真菌性肺炎病灶引流個(gè)案護(hù)理報(bào)告一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，45歲，建筑工人，于202X年X月X日因“反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰10天，加重伴呼吸困難2天”入院。主訴：發(fā)熱10天，咳嗽咳痰伴呼吸困難2天。既往史：2型糖尿病5年，長期口服“二甲雙胍片0.5g，每日3次”，空腹血糖波動(dòng)于8.5-10.2mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白；無高血壓、冠心病病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史；吸煙20年，每日10支，未戒煙。個(gè)人史：生于原籍，無疫區(qū)旅居史，已婚，育有1子，家人體健。家族史：父親患2型糖尿病，母親體健，無遺傳性疾病史。（二）現(xiàn)病史患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.2℃，伴陣發(fā)性咳嗽，咳白色黏稠痰，量約30ml/日，無咯血、胸痛，自行口服“阿莫西林膠囊0.5g，每日3次”治療5天，癥狀無緩解。2天前上述癥狀加重，咳嗽頻率增加（每小時(shí)發(fā)作3-4次），痰液黏稠度升高、不易咳出，量增至50ml/日，伴活動(dòng)后呼吸困難（步行20米即需休息），休息后稍緩解，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。為進(jìn)一步診治來院，急診查胸部CT示“右肺下葉斑片狀高密度影，伴支氣管擴(kuò)張，考慮感染性病變”，以“肺炎”收入呼吸內(nèi)科。（三）身體評(píng)估入院時(shí)體溫38.8℃，脈搏98次/分，呼吸24次/分，血壓125/80mmHg，身高175cm，體重62kg，BMI20.2kg/m2（偏瘦）。意識(shí)清楚，精神萎靡，急性病容，口唇無發(fā)紺，咽部輕度充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，無畸形，右肺下葉聽診可聞及中量濕性啰音，左肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比82.3%（正常參考值50-70%），淋巴細(xì)胞百分比12.5%（正常參考值20-40%），血紅蛋白130g/L（正常參考值120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)250×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。炎癥指標(biāo)（入院當(dāng)日）：C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L（正常參考值0-10mg/L），降鈣素原（PCT）0.8ng/ml（正常參考值0-0.5ng/ml）。血糖相關(guān)（入院當(dāng)日）：空腹血糖9.8mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）8.5%（正常參考值4-6%）。肝腎功能（入院當(dāng)日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）65U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）52U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素15μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐85μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L）。痰培養(yǎng)+藥敏（入院第2天）：白色念珠菌生長，對(duì)氟康唑敏感，對(duì)伊曲康唑中度敏感。胸部CT（入院當(dāng)日）：右肺下葉見斑片狀、條索狀高密度影，邊界模糊，內(nèi)見支氣管充氣征，伴局部支氣管擴(kuò)張（管徑約1.5cm），雙肺門不大，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，胸膜無增厚，無胸腔積液。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ朐寒?dāng)日，吸氧2L/min）：pH7.42，PaO?68mmHg（正常參考值80-100mmHg），PaCO?38mmHg（正常參考值35-45mmHg），SaO?89%（正常參考值95-100%），提示輕度低氧血癥。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與肺部真菌感染導(dǎo)致肺組織炎癥、滲出，影響氣體彌散有關(guān)。依據(jù)：患者活動(dòng)后呼吸困難（步行20米需休息），動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO?68mmHg、SaO?89%（吸氧2L/min下），右肺下葉聞及中量濕性啰音。（二）清理呼吸道無效與真菌性肺炎導(dǎo)致痰液黏稠、量多（50ml/日），患者咳嗽無力，支氣管擴(kuò)張影響痰液排出有關(guān)。依據(jù)：患者陣發(fā)性咳嗽（每小時(shí)3-4次），痰液呈白色黏稠狀、不易咳出，胸部CT示右肺下葉支氣管擴(kuò)張，肺部聽診聞及濕性啰音。（三）體溫過高與肺部真菌感染釋放毒素，引起機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：患者入院時(shí)體溫38.8℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，CRP（65mg/L）、PCT（0.8ng/ml）高于正常范圍。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱導(dǎo)致能量消耗增加、糖尿病代謝異常、食欲下降（每日進(jìn)食量為平時(shí)1/2）有關(guān)。依據(jù)：患者BMI20.2kg/m2（偏瘦），近10天食欲減退，空腹血糖9.8mmol/L、HbA1c8.5%（血糖控制不佳），血清白蛋白35g/L（正常下限）。（五）知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)真菌性肺炎的病因、治療方案，以及病灶引流的目的、方法認(rèn)知不足有關(guān)。依據(jù)：患者既往未系統(tǒng)了解真菌性肺炎相關(guān)知識(shí)，入院時(shí)對(duì)體位引流、叩背操作存在抵觸情緒；家屬詢問“為什么要趴著排痰”“降糖藥和肺炎有什么關(guān)系”，無法復(fù)述疾病治療周期。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與患者發(fā)熱導(dǎo)致出汗增多、長期臥床（因呼吸困難活動(dòng)減少）、體重偏瘦（BMI20.2kg/m2）導(dǎo)致受壓部位壓力增加有關(guān)。依據(jù)：患者臥床時(shí)間延長（每日臥床18小時(shí)以上），骶尾部、肩胛部皮膚溫度稍高，無紅腫破損，但存在皮膚發(fā)紅風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)，清除患者肺部病灶分泌物，控制肺部真菌感染，改善呼吸功能，糾正營養(yǎng)失調(diào)，提高患者及家屬疾病認(rèn)知水平，預(yù)防皮膚損傷，促進(jìn)患者康復(fù)出院。（二）短期目標(biāo)（入院1-3天）患者體溫降至38℃以下，精神萎靡、乏力等發(fā)熱伴隨癥狀緩解?；颊吆粑щy減輕，SaO?維持在95%以上（吸氧條件下），動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO?升至75mmHg以上?；颊哒莆沼行Э人苑椒?，痰液排出量較入院時(shí)減少10-15ml/日，痰液黏稠度降低（可咳出）?；颊呙咳者M(jìn)食量較入院時(shí)增加20%，無低血糖（＜3.9mmol/L）或高血糖（＞11.1mmol/L）急性并發(fā)癥?；颊呒凹覍倌軓?fù)述真菌性肺炎的常見病因（如糖尿病、免疫力下降）及病灶引流的重要性，配合完成1次體位引流操作。（三）長期目標(biāo)（入院1-2周）患者體溫恢復(fù)正常（36.0-37.2℃），血常規(guī)、CRP、PCT降至正常范圍，痰培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰（無白色念珠菌生長）?；颊吆粑щy消失，可自主床邊行走50米無不適，SaO?維持在95%以上（不吸氧），胸部CT示右肺下葉病灶較前明顯吸收?；颊吣塥?dú)立完成體位引流、有效咳嗽操作，每日痰液排出量≤10ml，痰液呈稀薄透明狀，肺部啰音消失?；颊唧w重增加2-3kg，BMI升至21-22kg/m2，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，HbA1c降至8.0%以下?；颊呒凹覍倌苁炀氄莆湛拐婢幬?、降糖藥物的用藥方法及不良反應(yīng)，出院后可自行開展居家護(hù)理（血糖監(jiān)測(cè)、簡易排痰操作）?；颊咦≡浩陂g無皮膚紅腫、破損等皮膚完整性受損情況發(fā)生。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測(cè)與評(píng)估生命體征監(jiān)測(cè)：采用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、SaO?，每1小時(shí)記錄1次；體溫＞38.5℃時(shí)每2小時(shí)測(cè)量1次，記錄發(fā)熱規(guī)律（患者入院當(dāng)日體溫波動(dòng)于38.2-38.8℃，午后及夜間明顯）。發(fā)現(xiàn)SaO?＜92%或體溫＞39℃時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。呼吸道癥狀評(píng)估：每日用帶刻度痰杯計(jì)量痰液量，觀察顏色（白色→淡黃色→透明）、性質(zhì)（黏稠→稀?。?，聽診肺部啰音變化；每周協(xié)助復(fù)查胸部CT（入院第7天、第14天）、痰培養(yǎng)（入院第2天、第7天、第14天），對(duì)比病灶吸收及真菌感染控制情況。血糖監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)空腹（早餐前30分鐘）、三餐后2小時(shí)及睡前血糖，記錄血糖值（如入院第1天空腹9.8mmol/L、午餐后2小時(shí)12.5mmol/L），血糖＞11.1mmol/L或＜3.9mmol/L時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整降糖方案。營養(yǎng)與藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量1次體重（早餐前空腹、穿同款病號(hào)服），入院第7天、第14天復(fù)查血清白蛋白、前白蛋白；重點(diǎn)監(jiān)測(cè)氟康唑的肝功能影響（每3天查ALT、AST），氨溴索的胃腸道反應(yīng)，二甲雙胍的腹脹、腹瀉癥狀。（二）呼吸道管理（病灶引流核心干預(yù)）體位引流護(hù)理：根據(jù)右肺下葉病灶位置，制定“頭低足高位+右側(cè)臥位”引流方案：協(xié)助患者取右側(cè)臥位，床頭搖低15°，床尾抬高15-20°，右肺下葉對(duì)應(yīng)區(qū)域（右側(cè)肩胛下角下方）墊軟枕支撐，使病灶處于高位。引流頻率：每日2次（早餐后1小時(shí)、晚餐后1小時(shí)），每次15-20分鐘（初期從10分鐘開始，逐漸延長）。引流前：給予霧化吸入（0.9%氯化鈉注射液5ml+氨溴索30mg，霧量6-8L/min，15分鐘）稀釋痰液；協(xié)助患者排空大小便，講解操作目的以緩解緊張。引流中：守護(hù)床邊觀察面色、呼吸，叩背（空心掌從下往上、從外向內(nèi)，120-180次/分，避開肩胛骨）；指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣3次→屏氣3秒→用力咳嗽2-3次），咳嗽無力時(shí)按壓腹部增加腹壓。引流后：協(xié)助取半坐臥位休息15分鐘，給予溫開水50ml；記錄痰液變化（如入院第3天引流后痰液量35ml，較入院減少15ml）。氧療護(hù)理：給予持續(xù)鼻導(dǎo)管低流量吸氧（初始2L/min），每日更換鼻導(dǎo)管，用生理鹽水棉簽清潔鼻腔2次。根據(jù)SaO?調(diào)整流量：入院第3天SaO?96-98%（2L/min），降至1.5L/min；第7天SaO?95%以上（1L/min），改為間斷吸氧（每日4次，每次2小時(shí)）；第10天不吸氧SaO?95-97%，停止氧療。呼吸道濕化：除霧化外，每日給予溫開水1500-2000ml（血糖＞10mmol/L時(shí)減少至1000ml，以口腔濕潤為主）；病房濕度保持50-60%，溫度22-24℃，用加濕器調(diào)節(jié)避免空氣干燥。（三）體溫管理物理降溫：體溫38.0-38.5℃時(shí)，用32-34℃溫水擦浴額頭、腋窩、腹股溝等大血管處，每次15-20分鐘，擦浴后及時(shí)擦干換衣，避免受涼。藥物降溫：體溫＞38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑口服布洛芬0.2g，用藥后30分鐘測(cè)體溫（如入院第1天16:00體溫39.0℃，服藥后17:00降至38.2℃），記錄出汗、頭暈等不良反應(yīng)。基礎(chǔ)護(hù)理：發(fā)熱時(shí)每日更換病號(hào)服2-3次，保持床單干燥；鼓勵(lì)多飲水（血糖正常時(shí)），補(bǔ)充水分丟失，促進(jìn)毒素排出。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理飲食計(jì)劃制定：聯(lián)合營養(yǎng)師制定每日2500kcal低糖、高蛋白飲食方案：蛋白質(zhì)80g（占比15-20%，如雞蛋1個(gè)/日、牛奶250ml/日、清蒸魚100g/日），碳水化合物320g（占比50-55%，如小米粥、雜糧飯），脂肪70g（占比25-30%，如植物油），維生素C100mg（新鮮蔬菜200g/日、低GI水果150g/日，兩餐間食用）。飲食指導(dǎo)與協(xié)助：向患者講解“高蛋白增強(qiáng)免疫力、低糖控制感染誘因”的原理；入院初期給予雞蛋羹、蔬菜泥等易消化食物，后期加瘦肉粥、西蘭花等；協(xié)助患者細(xì)嚼慢咽，每進(jìn)食3-5口休息1分鐘，避免嗆咳。營養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周測(cè)體重（入院時(shí)62kg→第7天63kg→第14天64.5kg），復(fù)查血清白蛋白（第7天36g/L→第14天38g/L）、前白蛋白（第7天220mg/L→第14天250mg/L），評(píng)估營養(yǎng)改善情況。（五）用藥護(hù)理抗真菌藥物（氟康唑）：遵醫(yī)囑給予氟康唑400mg+0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，每日1次，滴注時(shí)間1-2小時(shí)（避免過快）。選擇前臂粗直血管穿刺，觀察有無惡心、皮疹（第3天患者輕微惡心，調(diào)慢滴速后緩解）；每3天復(fù)查肝功能（ALT：65U/L→60U/L→50U/L→45U/L）。祛痰藥物（氨溴索）：靜脈滴注30mg/次（每日2次，與氟康唑間隔2小時(shí)），口服溶液10ml/次（每日3次，餐后服）。指導(dǎo)口服溶液搖勻服用，觀察痰液黏稠度變化（用藥3天后痰液變稀薄）。降糖藥物：繼續(xù)口服二甲雙胍0.5g（每日3次，餐后），加用門冬胰島素餐前15分鐘皮下注射（初始6U→第3天8U，根據(jù)血糖調(diào)整）。指導(dǎo)患者腹部輪換注射（間距2cm），隨身攜帶糖果預(yù)防低血糖，告知二甲雙胍可能引起的腹脹癥狀。（六）皮膚護(hù)理體位護(hù)理：每2小時(shí)翻身1次（右側(cè)臥位→平臥位→左側(cè)臥位→半坐臥位），動(dòng)作輕柔避免拖拉，翻身時(shí)記錄體位及皮膚情況。受壓部位護(hù)理：骶尾部、肩胛部墊軟枕，每日用溫水清潔2次，擦干后涂潤膚露；第5天發(fā)現(xiàn)骶尾部輕微發(fā)紅，增加翻身至每1.5小時(shí)1次，涂賽膚潤，3天后發(fā)紅消退。環(huán)境護(hù)理：床單每周換2次，污染及時(shí)更換；使用純棉病號(hào)服，避免化纖刺激皮膚。（七）健康教育疾病知識(shí)教育：用自制《真菌性肺炎護(hù)理手冊(cè)》講解病因（糖尿病、免疫力下降）、臨床表現(xiàn)、治療周期（抗真菌6-8周）；每周組織1次健康講座，邀請(qǐng)醫(yī)生解答疑問，如“為什么不用抗生素用抗真菌藥”。技能培訓(xùn)：示范體位引流、叩背、有效咳嗽、血糖監(jiān)測(cè)操作，讓患者及家屬模仿，護(hù)士糾正（如家屬叩背力度過大，指導(dǎo)以“不覺痛、有空響”為宜）；制作用藥卡片（注明藥物名稱、劑量、不良反應(yīng)）。出院指導(dǎo)：告知出院后繼續(xù)低糖飲食、每周3-4次體位引流（15分鐘/次）；1周復(fù)查血常規(guī)、肝功能，2周復(fù)查CT、痰培養(yǎng)；隨身攜帶急救卡（注明疾病、用藥、聯(lián)系方式），出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重及時(shí)就醫(yī)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)經(jīng)過14天護(hù)理，患者達(dá)到預(yù)期目標(biāo)：感染控制：體溫正常（36.5-37.0℃），血常規(guī)、CRP、PCT正常，第14天痰培養(yǎng)無白色念珠菌，CT示右肺下葉病灶明顯