第二章

心系疾病中醫(yī)內科學第1頁第一節(jié)心悸概述病因病機診查關鍵點辨證論治預防調護結語臨證備要第2頁

一、定義

心悸是指病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主一個病證，臨床普通多呈發(fā)作性，每因情志波動或勞累過分而發(fā)作，常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡，可呈連續(xù)性。【概

述】第3頁

1、主癥：自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主2、特點：心悸發(fā)生多呈陣發(fā)性，也可呈連續(xù)性；3、誘因：心悸發(fā)生多由情緒波動或過勞引發(fā)；4、伴隨癥狀：胸悶、氣短、失眠、眩暈、健忘、耳鳴。5、分類：病情較輕者為驚悸；病情較重者為怔忡?！靖?/p>

述】第4頁二、文件摘要

病名：心悸病名首見于漢代張仲景《金匱要略》和《傷寒論》，稱之為“心動悸”、“心下悸”、“心中悸”及“驚悸”等。臨床表現：《素問·痹論》：“脈痹不已，復感于邪，內舍于心”，“心痹者，脈不通，煩則心下鼓?！?/p>

病因病機：《素問·平人氣象論》：“……左乳下，其動應衣，宗氣泄也”。臨床治療：《金匱要略》提出了基本治則，并以炙甘草湯等為治療心悸慣用方劑?！靖?/p>

述】第5頁三、范圍

心律失常：心動過速、心動過緩、期前收縮、心房顫動或撲動、心悸為主癥房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結綜合征、預激綜合征心功效不全、心肌炎、一部分神經官能癥心悸為主癥【概

述】第6頁概述病因病機診查關鍵點辨證論治預防調護結語臨證備要心悸第7頁一、病因

（以示意圖講解）1、體虛勞倦2、七情所傷3、感受外邪4、藥食不妥【病因病機】第8頁二、病機

病位及包括臟腑病性

病機關鍵

病勢（疾病演變及走勢）

病位在心，而與肝、脾、腎、肺四臟親密相關。

【病因病機】第9頁概述病因病機診查關鍵點

辨證論治預防調護結語臨證備要心悸第10頁一、診療依據

診療依據主癥自覺心搏異常，或快速，或遲緩，或跳動過重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或連續(xù)不解，神情擔心，心慌不安，不能自主。兼癥伴有胸悶不舒，易激動，心煩寐差，顫動乏力，頭暈等癥。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，汗出肢冷，或見暈厥。脈象數、促、結、代、緩、沉、遲等脈象誘發(fā)原因情志刺激如驚慌、擔心，及勞倦、飲酒、飽食等【診查關鍵點】第11頁二、病證判別驚悸與怔忡

心悸與奔豚

心悸與卑揲

【診查關鍵點】第12頁三、

相關檢驗

1、心電圖檢驗：

2、心臟超聲心動圖檢驗、測量血壓、X線胸部攝片：

3、動態(tài)心電圖監(jiān)測：

4、心室晚電位檢測：

檢測心律失常有效、可靠、方便伎倆，它可區(qū)分是快速性心律失?；蚴沁t緩性心律失常；識別過早搏動性質；判斷I度、Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導阻滯；心房撲動與心房顫動，心室撲動與心室顫動；病態(tài)竇房結綜合征及預激綜合征等。有利于明確診療。有利于診療有沒有心律失常。判斷缺血性心臟病與心梗后惡性心律失常與猝死【診查關鍵點】第13頁概述病因病機診查關鍵點辨證論治預防調護結語臨證備要心悸第14頁1．辨標本虛實2．辨病位(心悸病位在心)

一、辨證關鍵點

【辨證論治】虛者——系指臟腑氣血陰陽虧虛實者——多指痰飲、瘀血、火邪上擾心臟病變能夠造成其它臟腑功效失調或虧損；其它臟腑病變亦能夠直接或間接影響及心。第15頁二、

治療標準虛證：治以補氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽；實證：治以祛痰、化飲、清火、行瘀?！颈孀C論治】1.本病以虛實錯雜為多見，治當兼顧虛實主次、緩急2.心悸以心神不寧為其病理特點，故應酌情配合安神鎮(zhèn)心之法。注：第16頁三、證治分類

（一）、心虛害怕證

（二）、心血不足證

（三）、陰虛火旺證（四）、心陽不振證（五）、水飲凌心證（六）、瘀阻心脈證（七）、痰火擾心證

【辨證論治】第17頁概述病因病機診查關鍵點辨證論治預防調護結語臨證備要心悸第18頁1．保持心情愉快，精神樂觀，情緒穩(wěn)定，防止情志為害，降低發(fā)病。2．飲食有節(jié)。宜營養(yǎng)豐富、易消化吸收、低脂低鹽飲食，忌過飽、過饑，戒煙酒、濃茶。3．生活規(guī)律。注意寒暑改變，注意勞逸結合。4.堅持長久治療，主動治療原發(fā)證?！绢A防調護】第19頁概述病因病機診查關鍵點辨證論治預防調護結語臨證備要心悸第20頁

結語

臨床特征：病因：病位：病機：治法：用藥：【結語】體虛勞倦，情志內傷，外邪侵襲。在心，與肝、脾、肺、腎相關。當分清標本虛實。虛證——補氣血之不足，或調陰陽之盛衰；實證——行氣祛瘀，清心瀉火，化痰逐飲。因虛者，常配以養(yǎng)血安神之品；因實者，則多配用重鎮(zhèn)安神藥品實為氣滯、血瘀、痰濁、火郁、水飲擾動心神。虛為氣、血、陰、陽虧損，心神失養(yǎng)；可配合安神之品自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主第21頁概述病因病機診查關鍵點辨證論治預防調護結語臨證備要心悸第22頁臨證備要及前沿動態(tài)

1．中醫(yī)脈象改變與辨證關系：2．中醫(yī)脈象改變與心律失常關系：3．心悸不能夠一方一概治之：4．心悸應辨病辨證相結合：5．心律失常急危重癥及處理：【臨證備要及前沿動態(tài)】第23頁心悸辨證論治簡表（1）證型癥

狀

舌

脈

治

法

方

藥

心虛害怕心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，不寐多夢而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆

苔薄白，脈細略數或細弦

鎮(zhèn)驚定志養(yǎng)心安神

安神定志丸

心血不足心悸氣短，頭暈目眩，失眠健忘，面色無華，倦怠乏力，納呆食少

舌淡紅，脈細弱

補血養(yǎng)心益氣安神

歸脾湯

陰虛火旺

心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，思慮勞心則癥狀加重，伴耳鳴腰酸，頭暈目眩，急躁易怒舌紅少津，苔少或無，脈象細數

滋陰清火養(yǎng)心安神

天王補心丹合朱砂安神丸

心陽不振

心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷

舌淡苔白，脈象虛弱或沉細無力

溫補心陽安神定悸

桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯

【辨證論治】第24頁心悸辨證論治簡表（2）證型

癥

狀

舌

脈

治

法

方

藥

水飲凌心心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心，欲吐，流涎

舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細而滑

振奮心陽化氣行水寧心安神

苓桂術甘湯

瘀阻心脈心悸不安，胸悶不舒，心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫

舌質紫暗或有瘀斑，脈澀或結或代

活血化瘀理氣通絡

桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯

痰火擾心心悸時發(fā)時止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢，口干苦，大便秘結，小便短赤

舌紅，苔黃膩，脈弦滑

清熱化痰寧心安神

黃連溫膽湯

【辨證論治】第25頁謝謝大家！第26頁臨床表現：1、《素問·痹論》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓。”

2、《素問·三部九候論》：“參伍不調者病?！?、《素問·平人氣象論》：“脈絕不至曰死，乍疏乍數曰死?！?/p>

【概

述】第27頁病因病機：

1、《素問·痹論》：“脈痹不已，復感于邪，內舍于心”。

2、《素問·平人氣象論》：“……左乳下，其動應衣，宗氣泄也”。3、《素問·舉痛論》：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”。

4、《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》篇有“寸口脈動而弱，動則為驚，弱則為悸”。

5、成無己《傷寒明理論·悸》：“其氣虛者，由陽氣虛弱，心下空虛，內動而為悸也；其停飲者，由水停心下，心主火而惡水，水既內停，心不自安，則為悸也。”6、《丹溪心法·驚悸怔忡》：“怔忡者血虛，怔忡無時，血少者多，有思慮便動屬虛，時作時止，痰因火動?！?、《景岳全書·怔忡驚慌》認為怔忡由陰虛勞損所致，且“虛微動亦微，虛甚動亦甚”。【概

述】第28頁臨床治療：

1、《金匱要略》提出了基本治則，并以炙甘草湯等為治療心悸慣用方劑。2、《丹溪心法·驚悸怔忡》：“驚悸者血虛，驚悸有時，從朱砂安神丸”.3、《醫(yī)林改錯》重視瘀血內阻造成心悸怔忡，以血府逐瘀湯療之?！靖?/p>

述】第29頁體虛勞倦稟賦不足，素質虛弱久病傷正，耗損氣陰勞倦太過傷脾心虛害怕憂思不解，心氣郁結大怒傷肝大恐傷腎陰虛于下，火逆于上痹證日久七情所傷嗜食醇酒厚味、煎炸炙博藥品過量或毒性較劇心失所養(yǎng)，心神不寧發(fā)為心悸氣血陰陽虧乏藥食不妥【病因病機】病因（以示意圖講解）感受外邪心神失養(yǎng)心神動搖忤犯心神突遇驚慌陰血暗耗，不能養(yǎng)心怒則氣逆恐則精卻心血運行受阻痹阻心脈內舍于心痰火上擾蘊熱生痰損難過陰耗難過氣動撼心神第30頁病性

心悸病理性質主要有虛實兩方面。虛實之間能夠相互夾雜或轉化。實證日久，可兼見氣、血、陰、陽之虧損；而虛證也可因虛致實?！静∫虿C】第31頁病機關鍵

★虛：氣、血、陰、陽虧損，使心失養(yǎng)，而致心悸；★實：痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，氣血運行不暢所致。

【病因病機】第32頁病勢（疾病演變及走勢）

【病因病機】病機轉化

心氣虛（心氣不足，心血不足，心脾兩虛，心虛害怕，氣陰兩虛）陽虛（心陽不振，脾腎陽虛，甚或水飲凌心）陰損及陽，或陽損及陰

陰陽俱損

心陽暴脫

厥脫

第33頁驚悸與怔忡

判別點

驚悸

怔忡

病因

外受驚擾，內有所虛

內因所致，心自悸動

病情

時作時止，不發(fā)時一如常人

終日心悸不安，難以自持，稍勞尤甚

性質

虛實錯雜

以虛為主

相互轉化：驚悸日久成怔忡，怔忡外受驚擾則加重

【診查關鍵點】第34頁心悸與奔豚

相同

不一樣病變臟腑

發(fā)作特點

心悸心胸躁動不安

心心中猛烈跳動奔豚少腹

上下沖逆

【診查關鍵點】第35頁心悸與卑揲

相同

不一樣病機病因情志發(fā)作特點

心悸

胸中不安心血不足

心跳，有時坐臥不安

無情志異常

促、結、代、疾、遲等

卑揲

痞塞

痞塞不欲食

以神志異常為主

以神志異常為主

無上述脈象

【診查關鍵點】第36頁

心虛害怕證

主證：兼證：舌脈：病機概要：

治法：代表方：慣用藥及加減：

心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安不寐多夢而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆苔薄白，脈細略數或細弦氣血虧損，心虛害怕，心神失養(yǎng)，神搖不安鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神安神定志丸加減【辨證論治】第37頁

心血不足證

主證：兼證：

舌脈：病機概要：治法：代表方：慣用藥及加減：

心悸氣短，頭暈目眩失眠健忘，面色無華，倦怠乏力，納呆食少舌淡紅，脈細弱心血虧耗，心失所養(yǎng)，心神不寧補血養(yǎng)心，益氣安神歸脾湯加減【辨證論治】第38頁

陰虛火旺證

主證：兼證：

舌脈：病機概要：治法：代表方：慣用藥及加減：心悸易驚，心煩失眠五心煩熱，口干，盜汗，耳鳴腰酸，頭暈目眩，急躁易怒舌紅少津，苔少或無，脈象細數肝腎陰虛，水不濟火，心火內動，擾動心神滋陰清火，養(yǎng)心安神天王補心丹合朱砂安神丸加減【辨證論治】第39頁

心陽不振證

主證：兼證：舌脈：病機概要：治法：代表方：慣用藥及加減：

心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚面色蒼白，形寒肢冷舌淡苔白，脈象虛弱或沉細無力心陽虛衰，無以溫養(yǎng)心神溫補心陽，安神定悸桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減【辨證論治】第40頁

水飲凌心證

主證：兼證：

舌脈：病機概要：

治法：代表方：慣用藥及加減：

心悸眩暈，胸悶痞滿渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心，欲吐，流涎舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細而滑脾腎陽虛，水飲內停，上凌于心，擾亂心神振奮心陽，化氣行水，寧心安神苓桂術甘湯加減【辨證論治】第41頁

瘀阻心脈證主證：兼證：舌脈：病機概要：

治法：代表方：慣用藥加減：

心悸不安，胸悶不舒心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫舌質紫暗或有瘀斑，脈澀或結或代血瘀氣滯，心脈瘀阻，心陽被遏，心失所養(yǎng)活血化瘀，理氣通絡桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯【辨證論治】第42頁

痰火擾心證

主證：兼證：舌脈：病機概要：

治法：代表方：慣用藥加減：

心悸時發(fā)時止，受驚易作胸悶煩躁，失眠多夢，口干苦，大便秘結，小便短赤舌紅，苔黃膩，脈弦滑痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安清熱化痰，寧心安神黃連溫膽湯加減【辨證論治】第43頁1．中醫(yī)脈象改變與辨證關系：脈率快速型心悸：數脈（一息六至）、疾脈（一息七至）、極脈（一息八至）、脫脈（一息九至）、浮合脈（一息十至以上）。脈率過緩型心悸：緩脈（一息四至）、遲脈（一息三至）、損脈（一息二至）、敗脈（一息一至）、奇精脈（二息一至）。脈律不整型心悸：數時一止，止無定數之促脈；緩時一止，止無定數之結脈；脈來更代，止有定數之代脈；脈來乍疏乍數，忽強忽弱之雀啄脈?！九R證備要及前沿動態(tài)】第44頁2．中醫(yī)脈象改變與心律失常關系(1)：遲脈：脈率在40—50次／分之間，脈律基本規(guī)整

見于竇性心動過緩、完全性房室傳導阻滯結脈：脈率遲緩，而伴有不規(guī)則歇止見于Ⅱ度以上竇房、房室傳導阻滯，室內傳導阻滯，及多數過早搏動代脈：脈率不快，而伴有規(guī)則歇止脈象見于Ⅱ度竇房、房室傳導阻滯，以及二聯律、三聯律等氣

血

陰

陽

不

足【臨證備要及前沿動態(tài)】第45頁數脈：脈律規(guī)整，脈率在100-150次／分之間見于竇性心動過速；疾脈：脈來疾速，脈率在150次／分以上，脈律較整齊見于陣發(fā)性、非陣發(fā)性室上性心動過速、房撲或房顫伴2：1房室傳導促脈：脈率快速而兼有不規(guī)則歇止多見于過早搏動。2．中醫(yī)脈象改變與心律失常關系(2)：正虛邪實【臨證備要及前沿動態(tài)】第46頁3．心悸不能夠一方一概治之：病機：本虛標實—心氣、心陰、心陽虛衰為本，痰瘀閉阻為標。心氣不足：炙甘草湯為基本方，少佐肉桂或附子等溫陽之劑，同時加用健脾滲濕之品；氣虛血瘀：補陽還五湯加生脈散為基本方；氣滯血瘀：血府逐瘀湯加生脈散為基本方；心陽不振：真武湯加黃芪、桂枝、菖蒲、遠志為基本方；心陰虛：甘麥大棗湯、天王補心丹、黃連阿膠湯等，應于養(yǎng)陰藥中酌加溫通心陽之品，如桂枝、瓜蔞皮、薤白等。注意：在辨證論治基礎上加用養(yǎng)血安神或重鎮(zhèn)安神之品，以護養(yǎng)心神?！九R證備要及前沿動態(tài)】第47頁4．心悸應辨病辨證相結合：

【臨證備要及前沿動態(tài)】分

類病

機

治

則

功效性心律失常（植物神經功效失常）快速型

氣陰兩虛

益氣養(yǎng)陰，重鎮(zhèn)安神

遲緩型心氣虛弱腎陽不足

補心氣、溫腎陽麻黃附子細辛湯、保元湯合生脈散加減為主

器質性心律失常

冠心病

氣虛血瘀

益氣活血；兼有痰瘀者，配以豁痰化瘀

風心病

心脈不通

以“通”為主桂枝配赤芍加活血化瘀通絡

病毒性心肌炎

益氣養(yǎng)陰、活血通陽基礎上加用清熱解毒之劑，如大青葉、地丁草、苦參、黃連等

第48頁5．心律失常急危重癥及處理：標準：首先是提升認識水平，再者掌握應急本事，同時發(fā)揮中西醫(yī)專長。危險征象：室性早搏較房性早搏病情嚴重，室性早搏中多源性室早、頻發(fā)室早、兩個室早聯發(fā)以及早搏R波落在前一個心動周期T波頂點上等室性心動過速及室性撲動：馬上處理以防室顫。室顫：爭分奪秒給予除顫?！九R證備要及前沿動態(tài)】第49頁心虛害怕證慣用藥及加減慣用藥：加減：龍齒、琥珀——鎮(zhèn)驚安神；酸棗仁、遠志、茯神——養(yǎng)心安神；人參、茯苓、山藥——益氣壯膽；天冬、生地、熟地——滋養(yǎng)心血；肉桂——鼓舞氣血；五味子——收斂心氣。心氣虛損顯著——重用人參，加黃芪；心陽不振——肉桂易桂枝，加附子；心血不足——阿膠、首烏、龍眼肉心氣郁結——柴胡、郁金、合歡皮、綠萼梅；氣虛夾濕——白術、茯苓；第50頁心血不足證慣用藥及加減

慣用藥:加減：

黃芪、人參、白術、炙甘草——益氣健脾；熟地黃、當歸、龍眼肉——補養(yǎng)心血；茯神、遠志、酸棗仁——寧心安神；木香——理氣醒脾。氣陰兩虛——炙甘草湯加減；陽虛——附子、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣；陰虛——麥冬、地黃、阿膠，加沙參、玉竹、石斛；脾失健運——陳皮、谷芽、麥芽、神曲、山楂、雞肉金、枳殼；心神失養(yǎng)——合歡皮、夜交藤、五味子、柏子仁、蓮子心;熱病損及心陰——生脈散。第51頁陰虛火旺證慣用藥及加減

慣用藥：生地、玄參、麥冬、天冬——滋陰清熱；當歸、丹參——補血養(yǎng)心；人參、炙甘草——補益心氣；黃連——清熱瀉火；朱砂、茯苓、遠志、棗仁、柏子仁——安養(yǎng)心神；五味子——收斂心氣；桔?！幧闲?。加減：腎陰虧虛，虛火妄動——龜板、熟地、知母、黃柏，