農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域問(wèn)題的系統(tǒng)診斷與健康整合1/sundae_meng系統(tǒng)診斷的理論農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域重點(diǎn)問(wèn)題及原因的初探改善衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效策略----健康整合2提綱一、系統(tǒng)診斷的理論衛(wèi)生系統(tǒng)的復(fù)雜性多個(gè)項(xiàng)目的政策目標(biāo)的一致性因果鏈的非單向性：多步驟的因果鏈實(shí)際子政策執(zhí)行中的不協(xié)調(diào)性

具體政策通常針對(duì)某特定問(wèn)題、元素、對(duì)象因果關(guān)系的單向度判斷系統(tǒng)思考農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的問(wèn)題及原因！3問(wèn)題的提出農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)的復(fù)雜性多維的、多元素、相互影響的系統(tǒng)

可能有多個(gè)階段或一系列的原因

每種結(jié)果由多個(gè)原因所導(dǎo)致

每個(gè)原因可能產(chǎn)生多個(gè)結(jié)果

原因與結(jié)果可能以不同的方式相互作用與影響

并不是每個(gè)原因都能由公共政策進(jìn)行控制的

對(duì)多個(gè)原因同時(shí)進(jìn)行作用才能促使改變，如改變多個(gè)調(diào)控機(jī)制4單一因果的問(wèn)題分析：決策樹(shù)復(fù)雜系統(tǒng)的問(wèn)題診斷：診斷樹(shù)問(wèn)題原因原因原因原因原因原因問(wèn)題原因原因原因原因原因原因5農(nóng)村健康系統(tǒng)政府政策政策效果政策目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)與政策效果的差距具體政策1：目標(biāo)總目標(biāo)原因的原因?qū)崿F(xiàn)未實(shí)現(xiàn)原因具體政策2：目標(biāo)多個(gè)項(xiàng)目的政策干預(yù)會(huì)遇到相互不協(xié)調(diào)，甚至是不一致的風(fēng)險(xiǎn)。6分析工具：衛(wèi)生系統(tǒng)診斷樹(shù)(health

systems

diagnostic

tree)診斷的基本策略:“向后追溯式工作方式”(Work

backwards)從結(jié)果入手，即不停地提出“為什么”的問(wèn)題，直至找到要改進(jìn)問(wèn)題的根源“診斷流程”

：描繪出與問(wèn)題相關(guān)聯(lián)的、可能由政策干預(yù)引起變動(dòng)的各種因子的“診斷樹(shù)”模型7衛(wèi)生改革循環(huán)確定問(wèn)題尋找原因確定重點(diǎn)作出決策政策實(shí)施政策評(píng)價(jià)8衛(wèi)生部門(mén)改革的五個(gè)控制閥門(mén)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)健康結(jié)果滿(mǎn)意度衛(wèi)生部門(mén)績(jī)效最終結(jié)果中間績(jī)效行為規(guī)制組織籌資支付衛(wèi)生服務(wù)公平衛(wèi)生服務(wù)效率衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量控制閥門(mén)投入人力資源財(cái)力資源信息資源物資資源9農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效指標(biāo)農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的外部環(huán)境城鎮(zhèn)化人口的老年化疾病譜的改變經(jīng)濟(jì)體制與經(jīng)濟(jì)水平人口的流動(dòng)11二、農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域重點(diǎn)問(wèn)題的分析農(nóng)村衛(wèi)生人力數(shù)量不足學(xué)歷、職稱(chēng)結(jié)構(gòu)不合理,整體素質(zhì)偏低設(shè)施不全,儀器設(shè)備陳舊落后資源配置缺乏規(guī)劃,服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)布局不合理考核、評(píng)價(jià)機(jī)制不健全投入不足,補(bǔ)償機(jī)制不合理現(xiàn)有分配制度缺乏激勵(lì)機(jī)制服務(wù)項(xiàng)目成本核算和價(jià)格體系不完善機(jī)構(gòu)內(nèi)部各科室,外部各部門(mén)間協(xié)調(diào)不暢雙向轉(zhuǎn)診很難正常進(jìn)行舉辦主體單一,缺乏活力和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)不完善,內(nèi)容不規(guī)范衛(wèi)生資源、人力、服務(wù)公平性差醫(yī)療費(fèi)用不合理上升政策、法規(guī)量多,但仍不健全,缺乏監(jiān)督機(jī)構(gòu)的內(nèi)、外部運(yùn)行機(jī)制僵化,缺乏活力不合理服務(wù)現(xiàn)象嚴(yán)重服務(wù)方式局限于坐堂候診,缺乏主動(dòng)服務(wù)醫(yī)保對(duì)基層衛(wèi)生支持力度不夠農(nóng)村衛(wèi)生資源利用率不高,浪費(fèi)嚴(yán)重宣傳力度不夠,衛(wèi)生服務(wù)利用率低人浮于事,質(zhì)量不高,居民滿(mǎn)意度低各級(jí)機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制不健全各級(jí)機(jī)構(gòu)功能定位不準(zhǔn)確，服務(wù)功能不完善需求潛在市場(chǎng)廣闊,現(xiàn)有服務(wù)己不能滿(mǎn)足衛(wèi)生微觀環(huán)境的“計(jì)劃性”與宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境的市場(chǎng)性不適應(yīng)政府職責(zé)不到位,宏觀調(diào)控力度不夠人事分配、投入和價(jià)格等相關(guān)政策不配套各方觀念滯后,對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)重視不夠居民的健康意識(shí)薄弱,就醫(yī)理念有待改善農(nóng)村居民就醫(yī)過(guò)度上轉(zhuǎn)、過(guò)度利用系統(tǒng)內(nèi)部問(wèn)題的清理12重點(diǎn)問(wèn)題的診斷與原因分析重點(diǎn)問(wèn)題的分析：基于最終結(jié)果產(chǎn)出----系統(tǒng)績(jī)效的重點(diǎn)問(wèn)題分析（大量的研究基于中間績(jī)效的分析、過(guò)程的分析）利用技術(shù)進(jìn)行識(shí)別：計(jì)量分析技術(shù)……“向后追溯式工作方式”對(duì)原因和根源進(jìn)行分析問(wèn)題：效率、質(zhì)量、公平、和諧----健康改善、疾病財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)、滿(mǎn)意度原因分析方法：路徑分析、魚(yú)刺圖……13政府衛(wèi)生支出及所占比重年份政府衛(wèi)生支出(億元）政府衛(wèi)生支出所占比重(%)合計(jì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出醫(yī)療保障支出占財(cái)政支出比重占衛(wèi)生總費(fèi)用比重占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值比重20083593.941397.231577.15.7424.731.1420094816.262081.092001.516.3127.461.4120105732.492565.62331.126.3828.691.4320117464.183125.163360.786.8330.661.5820128365.983394.303872.516.6530.041.61政府衛(wèi)生投入力度加大，而且醫(yī)療保障支出大于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的支出14

孕產(chǎn)婦死亡率（1/10萬(wàn)）5歲以下兒童死亡率（‰）嬰兒死亡率（‰）新生兒死亡率（‰）全國(guó)城市農(nóng)村全國(guó)城市農(nóng)村全國(guó)城市農(nóng)村全國(guó)城市農(nóng)村201323.222.423.612.06.014.59.55.211.36.33.77.3201224.522.225.613.25.916.210.35.212.46.93.98.1201126.125.226.515.67.119.112.15.814.77.84.09.4201030.029.730.116.47.320.113.15.816.18.34.110.0200931.926.634.017.27.621.113.86.217.09.04.510.8居民健康水平健康水平得到有效改善；城鄉(xiāng)差距依然存在，但差距在縮小15衛(wèi)生總費(fèi)用及其構(gòu)成情況年份衛(wèi)生總費(fèi)用(億元)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成(%)城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用(億元)人均衛(wèi)生總費(fèi)用(元）衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP%合計(jì)政府衛(wèi)生支出社會(huì)衛(wèi)生支出個(gè)人衛(wèi)生支出政府衛(wèi)生支出社會(huì)衛(wèi)生支出個(gè)人衛(wèi)生支出城市農(nóng)村合計(jì)城市農(nóng)村200814535.403593.945065.65875.8624.734.940.411251.93283.51094.51861.8455.24.63200917541.924816.266154.496571.1627.535.137.513535.614006.311314.32176.6562.05395732.497196.617051.2928.736.035.315508.624471.771490.12315.5666.34.98201124345.917464.188416.458465.2830.734.634.818571.875774.0418072697.5879.45848365.989916.319564.5530.035.634.421065.696781.152056.62969.01055.95.36衛(wèi)生總費(fèi)用和人均衛(wèi)生總費(fèi)用均呈現(xiàn)較快增長(zhǎng)趨勢(shì)，個(gè)人衛(wèi)生支出比例有所下降，但農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)速度超過(guò)城市，5年間人均衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)了1.3倍。政府衛(wèi)生支出占GDP的比例也在逐年增長(zhǎng)。16

城鎮(zhèn)居民農(nóng)村居民年份人均年消費(fèi)支出（元）人均醫(yī)療保健支出（元）醫(yī)療保健支出所占比例（%）人均年消費(fèi)支出（元）人均醫(yī)療保健支出（元）醫(yī)療保健支出所占比例（%）20004998318.16.41670.187.65.220057942.9600.97.62555.4168.16.6200811242.9786.273660.72466.7200912264.6856.473993.5287.57.2201013471.5871.86.54381.83267.4201115160.99696.45221.1436.88.4201216674.31063.76.45908513.88.7城鄉(xiāng)居民家庭收支情況城市家庭醫(yī)療保健支出占新發(fā)型支出比例有所降低，但農(nóng)村家庭醫(yī)療保健支出所占比例逐年增長(zhǎng)，且超過(guò)城市。家庭疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)17綜合醫(yī)院住院病人次均醫(yī)藥費(fèi)用級(jí)別年份住院次均費(fèi)用（元）費(fèi)用構(gòu)成比（%）

總費(fèi)用藥費(fèi)檢查費(fèi)藥費(fèi)檢查費(fèi)縣級(jí)市屬20084115.31852258.4456.3

20094381.11996.1293.345.66.7

20104891.52190.7346.544.87.1

20115328.52299404.143.17.6

20125618.42386.6436.642.57.8縣屬200827121236.5169.245.66.2

20092978.61373.5194.846.16.5

20103261.81506216.446.26.6

20113549.31584.6248.944.67

20123877.51673.428643.27.418農(nóng)村衛(wèi)生的效率問(wèn)題農(nóng)村衛(wèi)生領(lǐng)域的重點(diǎn)問(wèn)題宏觀效率低下：資源配置效率低下，資源過(guò)度上流微觀效率低下：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)效率的下降、不合理服務(wù)的浪費(fèi)公平效率0A.19在衛(wèi)生服務(wù)可及性和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)得到改善的同時(shí)

人員工作不努力微觀效率低管理不善生產(chǎn)過(guò)程低效率管理培訓(xùn)不足職權(quán)受限缺乏激勵(lì)機(jī)制缺乏動(dòng)力缺乏壓力素質(zhì)低下投入組合不當(dāng)任務(wù)分配不優(yōu)化宏觀與微觀組織籌資與支付監(jiān)管基本原因20組織激勵(lì)決策權(quán)市場(chǎng)份額盈余分配權(quán)責(zé)任制社會(huì)職能員工激勵(lì)人事分配制度績(jī)效考核方式可成長(zhǎng)性衛(wèi)生人力21社會(huì)價(jià)值定位低農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位功能是什么如何發(fā)揮？功能發(fā)揮的現(xiàn)狀如何？國(guó)家政策國(guó)家系列改革措施地方衛(wèi)生實(shí)踐哪些因素影響功能發(fā)揮？國(guó)家基本藥物制度改革大力發(fā)展縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效工資改革醫(yī)聯(lián)體改革分級(jí)診療新農(nóng)合政策目標(biāo)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系政策目標(biāo)目標(biāo)一致性？沖突性？22信息時(shí)代與大數(shù)據(jù)時(shí)代與系統(tǒng)診斷大數(shù)據(jù)改變了我們的思維方式，讓我們從因果關(guān)系的串聯(lián)思維變成了相關(guān)關(guān)系的并聯(lián)思維?！胺艞墝?duì)因果關(guān)系的渴求，而取而代之關(guān)注相關(guān)關(guān)系?！?---維克托·邁爾·舍恩伯格《大數(shù)據(jù)時(shí)代》

衛(wèi)生系統(tǒng)信息：宏觀系統(tǒng)診斷、微觀系統(tǒng)診斷關(guān)注政策間的相互關(guān)系和影響：系統(tǒng)性思考23三、健康整合健康整合（IntegratedHealth）是指通過(guò)對(duì)衛(wèi)生體系不同層次的變革，能使該體系以更加高效的方式，提供更連續(xù)、更協(xié)調(diào)或更經(jīng)濟(jì)的服務(wù)，使人群健康結(jié)果得以改善的理論方法及實(shí)踐方式的總和。目標(biāo)：為全體民眾提供更加連續(xù)、有效、協(xié)調(diào)、經(jīng)濟(jì)的高質(zhì)量服務(wù)，使人群更公平地享有健康結(jié)果。從哲學(xué)上來(lái)，健康整合既是一種理念，也是一種范式，針對(duì)的是健康而不是疾病，是一種全服務(wù)理念，與全生命周期服務(wù)理念有相似之處；健康整合是一個(gè)多水平、多模式、以需求為導(dǎo)向的創(chuàng)新設(shè)計(jì)，通過(guò)完整的服務(wù)連接實(shí)現(xiàn)更協(xié)調(diào)的服務(wù)，以應(yīng)對(duì)患者復(fù)雜、高風(fēng)險(xiǎn)的疾病狀況；從醫(yī)學(xué)服務(wù)的角度出發(fā)，健康整合也是一個(gè)精確的醫(yī)療過(guò)程，一個(gè)特定的服務(wù)流程，它取決于對(duì)患者的服務(wù)內(nèi)容，流程和技術(shù)組合的裁量設(shè)計(jì)健康整合是一種完整的、系統(tǒng)的、連續(xù)的設(shè)計(jì)，是建立在以患者為中心、連續(xù)性服務(wù)，協(xié)調(diào)性服務(wù)的理論基礎(chǔ)上的。健康整合不是目的，是一種能達(dá)到最佳的系統(tǒng)性能和質(zhì)量產(chǎn)出的手段；任何組織、機(jī)構(gòu)都只是健康整合中的一個(gè)組件；組織設(shè)計(jì)師必須應(yīng)對(duì)一系列技術(shù)相關(guān)問(wèn)題，如系統(tǒng)的廣度（水平、垂直或虛擬整合），以及組織、專(zhuān)業(yè)、服務(wù)提供中的各種效率和效果問(wèn)題；大量關(guān)于創(chuàng)建和維護(hù)信任和合作的研究是成功構(gòu)建的整合框架特別重要的因素之一；健康整合架構(gòu)的設(shè)計(jì)需要眾多利益相關(guān)者的參與，關(guān)鍵的政策制定者、監(jiān)管機(jī)構(gòu)、籌資機(jī)構(gòu)、質(zhì)量監(jiān)管機(jī)構(gòu)、董事會(huì)、專(zhuān)業(yè)人員和患者。最終確定的整合組織架構(gòu)不僅取決于為割裂的系統(tǒng)找到一個(gè)最佳的解決方案，同時(shí)也取決于各方利益相關(guān)者的博弈；健康整合需要跨越不同組織和職業(yè)，消除邊界和偏見(jiàn)，創(chuàng)建一個(gè)共享空間便于組織協(xié)作和團(tuán)隊(duì)合作。如何開(kāi)展健康整合開(kāi)展健康整合的理念基于內(nèi)容組織整合、功能整合、服務(wù)整合、臨床整合、規(guī)范整合、系統(tǒng)整合服務(wù)整合、治理整合、組織整合、籌資整合基于對(duì)象資源整合、服務(wù)整合基于形式橫向整合、縱向整合虛擬整合、實(shí)體整合基于層次子系統(tǒng)內(nèi)部要素的整合衛(wèi)生系統(tǒng)子系統(tǒng)間整合衛(wèi)生系統(tǒng)與社會(huì)服務(wù)系統(tǒng)的整合如何開(kāi)展健康整合子系統(tǒng)內(nèi)部要素的整合衛(wèi)生系統(tǒng)與社會(huì)服務(wù)系統(tǒng)的整合服務(wù)整合：全科門(mén)診，跨級(jí)服務(wù)、連續(xù)服務(wù)等保險(xiǎn)整合：保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌、捆綁支付、總額預(yù)付、單病種付費(fèi)等管理整合：醫(yī)聯(lián)體、跨學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)、協(xié)作醫(yī)療等衛(wèi)生系統(tǒng)子系統(tǒng)間的整合醫(yī)防融合：慢病管理團(tuán)隊(duì)、HMO、PPO、家庭醫(yī)生等醫(yī)保融合：按績(jī)效付費(fèi)、區(qū)域總額預(yù)付等供需融合：簽約服務(wù)等衛(wèi)生系統(tǒng)與社會(huì)服務(wù)系統(tǒng)的整合社會(huì)支持、家庭護(hù)理、愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)如何開(kāi)展健康整合基于層次的健康整合開(kāi)展組織整合支付方式改革服務(wù)規(guī)范整合信息溝通全科服務(wù)社會(huì)工作者的參與常見(jiàn)的健康整合策略

國(guó)際健康整合探索美國(guó)日本德國(guó)英國(guó)瑞士主要問(wèn)題快速上漲的衛(wèi)生費(fèi)用人口老齡化；有限的機(jī)構(gòu)服務(wù)能力醫(yī)生流動(dòng)性強(qiáng)，服務(wù)供給不穩(wěn)定醫(yī)院效率低下；患者等待時(shí)間長(zhǎng)各級(jí)機(jī)構(gòu)完全獨(dú)立，層及服務(wù)難以銜接改革目標(biāo)消除重復(fù)支付；提供多機(jī)構(gòu)服務(wù)保障老齡患者服務(wù)供給；強(qiáng)化家庭照護(hù)能力建設(shè)提升保障居民參保意愿，降低保險(xiǎn)支出提高患者滿(mǎn)意度；提升家庭醫(yī)生功能連接不同層級(jí)醫(yī)療服務(wù)主要做法多醫(yī)院體系；橫向臨床整合；HMO，PPO；A