，被膜結(jié)構(gòu)是皰疹病毒所特有的，大約含有２０－２５個病毒粒子結(jié)構(gòu)蛋白且功能多樣。人巨細(xì)胞病毒結(jié)構(gòu)示意圖核衣殼被膜包膜糖蛋白復(fù)合物HCMV在-4℃中可保存數(shù)日，在-70℃可保存數(shù)月，在液氮（-196℃）中可保持其感染力。CMV可在體內(nèi)感染各種類型細(xì)胞包括：上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支持細(xì)胞、視網(wǎng)膜上皮細(xì)胞、真成纖維細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞等HCMV對乙醚、氯仿等脂溶劑敏感；20%乙醚處理2小時、PH<5或37℃1小時（應(yīng)該是體外）、56℃半小時、紫外線下5分鐘可失去病毒活性。CMV基因組成CMV基因組結(jié)構(gòu)由單一長序列（ｕｎｉｑｕｅｌｏｎｇ，ＵＬ）、單一短序列（ｕｎｉｑｕｅｓｈｏｒｔ，ＵＳ）和重復(fù)序列區(qū)域（ｒｅｐｅａｔｒｅｇｉｏｎｓ）共同構(gòu)成。末端的重復(fù)序列分別稱為末端重復(fù)長序列（TRL）和末端重復(fù)短序列（TRS），而ＵＬ和ＵＳ連接處重復(fù)序列被稱為中間重復(fù)長序列（IRL）和中間重復(fù)短序列（IRS）因此ＨＣＭＶ病毒一般基因結(jié)構(gòu)模式為：TRL-UL-IRL-IRS-US-TRS。其中ＵＬ序列占基因組的７３％，ＵＳ約占１６％。UL兩端的TRL和IRL兩個反向重復(fù)序列越占9%，US兩端的IRS和TRS約占2%。編碼估計超過200多個病毒蛋白。核酸代謝、基因組合成、病毒成熟包裝的基因主要在UL區(qū)。CMV感染狀態(tài)CMV侵入人體后表現(xiàn)為潛伏和裂解復(fù)制兩種狀態(tài)。機體免疫力正常潛伏免疫功能低下裂解復(fù)制病原學(xué)裂解復(fù)制中的基因表達根據(jù)時序分為：立即早期、早期、晚期立即早期基因（細(xì)胞感染后4小時內(nèi)表達）：ＵＬ１２２/1２３和輔助因子，編碼IE72（IE1）和IE86（IE2）蛋白—立即早期抗原（immediateearlyantigen，IEA），啟動DNA復(fù)制。早期基因（細(xì)胞感染后4-24小時表達）：編碼非結(jié)構(gòu)蛋白，參與病毒復(fù)制的ＤＮＡ聚合酶或修復(fù)酶的轉(zhuǎn)錄，及調(diào)節(jié)病毒免疫應(yīng)答的蛋白等—早期抗原。晚期基因（細(xì)胞感染24小時以后）：編碼結(jié)構(gòu)蛋白，在病毒的裝配和成熟中起作用—晚期抗原。病原學(xué)人巨細(xì)胞病毒復(fù)制感染周期及相關(guān)蛋白立即早期抗原早期抗原晚期抗原啟動病毒復(fù)制的關(guān)鍵基因核衣殼的組裝三聯(lián)體及ＵＬ８０．５－ＵＬ８６復(fù)合體在胞質(zhì)中的提前組裝可保證正確的衣殼成分組合并轉(zhuǎn)運入核，很可能是為了提高前衣殼形成的效率和準(zhǔn)確度支架蛋白的消失和病毒ＤＮＡ的入殼其中ＨＣＭＶ的所有組裝支架成分都消除，這很可能是因為ＨＣＭＶ衣殼要多包裝更長的ＤＮＡ基因組。人巨細(xì)胞病毒核衣殼組裝過程示意圖ＤＮＡ切割／包裝酶（誘導(dǎo)DNA入殼）感染途徑傳播方式人是HCMV（人巨細(xì)胞病毒）唯一宿主垂直傳播：母嬰傳播（胎盤傳播、母乳喂養(yǎng)等）水平傳播：接觸含CMV的排泄物如：唾液、尿液、眼淚、精液、陰道及宮頸分泌物等，血液制品，器官移植等。免疫逃避在絕大多數(shù)健康成人體內(nèi)，ＨＣＭＶ表現(xiàn)為潛伏持續(xù)感染，只有極少的病毒基因表達，在病毒裂解性復(fù)制被激活后，ＨＣＭＶ則通過多種策略逃避宿主的免疫監(jiān)視，其中包括阻止細(xì)胞調(diào)亡和干擾宿主免疫應(yīng)答，同時ＨＣＭＶ病毒在復(fù)制過程還會表達一些生長節(jié)制因子，調(diào)節(jié)ＨＣＭＶ在細(xì)胞內(nèi)的增殖，這些說明宿主與ＨＣＭＶ直接可能存在一種彼此妥協(xié)的平衡關(guān)系，即ＨＣＭＶ并沒有完全逃逸出宿主的免疫監(jiān)控體系，而宿主也很難將ＨＣＭＶ徹底清除。發(fā)病機制在感染CMV后，免疫功能低下人群及其他特定因素激活下CMV由潛伏狀態(tài)進入裂解復(fù)制，病毒持續(xù)復(fù)制、播散與持續(xù)性的炎癥導(dǎo)致多種器官功能損害。發(fā)病機制涉及多個病毒基因調(diào)控與宿主的免疫應(yīng)答見下圖：病毒基因機制先天性免疫反應(yīng)病毒感染固有細(xì)胞反應(yīng)UL82細(xì)胞Daxx蛋白作用的抑制作用下調(diào)干擾素反應(yīng)UL8（pp65）IRFsNF-kBTRS1PKR活力NK細(xì)胞活力UL18MHCⅠ類分子誘導(dǎo)HLA-E表達UL40適應(yīng)性免疫反應(yīng)CD8+，MHC限制性CTLUS2，US3，US11Ⅰ類分子表達CD4+反應(yīng)US2HLA-DR下調(diào)US6阻斷TAP轉(zhuǎn)運抗體激活TRL11病毒Fc受體抗原變異UL73，UL55，UL75缺乏抗體結(jié)合細(xì)胞因子，趨化因子反應(yīng)趨化因子受體（GPCRs）US28，US27GPCR下調(diào)細(xì)胞外趨化因子趨化因子UL21.5趨化因子受體誘導(dǎo)抑制RANTES細(xì)胞因子UL111a病毒IL-10CMV感染影響機體免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)機制病理學(xué)巨細(xì)胞、細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)包涵體直徑20-35mm的大細(xì)胞，有巨大細(xì)胞核，里面含有圓形、橢圓形或腎形包涵體；巨大的包涵體被核膜分隔成清晰的區(qū)域表現(xiàn)為貓頭鷹眼睛樣外觀。包涵體組化染色顯示DNA陽性。中樞神經(jīng)病理學(xué)特點：腦室周圍鈣化（非特異性）流行病學(xué)國內(nèi)孕婦CMV-IgG陽性率90-96.3%，CMV-IgM3.1-13.4%，宮頸分泌物病毒分離陽性率5.9-17.6%，母乳排出CMV為13-27%。

流行病學(xué)

美國先天性感染CMV占新生兒的0.2-2.2%（平均1%）象牙海岸國家先天性CMV感染的患病率1.4%巴西和印度母親血清學(xué)陽性率幾近100%，CMV先天性感染患病率約為1%人巨細(xì)胞病毒血清學(xué)陽性百分比圖（烏干達）LisaStockdale,StephenNash，AngelaNalwoga.

et.HumancytomegalovirusepidemiologyandrelationshiptotuberculosisandcardiovasculardiseaseriskfactorsinaruralUgandancohort.[J].PLoSOne.2018;13(2):e0192086.先天性CMV感染發(fā)生率與不同地區(qū)母親的免疫之間的關(guān)系地點、時間嬰兒數(shù)量先天性CMV感染率母親血清陽性率曼切斯特，英國，197860510.2425奧胡斯-維堡，丹麥，197930600.452仙臺，日本，19701321.483阿比讓，象牙海岸，197820321.38100伯明翰，阿拉巴馬州（低SES），198014122.285流行病學(xué)母源性感染的特點母親CMV感染狀態(tài)與復(fù)發(fā)感染比較，原發(fā)感染更容易傳播給胎兒原發(fā)感染CMV復(fù)發(fā)感染：潛伏感染激活感染新病株原發(fā)性和非原發(fā)性母源性感染與嬰兒遠期結(jié)局原發(fā)性母源性感染非原發(fā)性母源性感染70%無傳播30%無傳播10%出生時有癥狀，其中60-80%出現(xiàn)后遺癥90%出生時無癥狀，其中8-15%出現(xiàn)后遺癥98-99%無傳播0.2-2.0%傳播90%出生時無癥狀10%出生時有癥狀5-15%出現(xiàn)后遺癥CMV感染的分類先天性CMV感染：生后14天內(nèi)明確的CMV感染。圍產(chǎn)期CMV感染：生后3-12周證實的CMV感染。生后CMV感染：生后超過12周證實的感染。先天性CMV感染臨床表現(xiàn)瘀點、肝（脾）大、黃疸、小頭畸形最常見血液系統(tǒng)損害：血小板減少，貧血，凝血因子生成不足，單核細(xì)胞增多癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦壞死、鈣化（腦室周圍鈣化常見）、腦發(fā)育遲緩眼睛的損害：脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎（表現(xiàn)為：斜視、視神經(jīng)萎縮、小眼球、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜壞死及鈣化、失明、前房及視神經(jīng)盤畸形、瞳孔膜痕跡）IUGR間質(zhì)性肺炎：部分可無明顯臨床癥狀，與普通呼吸道病毒感染難以鑒別，需病原學(xué)檢查（注意CMV經(jīng)唾液分泌污染痰液標(biāo)本可能影響診斷）牙齒缺損感覺神經(jīng)性耳聾先天性CMV感染臨床表現(xiàn)對新生兒不明原因的黃疽、肝功能異常、血小板減少、病原不明的肺炎等需考慮CMV感染臨床/實驗室異常陽性/總檢出數(shù)（%）早產(chǎn)36/106（34）SGA53/106（50）瘀斑80/106（76）黃疸69/103（67）肝脾大63/105（60）紫癜14/105（13）神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)異常（一下一項或多項）72/106（68）小頭畸形51/102（53）嗜睡/肌張力低下28/104（27）食欲下降20/103（19）驚厥7/105（7）谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高（＞80U/L）46/58（83）血小板減少＜100×103/mm362/81（77）＜50×103/mm343/81（53）高結(jié)合膽紅素直接膽紅素＞4mg/dl47/68（69）溶血37/72（51）腦脊液蛋白增高（＞120mg/dl）24/52（46）106例癥狀性先天性CMV感染嬰兒在新生兒期的臨床及實驗室表現(xiàn)實驗室檢查病毒分離病毒抗原檢測CMV-mRNA檢測CMV-DNA檢測血清學(xué)檢測病毒分離：傳統(tǒng)方法是從血、尿、唾液、臍血等受檢標(biāo)本中培養(yǎng)CMV,若呈陽性即可確診,但陽性率和敏感性很低,且需時長達1個月以上,目前已少用。改良方法有：CMV負(fù)荷定量法或微量培養(yǎng)法后者患者受檢標(biāo)本接種在載玻片的成纖維細(xì)胞,12h后用抗早期抗原P72的單克隆抗體與CMV抗原結(jié)合,用熒光免疫法顯示結(jié)果。病毒抗原檢測：pp65（晚期抗原）Bhatia等研究結(jié)果顯示,對PP65抗原檢測的靈敏度為89.18%,特異性為100%CMV-mRNA病毒復(fù)制需經(jīng)mRNA-DNA-蛋白質(zhì)過程。潛伏性CMV感染病毒復(fù)制水平很低,僅少量細(xì)胞轉(zhuǎn)錄CMV-mRNA。當(dāng)CMV感染處于活動期,病毒復(fù)制增加,CMV-RNA增加。Revello等研究顯示,核酸雜交技術(shù)檢測CMV-mRNA的敏感性、特異性及陽性和陰性預(yù)測率均超過90%。CMV-DNA：采用聚合酶鏈反應(yīng)擴增技術(shù)（PCR）敏感性89.2%，特異性95.8%?？捎糜跈z測血中CMV-DNA含量，但不能區(qū)分潛伏感染或裂解復(fù)制感染。血清學(xué)檢測：①抗CMV-IgG(+),表明CMV感染,但6個月內(nèi)嬰兒需排除胎傳抗體。若抗CMV-IgM從陰性轉(zhuǎn)為陽性,則表明原發(fā)感染;雙份血清抗體滴度呈≥4倍增高,提示CMV活動性感染;若嚴(yán)重免疫缺陷,則可出現(xiàn)假陰性;②抗CMV-IgM(+)表明活動性感染。如同時抗CMV-IgG(-),則表明原發(fā)感染。血清學(xué)陽性的母親分娩的未感染嬰兒，其IgG抗體以半衰期一個月的速度下降，到4-9月時大部分常規(guī)檢查方法均難以測出抗CMV-IgG；相反感染嬰兒其IgG抗體水平持續(xù)時間長，達到甚至超過母親的水平。CMV感染的診斷（符合一下其中任意一項）1.病毒分離陽性2.檢測出病毒抗原3.檢測出CMV-mRNA4.檢測出CMV-DNA5.檢測出CMV-IgM抗體陽性6.雙份血清IgG陽性且滴度≥4倍增高關(guān)于CMV感染的幾個相關(guān)概念CMV感染局限在單一器官或系統(tǒng)的稱：CMV病。如：CMV肝炎，CMV肺炎等。CMV感染侵襲2個及以上器官、系統(tǒng)，稱為巨細(xì)胞包涵體病（CID）鑒別診斷先天性弓形體病先天性梅毒先天性風(fēng)疹綜合征新生兒單純皰疹病毒感染部分疾病有特征性臨床表現(xiàn)如：單純皰疹病毒的皮膚水皰，梅毒的特征性皮疹、粘膜損傷、骨及軟骨炎，但主要靠病原學(xué)檢查鑒別。新生兒CMV感染的治療抗病毒治療指征（符合其中一項）：1.有中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及的癥狀性先天性CMV感染的新生兒2.有明顯活動期癥狀的CMV感染的新生兒，如：肺炎、肝炎、腦炎和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎注意事項:對于無癥狀的CMV感染，甚至輕癥CMV患兒尤其是生后感染者，可先不抗病毒治療，但需要臨床密切觀察。迄今,CMV感染尚無特效治療藥物,主要采取對癥支持治療及加強護理。對有嚴(yán)重癥狀的CMV患兒,可考慮使用抗病毒藥物降低因器官衰竭導(dǎo)致的死亡。抗病毒治療僅能短時間抑制病毒復(fù)制但不能預(yù)防遠期的后遺癥，治療期間癥狀可能緩解，血CMV-DNA水平、尿中病毒排泄均減少，但停藥后病毒感染情況可又恢復(fù)至治療前水平。因此考慮到治療效果的局限性，及藥物副作用，建議抗病毒前仔細(xì)評估有無抗病毒治療的指征。方案一更昔洛韋Ⅰ.7.5mg/kg.次q12h×6-12周Ⅱ.7.5mg/kg.次q12h×2周后維持10mg/kg.次隔日一次×2-3月李煒如.巨細(xì)胞病毒感染.[M].《實用新生兒學(xué)》4thed.方案二更昔洛韋：誘導(dǎo)治療期:5mg/kg.次,q12h,服用14d后改為5mg/kg.次,每天1次,維持2～3個月。段泓宇,喻韜,萬朝敏.巨細(xì)胞病毒感染診斷及治療進展.[J].ChinJObstetGynecolPediatr(ElectronEd),February2010,Vol.6,No.1.關(guān)于抗病毒的注意事項Ⅰ.為預(yù)防更昔洛韋（GCV）的不良反應(yīng)需注意:①用藥前檢查血常規(guī),肝、腎功能;②誘導(dǎo)治療期間,每(2～3)d復(fù)查血常規(guī),每周復(fù)查肝、腎功能;誘導(dǎo)治療期結(jié)束后再復(fù)查,并檢查CMV-DNA水平,以觀察療效;③維持治療期間,每周復(fù)查血常規(guī),每2～4周復(fù)查肝、腎功能,結(jié)束時檢查CMV-IgG、IgM水平,血、尿CMV-DNA水平,以觀察療效;④外周血中性粒細(xì)胞<0.5×109/L或減少至用藥前50%或血小板(platelet,PLT)<25×109/L,應(yīng)停藥觀察,并酌情對癥處理;⑤GCV治療期間,可常規(guī)用保肝藥以防止肝功能損害。Ⅱ.干擾素、阿昔洛韋對CMV的治療效果不滿意。預(yù)防接觸排毒者后洗手減少傳播機會嚴(yán)格控制輸血指征：使用CMV陰性血液（血清學(xué)檢查陰性，或病毒檢查陰性），使用濾過白細(xì)胞的成分血，避免使用全血妊娠和先天性感染：無特效預(yù)