類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎用藥注意課件演講人2025-12-17

慢病管理科普方向：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎用藥注意課件01ONE類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎用藥注意課件02ONE前言

前言作為風(fēng)濕免疫科的臨床護(hù)理工作者，我每天接觸最多的就是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者。他們中有的被關(guān)節(jié)腫痛折磨得徹夜難眠，有的因長期用藥出現(xiàn)肝腎功能異常，還有的因自行停藥導(dǎo)致病情反復(fù)……這些真實的場景讓我深刻意識到：RA的管理，“三分治療，七分護(hù)理”，而用藥護(hù)理更是貫穿整個病程的核心環(huán)節(jié)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以慢性、對稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥為主要特征的自身免疫性疾病，全球發(fā)病率約0.5%-1%，我國約有500萬患者。它不僅會破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致殘疾，還可能累及肺、心血管等系統(tǒng)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。而規(guī)范用藥是控制炎癥、延緩關(guān)節(jié)破壞的關(guān)鍵——但臨床中，我見過太多患者因“擔(dān)心副作用”自行減藥、因“癥狀緩解”擅自停藥、因“道聽途說”更換藥物，最終導(dǎo)致病情活動甚至加重。

前言今天，我想用一個真實的病例為線索，和大家聊聊RA患者用藥護(hù)理的那些“細(xì)節(jié)”。這些細(xì)節(jié)，可能藏在患者一句“最近胃有點反酸”的抱怨里，可能藏在家屬“這藥能不能少吃一片”的詢問中，更可能藏在我們護(hù)理評估時多問的那一句“您最近有沒有漏服藥物？”里。03ONE病例介紹

病例介紹讓我先帶大家認(rèn)識一位患者——李女士，48歲，家庭主婦。她是我門診的“老熟人”了，第一次見面是2021年3月，主訴“雙手腕、掌指關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵3個月，加重1周”?，F(xiàn)病史：3個月前無誘因出現(xiàn)雙手腕、掌指關(guān)節(jié)腫脹疼痛，晨起僵硬感持續(xù)約2小時，活動后緩解；1周前因勞累后癥狀加重，晨僵延長至4小時，握筷、擰毛巾困難，自行停用“甲氨蝶呤”（原劑量7.5mg/周）1個月，自述“吃了胃不舒服，聽說中藥副作用小，改喝中藥了”。既往史：確診RA2年，初始予甲氨蝶呤（MTX）7.5mg/周+來氟米特（LEF）10mg/日+塞來昔布（Celecoxib）200mg/日，癥狀控制良好，1年前復(fù)查類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）均下降，關(guān)節(jié)超聲無明顯滑膜增生。

病例介紹用藥史：近1個月自行停用MTX、LEF，僅服用塞來昔布（但因胃反酸，2周前也停了），改服某“祖?zhèn)髦兴幐唷保ǔ煞植辉敚?。查體：雙手腕、掌指關(guān)節(jié)（2-5）腫脹（+），壓痛（++），腕關(guān)節(jié)活動度受限（背伸<30），握力20N（正常女性>30N）；心肺腹無異常；舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。輔助檢查：血沉（ESR）45mm/h（正常<20），C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L（正常<10），RF120IU/ml（正常<20），抗CCP抗體150RU/ml（正常<5）；肝腎功能：ALT42U/L（正常<40），余正常；雙手X線：腕關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄，無骨質(zhì)破壞。

病例介紹這個病例很典型——患者有一定治療依從性，但對藥物副作用的恐懼、對“偏方”的輕信，以及對疾病慢性化的認(rèn)知不足，導(dǎo)致了病情反復(fù)。而我們的護(hù)理工作，正是要從這些“痛點”入手。04ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估面對李女士這樣的患者，護(hù)理評估需要“多維度、細(xì)追問”。我習(xí)慣用“身體-用藥-心理-社會”四維評估法，具體到RA用藥護(hù)理，重點關(guān)注以下幾點：

身體評估：炎癥活動與靶器官損傷1關(guān)節(jié)癥狀：腫脹、壓痛的關(guān)節(jié)數(shù)（DAS28評分的核心指標(biāo)）、晨僵時間（李女士從2小時延長至4小時，提示炎癥活動）、關(guān)節(jié)活動度（腕關(guān)節(jié)背伸<30影響日常生活）、握力（反映手部功能）。2全身表現(xiàn)：有無發(fā)熱、乏力（提示系統(tǒng)性炎癥）；有無肺間質(zhì)病變體征（干咳、活動后氣促）、心血管受累表現(xiàn)（心悸、胸痛）——這些可能與病情活動或藥物副作用相關(guān)（如生物制劑增加感染風(fēng)險）。3實驗室指標(biāo)：ESR、CRP反映炎癥活動；肝腎功能（MTX、LEF可能引起肝損傷）、血常規(guī)（MTX可能導(dǎo)致骨髓抑制）、尿常規(guī)（NSAIDs可能引起腎損傷）。

用藥評估：依從性與安全性這是RA用藥護(hù)理的“核心戰(zhàn)場”。我通常會問患者：“您平時怎么吃藥？有沒有漏服？有沒有自己加減量？吃了藥后身體有什么不舒服？”李女士的用藥評估結(jié)果：用藥依從性：自行停用MTX、LEF（因胃不適），塞來昔布因反酸停用，中藥膏成分不明（可能含激素或NSAIDs）。藥物副作用：自述“吃MTX后第二天惡心，不想吃飯”（MTX常見胃腸道反應(yīng)）；“吃塞來昔布后胃里燒得慌”（NSAIDs的胃腸道刺激）；中藥膏使用后“關(guān)節(jié)痛短暫緩解，但停藥就反彈”（可能含激素）。用藥認(rèn)知：認(rèn)為“西藥副作用大，中藥更安全”；不了解“RA需長期控制炎癥，不能隨意停藥”；不知道“MTX需每周固定時間服用，漏服需及時補”。

心理社會評估：影響用藥的隱形因素RA患者常因長期疼痛、功能障礙產(chǎn)生焦慮、抑郁（流行病學(xué)顯示，RA患者抑郁發(fā)生率約30%）。李女士是家庭主婦，平時負(fù)責(zé)照顧孫子，關(guān)節(jié)痛讓她“抱不動孩子，覺得自己沒用”；丈夫工作忙，兒子在外地，缺乏照護(hù)支持；經(jīng)濟(jì)上，她擔(dān)心“長期吃西藥花錢多”（MTX、LEF每月約200元，中藥膏300元/月）。這些心理壓力和社會支持不足，都會影響她的用藥決策。05ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評估，李女士的主要護(hù)理診斷如下（按優(yōu)先級排序）：

疼痛（關(guān)節(jié)）：與關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：自行停用DMARDs（改善病情抗風(fēng)濕藥），對中藥安全性認(rèn)知偏差，不了解藥物漏服處理方法。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.知識缺乏（特定的）：缺乏RA規(guī)范用藥知識（藥物作用、副作用管理、依從性重要性）依據(jù)：雙手腕、掌指關(guān)節(jié)腫脹壓痛，VAS疼痛評分6分（0-10分），晨僵4小時。

焦慮：與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)01依據(jù)：自述“整天想著關(guān)節(jié)痛，晚上睡不著”，反復(fù)詢問“這病是不是治不好了？”在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.潛在并發(fā)癥：藥物性肝損傷、胃腸道潰瘍（與MTX、NSAIDs使用相關(guān)）依據(jù)：MTX有肝毒性（李女士ALT已輕度升高），NSAIDs有胃腸道風(fēng)險（患者有反酸史）。02

軀體活動障礙：與關(guān)節(jié)腫痛、活動受限有關(guān)依據(jù)：握力下降，無法完成擰毛巾、抱孩子等日?；顒印?6ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了3周短期目標(biāo)（緩解癥狀、糾正錯誤認(rèn)知）和3個月長期目標(biāo)（控制炎癥、提高用藥依從性），具體措施如下：目標(biāo)1：2周內(nèi)關(guān)節(jié)疼痛VAS評分降至3分以下，晨僵時間縮短至1小時內(nèi)措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑恢復(fù)MTX7.5mg/周（餐后服用，同時補充葉酸5mg/日，減少胃腸道反應(yīng)），LEF10mg/日（改為睡前服，降低惡心發(fā)生率）；塞來昔布200mg/日（早餐后30分鐘服用，加用奧美拉唑20mg/日護(hù)胃）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者晨僵時用40℃溫水浸泡雙手10分鐘，配合輕柔關(guān)節(jié)按摩；夜間佩戴腕關(guān)節(jié)支具固定，減少關(guān)節(jié)負(fù)荷；疼痛明顯時，局部冰敷（每次15分鐘，間隔1小時）。

護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：1周內(nèi)患者能復(fù)述3種主要藥物的作用、用法及常見副作用措施：個性化用藥教育：用“圖文手冊+示范”講解：MTX是“控制病情的關(guān)鍵藥，每周固定一天吃，漏服不超過48小時要補服半量”；LEF“抑制免疫，需長期服用，停藥需醫(yī)生指導(dǎo)”；塞來昔布“緩解疼痛，但不能代替前兩種藥”。副作用管理技巧：教患者“MTX服用后第二天吃清淡易消化食物，惡心時含姜片”；“觀察大便顏色（黑便提示消化道出血）、尿色（深黃提示肝損傷）”；“中藥膏需確認(rèn)成分，避免含激素導(dǎo)致病情反跳”。目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS焦慮量表評分從55分降至45分以下）措施：

護(hù)理目標(biāo)與措施心理支持：傾聽患者“抱不動孫子”的失落，肯定她“之前堅持用藥控制得很好”的努力；用成功病例鼓勵（如“有位和您同齡的患者，規(guī)范用藥3年，現(xiàn)在能跳廣場舞了”）。社會支持介入：聯(lián)系其兒子視頻溝通，動員丈夫“每天幫忙做飯、帶孫子1小時”；介紹社區(qū)RA患者互助小組，讓她通過同伴教育獲得支持。目標(biāo)4：3個月內(nèi)無藥物性肝損傷、胃腸道潰瘍發(fā)生（ALT<40U/L，無黑便、嘔血）措施：監(jiān)測與預(yù)防：每2周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能（重點關(guān)注ALT、WBC）；每月評估胃腸道癥狀（反酸、胃痛）；指導(dǎo)患者“出現(xiàn)乏力、尿黃及時就診”。

護(hù)理目標(biāo)與措施生活方式調(diào)整：建議“戒煙酒，避免咖啡、辣椒等刺激食物”；“MTX服用當(dāng)日不飲酒（加重肝損傷）”。目標(biāo)5：3周內(nèi)握力恢復(fù)至30N以上，能完成擰毛巾、抱孩子等日常活動措施：康復(fù)訓(xùn)練：在疼痛緩解后，指導(dǎo)“手指伸展-握拳訓(xùn)練（每日3組，每組10次）”；使用握力球（從10N開始，逐漸增加至30N）；推薦“八段錦”中的“雙手托天理三焦”動作，改善腕關(guān)節(jié)活動度。07ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理RA患者因長期使用DMARDs、NSAIDs、生物制劑等，并發(fā)癥風(fēng)險較高。結(jié)合李女士的用藥方案，我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：

藥物性肝損傷（MTX、LEF）觀察要點：乏力、食欲減退、尿色加深（茶色尿）、皮膚/鞏膜黃染；ALT、AST升高（>2倍正常值需停藥）。護(hù)理：指導(dǎo)患者“MTX服用期間每月查肝功能”；“避免同時服用其他肝毒性藥物（如對乙酰氨基酚）”；“出現(xiàn)上述癥狀24小時內(nèi)就診”。

胃腸道損傷（NSAIDs）觀察要點：上腹痛、反酸、黑便（提示消化道出血）；便潛血試驗陽性。護(hù)理：NSAIDs建議餐后服用，聯(lián)用PPI（如奧美拉唑）；避免與激素聯(lián)用（增加潰瘍風(fēng)險）；告知患者“黑便或嘔血是急癥，需立即就醫(yī)”。3.感染（生物制劑使用后，本例暫未用，但需提前教育）觀察要點：發(fā)熱（>38℃）、咳嗽、尿頻尿急；血常規(guī)提示白細(xì)胞升高或降低（免疫抑制）。護(hù)理：若未來使用生物制劑（如TNF-α抑制劑），需提前篩查結(jié)核（PPD試驗、T-SPOT）、乙肝（HBV-DNA）；指導(dǎo)患者“避免去人多場所，戴口罩，勤洗手”；“出現(xiàn)發(fā)熱及時查感染指標(biāo)”。

骨髓抑制（MTX）觀察要點：乏力、易感冒（白細(xì)胞減少）；牙齦出血、皮膚瘀斑（血小板減少）；血常規(guī)示W(wǎng)BC<3.0×10?/L或PLT<100×10?/L。護(hù)理：MTX服用期間每2周查血常規(guī)；指導(dǎo)患者“用軟毛牙刷，避免碰撞”；“出現(xiàn)上述癥狀及時就診”。08ONE健康教育

健康教育出院前，我給李女士做了詳細(xì)的健康教育，內(nèi)容濃縮為“三記三不”：

記牢用藥“三個關(guān)鍵點”時間：MTX每周固定一天（如周六早餐后），葉酸次日服用；LEF睡前服（減少惡心）；NSAIDs餐后30分鐘。1劑量：MTX從7.5mg/周開始，如需加量需醫(yī)生評估；不能“癥狀好就減，痛了就加”。2副作用信號：胃反酸→及時用護(hù)胃藥；尿黃→查肝功能；感冒頻繁→查血常規(guī)。3

做到用藥“三個不”不自行停藥：RA是慢性病，炎癥控制后仍需維持治療（就像“滅火后要留余溫”），擅自停藥80%會復(fù)發(fā)。01不迷信偏方：中藥膏可能含激素（短期止痛，長期加重骨破壞），需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。02不忽視復(fù)查：每月查血常規(guī)、肝腎功能，每3個月評估炎癥指標(biāo)（ESR、CRP）和關(guān)節(jié)超聲。03

生活方式“三個調(diào)整”01活動：疼痛期以休息為主（關(guān)節(jié)制動），緩解期每天活動30分鐘（散步、游泳），避免爬樓梯、提重物。02飲食：多吃富含Omega-3的食物（深海魚、亞麻籽）抗炎；少鹽（防高血壓，NSAIDs可能引起水鈉潴留）；禁酒（加重肝損傷）。03情緒：每天記錄“疼痛日記”（時間、程度、誘因），幫助醫(yī)生調(diào)整方案；參加病友會，分享經(jīng)驗（我把她拉進(jìn)了科室的RA患者群）。09ONE總結(jié)

總結(jié)李女士出院3個月后復(fù)查，ESR18mm/h，CRP6mg/L，關(guān)節(jié)腫痛消失，握力恢復(fù)至32N。她告訴我：“現(xiàn)在每周六早上準(zhǔn)時吃MTX，還提醒老伴兒幫我記著；胃也不反酸了，敢抱孫子了！”這個病例讓我更深切地體會到：RA的用藥護(hù)理，不是簡單的“發(fā)藥、交