異位妊娠的診斷與治療異位妊娠定義受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠（ectopicpregnancy），習(xí)稱宮外孕（extrauterinepregnancy）異位妊娠依受精卵在子宮體腔外種植部位不同而分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約1%，是孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一。以輸卵管妊娠最常見。輸卵管妊娠輸卵管妊娠（tubalpregnancy）占異位妊娠95%左右，其中壺腹部妊娠最多見，約占78%，其次為峽部、傘部，間質(zhì)部妊娠較少見。輸卵管妊娠病因輸卵管炎癥是異位妊娠的主要病因?？煞譃檩斅压莛つぱ缀洼斅压苤車住］斅压莛つぱ纵p者可使黏膜皺褶粘連，管腔狹窄，蠕動(dòng)減弱，影響受精卵運(yùn)行。淋病奈瑟菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及黏膜，而流產(chǎn)和分娩后感染往往引起輸卵管周圍炎。結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎是一種特殊類型的輸卵管炎，多由結(jié)核桿菌感染生殖道引起，該病變的輸卵管黏膜上皮呈憩室樣向肌壁內(nèi)伸展，肌壁發(fā)生結(jié)節(jié)性增生，使輸卵管近端肌層肥厚，影響其蠕動(dòng)功能，導(dǎo)致受精卵運(yùn)行受阻，容易發(fā)生輸卵管妊娠。輸卵管手術(shù)史輸卵管絕育史及手術(shù)史者，輸卵管妊娠的發(fā)生率為10%~20%。尤其是腹腔鏡下電凝輸卵管及硅膠換套術(shù)絕育，可因輸卵管瘺或再通而導(dǎo)致輸卵管妊娠。曾因不孕接受輸卵管粘連分離術(shù)、輸卵管成形術(shù)（輸卵管吻合術(shù)或輸卵管造口術(shù)）者，再妊娠時(shí)輸卵管妊娠的可能性亦增加。輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管過長、肌層發(fā)育差、黏膜纖毛缺乏、雙輸卵管、輸卵管憩室或有輸卵管副傘等，均可造成輸卵管妊娠。輸卵管功能（包括蠕動(dòng)、纖毛活動(dòng)以及上皮細(xì)胞分泌）受雌、孕激素調(diào)節(jié)。若調(diào)節(jié)失敗，可影響受精卵正常運(yùn)行。此外，精神因素可引起輸卵管痙攣和蠕動(dòng)異常，干擾受精卵運(yùn)送。輔助生殖技術(shù)近年由于輔助生育技術(shù)的應(yīng)用，使輸卵管妊娠發(fā)生率增加，既往少見的異位妊娠，如卵巢妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠的發(fā)生率增加。1998年美國報(bào)道因助孕技術(shù)應(yīng)用所致輸卵管妊娠的發(fā)生率為2.8%。避孕失敗宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗，發(fā)生異位妊娠的機(jī)會(huì)較大。其他子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管，影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運(yùn)行受阻。輸卵管子宮內(nèi)膜異位可增加受精卵著床于輸卵管的可能性。臨床表現(xiàn)輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)或破裂以及出血量多少與時(shí)間長短等有關(guān)。癥狀典型癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道流血。停經(jīng)：除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長外，多有6~8周停經(jīng)史。有20%~30%患者無明顯停經(jīng)史，將異位妊娠時(shí)出現(xiàn)的不規(guī)則陰道流血誤認(rèn)為月經(jīng)，或由于月經(jīng)過期僅數(shù)日而不認(rèn)為是停經(jīng)。腹痛：是輸卵管妊娠患者的主要癥狀。在輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂之前，由于胚胎在輸卵管內(nèi)逐漸增大，常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。當(dāng)發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)破裂時(shí)，突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，主要表現(xiàn)為下腹部疼痛，當(dāng)血液積聚于直腸子宮陷凹時(shí)，可出現(xiàn)肛門墮脹感。隨著血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部擴(kuò)散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。

診斷輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，臨床表現(xiàn)不明顯，診斷較困難，需要用輔助檢查方能確診。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，診斷多無困難。如有困難應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，若陰道流血淋漓不斷，腹痛加劇，盆腔包塊增大以及血紅蛋白呈下降趨勢等，有助于確診。必要時(shí)可采用下列檢查方法協(xié)助診斷。1.尿β-hCG測定。2.血β-hCG測定血β-hCG測定是早期診斷異位妊娠的重要方法。異位妊娠時(shí)，患者體內(nèi)hCG水平較宮內(nèi)妊娠低，需采用靈敏度高的放射免疫法測定血β-hCG并行定量測定，對保守治療的效果評價(jià)具有重要意義。3.超聲診斷Ｂ型超聲顯像有助于診斷異位妊娠。異位妊娠的聲像特點(diǎn)：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動(dòng)，可確診異位妊娠。由于子宮內(nèi)有時(shí)可見到假妊娠囊，若未見宮內(nèi)妊娠囊（蛻膜管型與血液形成），有時(shí)被誤診為宮內(nèi)妊娠。診斷早期異位妊娠，若能將血β-hCG測定為Ｂ型超聲相配合，對確診幫助很大。當(dāng)血β-hCG≥１８kＵ／Ｌ時(shí)，陰道Ｂ型超聲便可看到妊娠囊，若未見宮內(nèi)妊娠囊，則應(yīng)高度懷疑異位妊娠。4.陰道后穹隆穿刺是一種簡單可靠的診斷方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。腹腔內(nèi)出血最易積聚于直腸子宮陷凹，即使血量不多，也能經(jīng)陰道后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗紅色不凝血液，說明有血腹征存在。陳舊性宮外孕時(shí)，可抽出小塊或不凝固的陳舊血液。若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，將標(biāo)本放置１０分鐘左右即可凝結(jié)。無內(nèi)出血、內(nèi)出血量很少、血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時(shí)，可能抽不出血液，因而陰道后穹隆穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠存在。5.腹腔鏡檢查目前腹腔鏡檢查視為異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而且可以在確診的情況下起到治療作用。適用于原因不明的急腹癥鑒別及輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期有大量腹腔內(nèi)出血或伴有休克者，禁做腹腔鏡檢查。早期異位妊娠者，腹腔鏡下可見一側(cè)輸卵管腫大，表面紫藍(lán)色，腹腔內(nèi)無血液或有少量血液。6.子宮內(nèi)膜病理檢查目前很少依靠診斷性刮宮協(xié)助診斷，診刮僅適用于陰道流血較多的患者，目的在于排除同時(shí)合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。將宮腔排出物或刮出物做病理檢查，切片中見到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠批；僅見蛻膜未見絨毛，有助于診斷異位妊娠。鑒別診斷輸卵管妊娠應(yīng)與流產(chǎn)、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)鑒別。治療異位妊娠的治療包括期待療法、藥物療法和手術(shù)治療。１.期待療法少數(shù)輸卵管妊娠可能發(fā)生自然流產(chǎn)或被吸收，癥狀較輕而無需手術(shù)或藥物治療。期待療法適用于：①疼痛輕微，出血少；②隨診可靠；③無輸卵管妊娠破裂證據(jù)；④血β-hCG＜1000U/L且繼續(xù)下降；⑤輸卵管妊娠包塊直徑＜3cm或未探及；⑥無腹腔內(nèi)出血。在期待過程中應(yīng)注意生命體征、腹痛變化，并進(jìn)行B型超聲和血β-hCG檢測。若在觀察中發(fā)現(xiàn)患者血β-hCG水平下降不明顯或又升高者，或患者出現(xiàn)內(nèi)出血征象，均應(yīng)及時(shí)改行藥物治療或手術(shù)治療。2.藥物治療（1）化學(xué)藥物治療：主要適用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者。符合下列條件可采用此法：①無藥物治療的禁忌證；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；③輸卵管妊娠包塊直徑＜4cm；④血＜2000U/L；⑤無明顯內(nèi)出血。化療一般采用全身用藥，亦可采用局部用藥。全身用藥常用甲氨碟呤（MTX），治療機(jī)制是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。治療方案很多，常用劑量為0.4mg/（kg·d），肌注，5日為一療程，若單次劑量肌注常用1mg/kg或50mg/m2計(jì)算，在治療第4日和第7日測血清β-hCG，若治療后4~7日血β-hCG下降＜15%，應(yīng)重復(fù)劑量治療，然后每周重復(fù)測血清β-hCG，直至血β-hCG降至5U/L，一般需3~4周。應(yīng)用化學(xué)藥物治療，未必每例均獲成功，故應(yīng)在MTX治療期間，應(yīng)用B型超聲和β-hCG進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并注意患者的病情變化及藥物毒副反應(yīng)。若用藥后14日血β-hCG下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止者為顯效。若病情無改善，甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀，則應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。局部用藥可采用在B型超聲引導(dǎo)下穿刺或在腹腔鏡下將甲氨蝶呤直接注入輸卵管的妊娠囊內(nèi)。2）中藥治療：祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬血淤少腹，不通則痛的實(shí)證。以活血化淤、消癥為治則，但應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。手術(shù)治療分為保守手術(shù)和根治手術(shù)，保守手術(shù)以保留患側(cè)輸卵管，根治手術(shù)為切除患側(cè)輸卵管。（1）保守手術(shù)：適用于有生命要求的年輕婦女，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。根據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術(shù)式。輸卵管妊娠行保守手術(shù)后，殘余滋養(yǎng)細(xì)胞有可能繼續(xù)生長，再次發(fā)生出血，引起腹痛等，稱為持續(xù)性異位妊娠（persistentectopicpregnancy）。術(shù)后應(yīng)密切檢測血β-hCG水平，若術(shù)后血β-hCG升高、術(shù)后３日血β-hCG下降＜２０％，或術(shù)后２周血β-hCG下降＜１０％，均可診斷為持續(xù)性異位妊娠，及時(shí)給予甲氨蝶呤治療常獲治愈，很少需要再手術(shù)。（２）根治手術(shù)：適用于無生育要求的輸卵管妊娠內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。應(yīng)在積極糾正休克的同時(shí)，迅速打開腹腔，提出病變輸卵管，用卵圓鉗鉗夾出血部位，暫時(shí)控制出血，并加快輸血、輸液，待血壓上升后繼續(xù)手術(shù)切除輸卵管，并酌情處理對側(cè)輸卵管。輸卵管間質(zhì)部妊娠，應(yīng)爭取在破裂前手術(shù)，以避免可能威脅生命的大量出血。手術(shù)應(yīng)作子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時(shí)切除子宮。（３）腹腔鏡手術(shù)：是近年治療異位妊娠的主要方法。腹腔鏡下切開輸卵管吸出胚胎后注入ＭＴＸ或行輸卵管切除術(shù)。其他部位妊娠卵巢妊娠卵巢妊娠（ovarianpregnancy）是指受精卵在卵巢著床和發(fā)育，發(fā)病率為１：７０００～１：５００００。卵巢妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①雙側(cè)輸卵管正常；②胚泡位于卵巢組織內(nèi)；③卵巢及胚泡以卵巢固有韌帶與子宮相連；④胚泡壁上有卵巢組織。卵巢妊娠的臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠極為相似，主要癥狀為停經(jīng)、腹痛及陰道流血。破裂后可引起腹腔內(nèi)大量出血，甚至休克。因此，因此術(shù)前往往診斷為輸卵管妊娠或誤診為黃體破裂，術(shù)中經(jīng)仔細(xì)探查方能明確診斷，因此切除組織常規(guī)送病檢。治療方法為手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)根據(jù)病灶范圍作卵巢部分切除、卵巢楔形切除、卵巢切除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)，手術(shù)亦可在腹腔鏡下進(jìn)行。腹腔妊娠腹腔妊娠（ovarianpregnancy）指妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)，發(fā)病率約為１：１５０００，母體死亡率約為５％，胎兒存活率僅為１％。腹腔妊娠胎盤附著異常，血液供應(yīng)不足，胎兒不易存活至足月。腹腔妊娠確診后，應(yīng)剖腹取出胎兒，胎盤的處理要特別謹(jǐn)慎，任意剝離將引起大量出血。胎盤的處理應(yīng)根據(jù)其附著部位、胎兒存活及死亡時(shí)間決定。胎盤附著于子宮、輸卵管或闊韌帶者，可將胎盤連同附著器官一并切除。胎盤附著于腹膜或腸系膜等處，胎兒存活或死亡不久（不足4周），則不能觸動(dòng)胎盤，在緊靠胎盤處結(jié)扎臍帶，將胎盤留在腹腔內(nèi)，約需半年逐漸吸收，若未吸收而發(fā)生感染者，應(yīng)再度剖腹酌情切除或引流；若胎兒死亡已久，則可試行剝離胎盤，有困難時(shí)仍宜將胎盤留于腹腔內(nèi)，一般不做胎盤切除。將胎盤留于腹腔內(nèi)者，應(yīng)定期通過B型超聲及血β-hCG值了解胎盤退化吸收程度。宮頸妊娠受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)者稱為宮頸妊娠（cervicalpregnancy），極罕見。發(fā)病率約為1：18000，主要癥狀為無痛性陰道流血或血性分泌物，流血量一般由少到多，也可為間隙性陰道大量流血。檢查發(fā)現(xiàn)宮頸顯著膨大呈桶狀，變軟變藍(lán)，宮頸外口擴(kuò)張邊緣很薄，內(nèi)口緊閉，子宮體大小及硬度正常。本病易誤診為難免流產(chǎn)，若能提高警惕，發(fā)現(xiàn)宮頸特異改變，有可能明確診斷。B型超聲顯像對診斷有幫助，顯示宮腔空虛，妊娠產(chǎn)物位于膨大的宮頸管內(nèi)。彩色多普勒超聲可明確胎盤種植范圍。確診后可行騷刮宮頸管術(shù)，術(shù)前應(yīng)做好輸血準(zhǔn)備或于手術(shù)前