一、前言演講人2025-12-1804/護(hù)理診斷：從“問(wèn)題”到“根源”03/護(hù)理評(píng)估：從“器官功能鏈”看失衡02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“預(yù)判”比“處理”更重要05/護(hù)理目標(biāo)與措施：用生理學(xué)“修正”失衡08/總結(jié)07/健康教育：從“院內(nèi)”到“院外”的“功能維護(hù)”目錄生理學(xué)核心概念：器官功能與急診醫(yī)學(xué)課件01前言O(shè)NE前言凌晨三點(diǎn)的急診搶救室，心電監(jiān)護(hù)儀的“滴滴”聲混著氧氣濕化瓶的氣泡聲，在消毒水氣味里格外清晰。我站在2床患者床頭，看著監(jiān)護(hù)屏上波動(dòng)的曲線——收縮壓78mmHg，血氧飽和度89%，呼吸頻率32次/分?；颊邚埵弪樵诖差^，呼吸時(shí)肩胛骨隨著胸廓?jiǎng)×移鸱?，每說(shuō)一句話都要停下來(lái)喘三口氣。他妻子攥著我的白大褂袖口，聲音發(fā)顫：“大夫，他這是怎么了？好好的怎么突然喘成這樣？”這是我從業(yè)第8年遇到的第237例急性心力衰竭患者。但每一次面對(duì)這樣的場(chǎng)景，我仍會(huì)想起實(shí)習(xí)時(shí)帶教老師說(shuō)的那句話：“急診醫(yī)學(xué)的本質(zhì)，是在器官功能崩潰的臨界點(diǎn)，用生理學(xué)知識(shí)為生命‘踩剎車(chē)’?！鄙韺W(xué)不是教科書(shū)上冷冰冰的公式，而是理解器官如何協(xié)同、失衡如何發(fā)生、干預(yù)如何起效的“生命密碼”。從心肌細(xì)胞的收縮耦聯(lián)到肺毛細(xì)血管的液體交換，從腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活到腦灌注壓的維持，每一個(gè)生理學(xué)核心概念，都是急診醫(yī)護(hù)手中的“工具說(shuō)明書(shū)”。前言今天，我想用這個(gè)真實(shí)的病例，和大家一起從“器官功能”的視角，拆解急診醫(yī)學(xué)中的護(hù)理邏輯——不是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是基于對(duì)器官功能的動(dòng)態(tài)評(píng)估，用生理學(xué)知識(shí)“預(yù)判”風(fēng)險(xiǎn)、“修正”失衡，最終為患者爭(zhēng)取生機(jī)。02病例介紹ONE病例介紹張叔，68歲，退休工人，有10年高血壓病史（未規(guī)律服藥）、5年2型糖尿病史。2024年3月15日22:00，因“突發(fā)呼吸困難2小時(shí)”由120送入我院急診。據(jù)家屬描述，患者當(dāng)日晚餐時(shí)喝了半瓶啤酒，餐后自覺(jué)“胃脹”，自行服用2片胃藥（具體不詳）。20:00起出現(xiàn)胸悶，自認(rèn)為“吃多了不消化”，未在意；21:00胸悶加重，平躺時(shí)呼吸困難，需坐起才能緩解；21:30出現(xiàn)咳嗽，咳白色泡沫痰，伴煩躁、大汗，遂撥打120。急診接診時(shí)查體：T36.8℃，P128次/分（律齊），R34次/分（端坐呼吸），BP165/105mmHg（右上肢）；急性病容，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張；雙肺滿布濕啰音及哮鳴音，心界向左下擴(kuò)大，心率128次/分，心尖部可聞及Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下3cm，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；雙下肢凹陷性水腫（++）。病例介紹急診輔助檢查：BNP（腦鈉肽）5800pg/ml（正常＜100）；肌鈣蛋白I0.03ng/ml（正常＜0.04）；血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管3L/min吸氧）：pH7.45，PaO?68mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??22mmol/L；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，左心室高電壓，ST-T段壓低；床旁超聲：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%，左房擴(kuò)大（45mm），二尖瓣反流（中度），下腔靜脈增寬（2.5cm，呼吸變異率＜50%）。初步診斷：急性左心衰竭（NYHAⅣ級(jí)）、高血壓病3級(jí)（極高危）、2型糖尿病。03護(hù)理評(píng)估：從“器官功能鏈”看失衡ONE護(hù)理評(píng)估：從“器官功能鏈”看失衡面對(duì)張叔這樣的患者，護(hù)理評(píng)估絕不是簡(jiǎn)單記錄生命體征，而是要像“拆解機(jī)器”一樣，逐一評(píng)估各器官功能狀態(tài)，找出“故障環(huán)節(jié)”和“連鎖反應(yīng)”。循環(huán)系統(tǒng)：心臟泵血功能崩潰的起點(diǎn)張叔的高血壓病史（未規(guī)律服藥）導(dǎo)致長(zhǎng)期后負(fù)荷增加，左心室逐漸肥厚、擴(kuò)張，心肌收縮力下降（LVEF35%提示收縮功能?chē)?yán)重受損）。晚餐飲酒可能誘發(fā)血壓波動(dòng)（入院時(shí)BP165/105mmHg），進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)；胃藥（可能含抗膽堿成分）可能抑制胃腸蠕動(dòng)，但更關(guān)鍵的是——患者平躺時(shí)回心血量增加（由坐位到平臥位，約有300-500ml血液從下肢轉(zhuǎn)移至胸腔），本就衰竭的左心室無(wú)法代償，導(dǎo)致左房壓、肺靜脈壓急劇升高，液體從肺毛細(xì)血管滲入肺泡（肺淤血），這是他“平躺時(shí)呼吸困難”的生理學(xué)本質(zhì)。呼吸系統(tǒng)：被“牽連”的氣體交換肺淤血直接導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管膜增厚，氧氣彌散障礙（PaO?68mmHg提示Ⅰ型呼吸衰竭）；同時(shí)，肺泡內(nèi)液體刺激迷走神經(jīng)，引發(fā)支氣管痙攣（雙肺哮鳴音），進(jìn)一步加重通氣障礙。張叔的呼吸頻率增快（34次/分）是機(jī)體的代償反應(yīng)——通過(guò)增加通氣量提高PaO?，但過(guò)度通氣又導(dǎo)致PaCO?降低（32mmHg），出現(xiàn)呼吸性堿中毒（pH7.45）。腎臟：“被動(dòng)”的灌注不足左心衰竭導(dǎo)致心輸出量下降，腎動(dòng)脈灌注減少，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），水鈉潴留加重血容量（雙下肢水腫、肝大）；同時(shí)，靜脈淤血導(dǎo)致腎靜脈壓力升高，腎間質(zhì)水腫，進(jìn)一步損傷腎功能（雖入院時(shí)血肌酐112μmol/L未達(dá)衰竭，但需警惕急性腎損傷）。神經(jīng)-內(nèi)分泌：“應(yīng)激”的雙刃劍張叔的煩躁、大汗是交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)——兒茶酚胺釋放增加，心率增快（128次/分）、外周血管收縮（早期維持血壓），但也會(huì)增加心肌耗氧，形成“惡性循環(huán)”；BNP顯著升高（5800pg/ml）是心臟的“求救信號(hào)”——當(dāng)心室壁張力增加時(shí)，心肌細(xì)胞分泌BNP，促進(jìn)排鈉利尿、擴(kuò)張血管，但張叔的病情已超出這一代償能力。心理-社會(huì)：被忽視的“隱性負(fù)擔(dān)”評(píng)估時(shí)，張叔反復(fù)說(shuō)“我是不是快不行了”，妻子則自責(zé)“不該讓他喝那點(diǎn)酒”。急性心衰的瀕死感會(huì)引發(fā)嚴(yán)重焦慮，而焦慮又會(huì)進(jìn)一步升高兒茶酚胺水平，加重心臟負(fù)擔(dān)——這是我們?nèi)菀缀雎缘摹靶睦?生理”交互作用。04護(hù)理診斷：從“問(wèn)題”到“根源”O(jiān)NE護(hù)理診斷：從“問(wèn)題”到“根源”基于評(píng)估，我們提煉出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1氣體交換受損與肺淤血、肺泡毛細(xì)血管膜增厚有關(guān)（依據(jù)：PaO?68mmHg，雙肺濕啰音，端坐呼吸）2心輸出量減少與心肌收縮力下降、前/后負(fù)荷過(guò)重有關(guān)（依據(jù)：LVEF35%，BP波動(dòng)，頸靜脈怒張）3體液過(guò)多與RAAS激活、水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：雙下肢水腫++，肝大，下腔靜脈增寬）4焦慮與呼吸困難、疾病預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：患者煩躁、反復(fù)詢問(wèn)病情，家屬情緒緊張）5潛在并發(fā)癥：心源性休克、急性腎損傷、心律失常與心輸出量持續(xù)下降、組織灌注不足有關(guān)605護(hù)理目標(biāo)與措施：用生理學(xué)“修正”失衡ONE短期目標(biāo)（24小時(shí)內(nèi)）改善氣體交換：PaO?≥90mmHg，呼吸頻率≤24次/分穩(wěn)定循環(huán)：收縮壓90-120mmHg，心率80-100次/分，頸靜脈怒張減輕長(zhǎng)期目標(biāo)（住院期間）體液平衡：雙下肢水腫消退，24小時(shí)出入量負(fù)平衡300-500ml（急性期）具體措施：每一步都有生理學(xué)依據(jù)改善氣體交換：從“通氣”到“彌散”的精準(zhǔn)干預(yù)體位管理：協(xié)助張叔取半坐臥位（床頭抬高45），利用重力作用減少回心血量（約200-400ml），同時(shí)降低膈肌位置，增加肺容積——這是最快速、無(wú)創(chuàng)傷的“前負(fù)荷調(diào)節(jié)”。氧療優(yōu)化：初始予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（15L/min，F(xiàn)iO?60%），目標(biāo)SpO?≥95%；但需警惕過(guò)度吸氧可能抑制低氧對(duì)呼吸中樞的刺激（雖張叔無(wú)CO?潴留，但仍需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)猓?。氣道護(hù)理：指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒再咳嗽），協(xié)助翻身拍背；若痰液轉(zhuǎn)為粉紅色泡沫樣（提示肺泡水腫加重），立即遵醫(yī)囑予20%-30%乙醇濕化吸氧（降低肺泡表面張力，促進(jìn)泡沫破裂）。123具體措施：每一步都有生理學(xué)依據(jù)提升心輸出量：“前、后負(fù)荷”雙調(diào)控前負(fù)荷管理：嚴(yán)格限制液體入量（24小時(shí)＜1500ml），輸液速度≤20滴/分（避免短時(shí)間內(nèi)血容量驟增）；利尿劑使用：呋塞米40mg靜脈推注（1-2分鐘內(nèi)推完），用藥后30分鐘監(jiān)測(cè)尿量（目標(biāo)每小時(shí)≥30ml）；記錄24小時(shí)出入量，維持負(fù)平衡（但需警惕過(guò)度利尿?qū)е碌脱?，誘發(fā)心律失常）。后負(fù)荷管理：硝酸甘油靜脈泵入（起始5μg/min），根據(jù)血壓調(diào)整劑量（目標(biāo)收縮壓≥90mmHg）；硝酸甘油通過(guò)擴(kuò)張靜脈（主要）和動(dòng)脈（次要），降低心臟前、后負(fù)荷，同時(shí)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善心肌供血——這是急性心衰的“黃金用藥”。具體措施：每一步都有生理學(xué)依據(jù)提升心輸出量：“前、后負(fù)荷”雙調(diào)控監(jiān)測(cè)血壓：每15分鐘測(cè)一次（使用自動(dòng)血壓計(jì)可能因患者躁動(dòng)出現(xiàn)誤差，必要時(shí)手動(dòng)測(cè)量），避免血壓驟降導(dǎo)致腦、腎灌注不足。具體措施：每一步都有生理學(xué)依據(jù)體液平衡：“顯性”與“隱性”的雙重監(jiān)測(cè)A每日同一時(shí)間、同一體重秤測(cè)量體重（晨起空腹、排尿后），若單日體重增加＞1kg，提示水鈉潴留加重；B觀察水腫變化：用手指按壓脛骨前30秒，記錄凹陷恢復(fù)時(shí)間（從“2+”到“1+”提示好轉(zhuǎn)）；C聽(tīng)診肺啰音：從“滿布雙肺”到“僅肺底聞及”，是肺淤血減輕的直接證據(jù)。具體措施：每一步都有生理學(xué)依據(jù)焦慮干預(yù)：“生理-心理”協(xié)同治療陪伴與解釋?zhuān)何依鴱埵宓氖终f(shuō)：“您現(xiàn)在的呼吸困難是因?yàn)樾呐K暫時(shí)‘累著了’，我們用了藥，讓心臟慢慢‘歇口氣’，您看監(jiān)護(hù)儀上的氧飽和度已經(jīng)從89%升到93%了，這就是好轉(zhuǎn)的信號(hào)。”家屬教育：?jiǎn)为?dú)告知其妻：“現(xiàn)在最關(guān)鍵的是讓他情緒穩(wěn)定，您可以握著他的手，輕聲和他說(shuō)話，但別問(wèn)‘感覺(jué)怎么樣’這種問(wèn)題，容易讓他更緊張?！杯h(huán)境調(diào)整：降低搶救室噪音（關(guān)閉不必要的儀器報(bào)警音），拉上隔簾保護(hù)隱私，減少外界刺激。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“預(yù)判”比“處理”更重要ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“預(yù)判”比“處理”更重要急性心衰的并發(fā)癥往往是器官功能“多米諾骨牌”的延續(xù)，護(hù)理的關(guān)鍵是“提前30分鐘發(fā)現(xiàn)信號(hào)”。心源性休克：關(guān)注“灌注”的細(xì)微變化觀察要點(diǎn)：意識(shí)（從煩躁到淡漠）、皮膚（從濕冷到花斑）、尿量（＜0.5ml/kg/h）、乳酸（＞2mmol/L提示組織缺氧）；護(hù)理措施：若收縮壓持續(xù)＜90mmHg，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備去甲腎上腺素泵入（提升外周阻力，保證重要器官灌注）；同時(shí)加快中心靜脈置管（監(jiān)測(cè)CVP，指導(dǎo)補(bǔ)液）。急性腎損傷：從“尿量”到“指標(biāo)”的動(dòng)態(tài)跟蹤觀察要點(diǎn)：每小時(shí)尿量（正?！?.5ml/kg/h）、血肌酐（48小時(shí)內(nèi)升高≥26.5μmol/L或較基線升高≥50%）；護(hù)理措施：避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）；若尿量持續(xù)減少，協(xié)助醫(yī)生行床旁血液濾過(guò)（CRRT），清除多余水分和炎癥因子。心律失常：“心電監(jiān)護(hù)”的“弦”不能松觀察要點(diǎn)：心電圖ST段（壓低＞1mm提示心肌缺血加重）、心率（＞130次/分或＜50次/分）、節(jié)律（出現(xiàn)室早、房顫）；護(hù)理措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（電極片每24小時(shí)更換，避免皮膚壓瘡）；若出現(xiàn)室速（＞3個(gè)連續(xù)室早），立即準(zhǔn)備除顫儀（雙向波200J）。07健康教育：從“院內(nèi)”到“院外”的“功能維護(hù)”O(jiān)NE健康教育：從“院內(nèi)”到“院外”的“功能維護(hù)”張叔病情穩(wěn)定后（入院第3天，LVEF42%，BNP2800pg/ml，雙肺啰音消失），我們開(kāi)始制定健康教育計(jì)劃——急性心衰的5年死亡率高達(dá)50%，“院外管理”是降低復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。用藥指導(dǎo)：“按時(shí)”比“多吃”更重要利尿劑（呋塞米）：上午服用（避免夜間頻繁起夜影響休息），監(jiān)測(cè)血鉀（多吃香蕉、橙子），若出現(xiàn)乏力、腹脹（低鉀信號(hào)），立即就診；01腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（沙庫(kù)巴曲纈沙坦）：從小劑量開(kāi)始（25mgbid），監(jiān)測(cè)血壓（避免低血壓）和血肌酐（升高＞30%需停藥）；02β受體阻滯劑（美托洛爾）：需待心衰穩(wěn)定后加用（LVEF＞35%），從12.5mgqd開(kāi)始，緩慢滴定（每2周調(diào)整一次劑量），目標(biāo)是“心率達(dá)標(biāo)”（靜息心率55-60次/分）。03飲食管理：“限鹽”不是“無(wú)鹽”每日鹽攝入＜3g（約1牙膏蓋），避免腌制品、醬油；01液體攝入＜1500ml/日（包括粥、湯、水果），若有水腫，＜1000ml/日；02糖尿病飲食：碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg（避免加重腎臟負(fù)擔(dān)），低脂（飽和脂肪酸＜7%）。03自我監(jiān)測(cè)：“身體信號(hào)”的“翻譯官”癥狀：若出現(xiàn)“平躺時(shí)咳嗽”“夜間憋醒”“走50米就喘”，是心衰加重的早期信號(hào)；血壓/心率：每日固定時(shí)間測(cè)量（建議晨起），記錄表格（就診時(shí)帶給醫(yī)生參考）。體重：每日晨起空腹稱(chēng)重，若3天內(nèi)增加＞2kg，提示水鈉潴留，需加用利尿劑或就診；生活方式：“習(xí)慣”決定“預(yù)后”戒煙限酒（完全戒酒，避免酒精誘發(fā)血壓波動(dòng)）；01適度運(yùn)動(dòng)（心衰穩(wěn)定后，從每日步行5分鐘開(kāi)始，逐漸增加至30分鐘/日，以“不喘、不憋”為度）；02情緒管理（家屬參與：避免爭(zhēng)吵，鼓勵(lì)患者培養(yǎng)愛(ài)好如養(yǎng)花、聽(tīng)?wèi)颍?308總結(jié)ONE總結(jié)送走張叔那天，他穿著洗得發(fā)白的藍(lán)布衫，拉著我的手說(shuō)：“閨女，我現(xiàn)在才明白，這心臟不是鐵打的，得順著它的‘脾氣’養(yǎng)。”他妻子在旁邊抹眼淚：“以前總覺(jué)得他能扛，現(xiàn)在才知道，那些頭暈、腳腫都是‘提醒’啊。”這就是急診護(hù)理的意義——我們不僅在“搶救”，更在“教育”；不僅在“處理問(wèn)題”，更在“解釋問(wèn)題”。生理學(xué)核心概念