2025重癥醫(yī)學(xué)習(xí)題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.低血容量性休克早期最典型的血流動(dòng)力學(xué)變化是：A.心輸出量降低，外周阻力升高B.心輸出量升高，外周阻力降低C.心輸出量降低，外周阻力降低D.心輸出量升高，外周阻力升高答案：A解析：低血容量性休克早期因血容量不足，回心血量減少，心輸出量降低；機(jī)體通過代償機(jī)制（交感神經(jīng)興奮）使外周血管收縮，外周阻力升高。2.ARDS柏林定義中，重度氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：A.≤300mmHg但>200mmHgB.≤200mmHg但>100mmHgC.≤100mmHgD.≤50mmHg答案：C解析：ARDS柏林定義按氧合指數(shù)分為輕度（200<PaO?/FiO?≤300）、中度（100<PaO?/FiO?≤200）、重度（PaO?/FiO?≤100），均需PEEP≥5cmH?O。3.乳酸水平升高最主要反映的是：A.肝功能異常B.組織灌注不足C.腎功能不全D.呼吸性酸中毒答案：B解析：乳酸是無(wú)氧代謝的產(chǎn)物，其升高提示組織缺氧或灌注不足，是評(píng)估休克嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。4.中心靜脈壓（CVP）的正常范圍是：A.25cmH?OB.512cmH?OC.1215cmH?OD.1520cmH?O答案：B解析：CVP反映右心房壓力，正常為512cmH?O；機(jī)械通氣患者因胸內(nèi)壓升高，目標(biāo)可調(diào)整為1215cmH?O。5.膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇的首選晶體液是：A.0.9%氯化鈉B.乳酸林格液C.羥乙基淀粉D.右旋糖酐答案：B解析：2021年拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SSC）指南推薦，乳酸林格液或平衡鹽溶液優(yōu)于0.9%氯化鈉（高氯可能加重酸中毒），羥乙基淀粉因增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)不推薦作為首選。6.去甲腎上腺素的主要作用機(jī)制是：A.選擇性激動(dòng)β1受體B.選擇性激動(dòng)α受體C.激動(dòng)β2受體為主D.同時(shí)激動(dòng)α和β1受體答案：D解析：去甲腎上腺素主要激動(dòng)α受體（收縮血管）和β1受體（輕度正性肌力），是膿毒性休克一線血管活性藥物。7.急性腎損傷（AKI）RIFLE分級(jí)中，“I”代表：A.Risk（風(fēng)險(xiǎn)）B.Injury（損傷）C.Failure（衰竭）D.Loss（喪失）答案：B解析：RIFLE分級(jí)為Risk（風(fēng)險(xiǎn)）、Injury（損傷）、Failure（衰竭）、Loss（喪失）、Endstage（終末期），其中“I”對(duì)應(yīng)Injury。8.機(jī)械通氣時(shí)，為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP），床頭抬高的角度應(yīng)為：A.1015°B.1520°C.2030°D.3045°答案：D解析：抬高床頭3045°可減少胃內(nèi)容物反流誤吸，是VAP預(yù)防的核心措施之一。9.多器官功能障礙綜合征（MODS）最常累及的器官是：A.肺B.腎C.肝D.心臟答案：A解析：肺是MODS中最早、最易受累的器官，表現(xiàn)為ARDS。10.關(guān)于重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的啟動(dòng)時(shí)機(jī)，正確的是：A.休克未糾正時(shí)立即啟動(dòng)B.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后2448小時(shí)內(nèi)C.入住ICU后72小時(shí)D.需完全恢復(fù)腸道功能后答案：B解析：2020年ESPEN指南推薦，重癥患者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后2448小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)EN，早期喂養(yǎng)可改善預(yù)后。11.中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）的正常范圍是：A.5060%B.6070%C.7075%D.8085%答案：C解析：ScvO?反映全身氧供與氧耗平衡，正常為7075%，膿毒癥液體復(fù)蘇目標(biāo)需≥70%。12.關(guān)于CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）的描述，錯(cuò)誤的是：A.適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者B.清除炎癥因子效果優(yōu)于普通血液透析C.需每小時(shí)調(diào)整抗凝劑量D.目標(biāo)尿素清除率為2025ml/kg/h答案：C解析：CRRT抗凝方案通常為持續(xù)給藥（如普通肝素1020U/kg/h），無(wú)需每小時(shí)調(diào)整，需監(jiān)測(cè)APTT或ACT。13.張力性氣胸的緊急處理措施是：A.立即胸腔閉式引流B.粗針頭鎖骨中線第2肋間穿刺排氣C.高流量吸氧D.靜脈注射利尿劑答案：B解析：張力性氣胸需立即減壓，首選粗針頭穿刺排氣，隨后行胸腔閉式引流。14.心臟驟停后目標(biāo)溫度管理（TTM）的推薦溫度是：A.3234℃B.3436℃C.3638℃D.3840℃答案：B解析：2020年AHA指南推薦，心臟驟停后昏迷患者應(yīng)行TTM，目標(biāo)溫度3236℃（首選3436℃），持續(xù)24小時(shí)。15.關(guān)于膿毒癥休克的診斷，錯(cuò)誤的是：A.需存在明確或疑似感染B.充分液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持MAP≥65mmHgC.乳酸>2mmol/LD.中心靜脈壓（CVP）<8cmH?O答案：D解析：膿毒癥休克診斷需感染+液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物（MAP≥65mmHg）+乳酸>2mmol/L，CVP低提示容量不足，但非診斷必需。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：A.兩個(gè)或以上器官功能障礙B.存在明確的誘發(fā)因素（如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷）C.器官功能障礙呈進(jìn)行性加重D.慢性疾病終末期答案：ABC解析：MODS需排除慢性疾病終末期（如終末期肝?。?，強(qiáng)調(diào)急性、進(jìn)行性多器官功能障礙。2.CRRT的適應(yīng)癥包括：A.急性腎損傷（AKI）伴高鉀血癥（K?>6.5mmol/L）B.嚴(yán)重乳酸酸中毒（pH<7.1）C.藥物過量（如甲醇、鋰）D.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的AKI患者答案：ABCD解析：CRRT適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、需要緩慢持續(xù)清除溶質(zhì)或液體的患者，上述均為其適應(yīng)癥。3.機(jī)械通氣的并發(fā)癥包括：A.氣壓傷（氣胸、縱隔氣腫）B.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）C.膈肌功能障礙D.氧中毒（FiO?>0.6持續(xù)>48小時(shí)）答案：ABCD解析：機(jī)械通氣可導(dǎo)致氣壓傷、VAP、膈肌萎縮（呼吸機(jī)依賴）及高濃度氧的毒性作用。4.膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（SOFA評(píng)分）需滿足：A.感染證據(jù)（臨床或微生物學(xué)）B.SOFA評(píng)分≥2分C.收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>40mmHgD.乳酸>2mmol/L答案：AB解析：2016年Sepsis3定義為感染+SOFA評(píng)分≥2分（提示器官功能障礙），低血壓（C選項(xiàng)）和乳酸升高（D選項(xiàng)）是膿毒癥休克的表現(xiàn)。5.休克患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：A.有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）B.中心靜脈壓（CVP）C.心輸出量（CO）D.每搏量變異度（SVV）答案：ABCD解析：休克需綜合監(jiān)測(cè)ABP（實(shí)時(shí)血壓）、CVP（前負(fù)荷）、CO（心泵功能）、SVV（容量反應(yīng)性）等指標(biāo)。6.關(guān)于ARDS的機(jī)械通氣策略，正確的是：A.小潮氣量（6ml/kg理想體重）B.平臺(tái)壓≤30cmH?OC.高PEEP（根據(jù)肺復(fù)張情況調(diào)整）D.允許性高碳酸血癥（pH≥7.2）答案：ABCD解析：ARDS機(jī)械通氣核心是肺保護(hù)策略，包括小潮氣量、限制平臺(tái)壓、個(gè)體化PEEP及允許性高碳酸血癥。7.重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目標(biāo)包括：A.消除疼痛與焦慮B.改善機(jī)械通氣同步性C.減少氧耗與應(yīng)激D.每日喚醒以評(píng)估意識(shí)答案：ABCD解析：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜需平衡深度，避免過度鎮(zhèn)靜（影響評(píng)估），每日喚醒是重要監(jiān)測(cè)手段。8.急性冠脈綜合征（ACS）合并心源性休克的治療措施包括：A.緊急血運(yùn)重建（PCI或CABG）B.血管活性藥物（去甲腎上腺素+多巴酚丁胺）C.機(jī)械輔助（IABP或ECMO）D.大量液體復(fù)蘇（CVP目標(biāo)1520cmH?O）答案：ABC解析：心源性休克需限制液體入量（避免肺水腫），核心是改善心肌灌注（血運(yùn)重建）和支持循環(huán)（藥物+機(jī)械輔助）。9.關(guān)于DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）的實(shí)驗(yàn)室檢查，正確的是：A.血小板計(jì)數(shù)減少（<100×10?/L）B.D二聚體升高C.纖維蛋白原降低（<1.5g/L）D.PT/APTT延長(zhǎng)答案：ABCD解析：DIC表現(xiàn)為血小板減少、凝血因子消耗（纖維蛋白原↓、PT/APTT延長(zhǎng)）及纖溶亢進(jìn)（D二聚體↑）。10.重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的適應(yīng)癥包括：A.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法達(dá)到目標(biāo)量（<60%）持續(xù)>3天B.嚴(yán)重腸梗阻C.短腸綜合征早期D.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定答案：ABC解析：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)優(yōu)先穩(wěn)定循環(huán)，而非啟動(dòng)PN；PN適用于EN禁忌或不足的情況。三、填空題（每空1分，共20分）1.SOFA評(píng)分共評(píng)估______個(gè)器官系統(tǒng)，包括______、______、______、______、______、______。（6，呼吸、凝血、肝、心血管、神經(jīng)、腎）2.ARDS柏林定義中，輕度氧合指數(shù)為______，需PEEP≥______cmH?O。（200<PaO?/FiO?≤300，5）3.膿毒癥液體復(fù)蘇的目標(biāo)包括：CVP______cmH?O（機(jī)械通氣患者_(dá)_____cmH?O），MAP≥______mmHg，尿量≥______ml/kg/h，ScvO?≥______%。（812，1215，65，0.5，70）4.去甲腎上腺素的常用起始劑量為______μg/kg/min，最大劑量一般不超過______μg/kg/min。（0.050.1，2.0）5.機(jī)械通氣撤機(jī)的主要評(píng)估指標(biāo)包括：自主呼吸試驗(yàn)（SBT）時(shí)RR≤______次/分，SpO?≥______%（FiO?≤0.4，PEEP≤5cmH?O），pH≥______。（35，90，7.35）四、簡(jiǎn)答題（共30分）（一）封閉型簡(jiǎn)答題（每題5分，共15分）1.簡(jiǎn)述ARDS柏林定義的具體內(nèi)容。答案：ARDS柏林定義需滿足以下4項(xiàng)：①起病時(shí)間：已知臨床insult后≤1周或新發(fā)/加重的呼吸系統(tǒng)癥狀；②胸部影像：雙肺浸潤(rùn)影（不能完全用胸腔積液、肺不張或結(jié)節(jié)解釋）；③肺水腫原因：無(wú)法用心力衰竭或容量過負(fù)荷完全解釋（需客觀評(píng)估，如CVP正常或超聲排除心源性）；④氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）：輕度（200<PaO?/FiO?≤300，PEEP≥5）、中度（100<PaO?/FiO?≤200，PEEP≥5）、重度（PaO?/FiO?≤100，PEEP≥5）。2.膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？答案：膿毒性休克是膿毒癥的子集，需滿足：①明確或疑似感染；②即使充分液體復(fù)蘇（≥30ml/kg晶體液）后仍需血管活性藥物維持MAP≥65mmHg；③血乳酸>2mmol/L（排除其他原因如肝功能不全）。3.簡(jiǎn)述SOFA評(píng)分中“心血管系統(tǒng)”的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。答案：SOFA心血管評(píng)分基于血管活性藥物使用情況及低血壓程度：0分：無(wú)需干預(yù)，MAP≥70mmHg；1分：MAP<70mmHg；2分：需多巴胺≤5μg/kg/min或任何劑量多巴酚丁胺；3分：需多巴胺>5μg/kg/min、腎上腺素≤0.1μg/kg/min或去甲腎上腺素≤0.1μg/kg/min；4分：需多巴胺>15μg/kg/min、腎上腺素>0.1μg/kg/min或去甲腎上腺素>0.1μg/kg/min。（二）開放型簡(jiǎn)答題（每題7.5分，共15分）1.請(qǐng)闡述膿毒癥液體復(fù)蘇的原則。答案：膿毒癥液體復(fù)蘇需遵循“早期、快速、目標(biāo)導(dǎo)向”原則：①早期：診斷后1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)（“黃金1小時(shí)”）；②快速：初始30分鐘內(nèi)給予30ml/kg晶體液（如乳酸林格液）；③目標(biāo)導(dǎo)向：監(jiān)測(cè)CVP（812cmH?O）、MAP（≥65mmHg）、尿量（≥0.5ml/kg/h）、ScvO?（≥70%）；④評(píng)估容量反應(yīng)性：通過SVV（>1015%提示容量反應(yīng)性好）、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)等避免過負(fù)荷；⑤限制膠體：僅在晶體液效果不佳或低蛋白血癥時(shí)使用（如白蛋白）；⑥動(dòng)態(tài)調(diào)整：若液體復(fù)蘇后仍低血壓，需加用血管活性藥物（首選去甲腎上腺素）。2.機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的預(yù)防措施有哪些？答案：VAP預(yù)防需多學(xué)科綜合管理：①床頭抬高3045°（減少誤吸）；②口腔護(hù)理（每24小時(shí)氯己定漱口）；③避免不必要的鎮(zhèn)靜（每日喚醒計(jì)劃）；④聲門下分泌物吸引（持續(xù)或間斷）；⑤呼吸回路管理（避免頻繁更換，冷凝水及時(shí)清除）；⑥嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后洗手）；⑦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先（減少腸源性感染）；⑧預(yù)防胃潴留（監(jiān)測(cè)胃殘余量，必要時(shí)使用促胃腸動(dòng)力藥）；⑨縮短機(jī)械通氣時(shí)間（早期評(píng)估撤機(jī)）。五、案例分析題（共30分）案例1（15分）：患者男性，65歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天，意識(shí)模糊2小時(shí)”收入ICU。既往糖尿病史10年。查體：T39.5℃，P130次/分，R30次/分，BP75/40mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持），SpO?88%（FiO?0.6，鼻導(dǎo)管吸氧）。雙肺可聞及濕啰音，腹軟，無(wú)壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC22×10?/L，中性粒細(xì)胞89%，乳酸5.2mmol/L，降鈣素原（PCT）12ng/ml，血肌酐180μmol/L（基礎(chǔ)90μmol/L），血?dú)夥治觯簆H7.25，PaCO?32mmHg，PaO?55mmHg，HCO??14mmol/L。胸部CT：雙肺斑片狀浸潤(rùn)影。問題：1.該患者的初步診斷是什么？依據(jù)是什么？（5分）2.需立即進(jìn)行的關(guān)鍵治療措施有哪些？（10分）答案：1.初步診斷：膿毒性休克（膿毒癥+休克）、ARDS（重度）、急性腎損傷（AKI）、2型糖尿病。依據(jù)：①感染證據(jù)：發(fā)熱、咳嗽、WBC及PCT顯著升高、胸部CT浸潤(rùn)影；②休克：低血壓（需血管活性藥物維持）、乳酸>2mmol/L；③ARDS：PaO?/FiO?=55/0.6≈91.7≤100（重度），雙肺浸潤(rùn)影，排除心源性肺水腫（無(wú)心力衰竭體征）；④AKI：血肌酐較基礎(chǔ)升高≥50%（180/90=2倍）。2.關(guān)鍵治療措施：①控制感染：立即留取血/痰培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素，覆蓋社區(qū)獲得性肺炎常見病原體）；②液體復(fù)蘇：在血管活性藥物維持下，繼續(xù)補(bǔ)充晶體液（目標(biāo)CVP812cmH?O），監(jiān)測(cè)SVV評(píng)估容量反應(yīng)性；③機(jī)械通氣：因SpO?低（FiO?0.6仍<90%），需氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣，采用肺保護(hù)策略（潮氣量6ml/kg理想體重，平臺(tái)壓≤30cmH?O，PEEP根據(jù)肺復(fù)張情況調(diào)整）；④糾正酸中毒：若pH<7.1，可適量補(bǔ)充碳酸氫鈉（需結(jié)合乳酸清除情況）；⑤支持腎功能：維持MAP≥65mmHg，避免腎毒性藥物，必要時(shí)啟動(dòng)CRRT（血肌酐180μmol/L伴少尿或容量過負(fù)荷時(shí)）；⑥血糖管理：胰島素控制血糖在7.810.0mmol/L（避免低血糖）；⑦其他：監(jiān)測(cè)乳酸清除率（2小時(shí)下降≥10%提示預(yù)后改善）、動(dòng)態(tài)評(píng)估SOFA評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)支持（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后2448小時(shí)啟動(dòng)EN）。案例2（15分）：患者女性，40歲，因“車禍致多發(fā)傷”入院，診斷為脾破裂、骨盆骨折。術(shù)中輸血4U紅細(xì)胞，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。查體：P110次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，CVP6cmH?O，尿量20ml/h（近2小時(shí)）。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb90g/L，血小板80×