著色真菌病局部治療個案護(hù)理報告一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，52歲，漢族，已婚，農(nóng)民，籍貫河南省周口市，于2024年3月10日因“右下肢紅斑、結(jié)節(jié)伴潰瘍1年余，加重1個月”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、輸血史，無藥物及食物過敏史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。家族中無類似疾病患者，長期從事農(nóng)田勞作，日常接觸土壤、雜草頻繁。（二）病史采集患者自述1年余前（2023年2月）在田間收割小麥時，右小腿中下1/3處被雜草劃傷，當(dāng)時僅局部少量滲血，自行用清水沖洗后未進(jìn)一步處理。1周后劃傷處出現(xiàn)米粒大小紅色丘疹，伴輕微瘙癢，無疼痛，未重視。此后丘疹逐漸擴(kuò)大至硬幣大小，局部出現(xiàn)質(zhì)硬結(jié)節(jié)，呈暗紅色，2個月后結(jié)節(jié)自行破潰，流出少量淡黃色清亮滲液，無異味。患者曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，被診斷為“濕疹”，給予“地奈德乳膏”外用治療2周，創(chuàng)面未愈合，反而出現(xiàn)滲液增多、周邊新增3個小結(jié)節(jié)。后又輾轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，行創(chuàng)面分泌物涂片檢查提示“真菌感染可能”，給予“咪康唑乳膏”外用1個月，仍無明顯改善。1個月前（2024年2月），患者自覺創(chuàng)面疼痛加重，滲液變?yōu)辄S綠色膿性，伴異味，結(jié)節(jié)數(shù)量增至5個，最大直徑約1.5cm，影響行走，遂來我院皮膚科就診，門診以“著色真菌?。ㄓ倚⊥龋笔杖朐??；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲正常，睡眠因創(chuàng)面疼痛受影響（每晚入睡需1-2小時，易醒），大小便正常，體重?zé)o明顯變化（近1年體重波動±2kg）。（三）體格檢查生命體征：體溫36.7℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓128/82mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。全身檢查：神志清楚，精神可，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無異常，頸軟，無抵抗，甲狀腺未腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。脊柱四肢無畸形，左下肢及雙上肢皮膚完整，無異常結(jié)節(jié)及創(chuàng)面，右足背動脈搏動可觸及（強(qiáng)度中等），雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。局部?？茩z查：右小腿中下1/3前側(cè)可見一不規(guī)則創(chuàng)面，大小約4.2cm×5.8cm，創(chuàng)面基底呈暗紅色，覆蓋約1/3面積的黃綠色膿性分泌物，質(zhì)地黏稠，伴輕微異味；創(chuàng)面邊緣不規(guī)則，呈“鋸齒狀”，周邊2cm范圍內(nèi)皮膚呈暗紫色，質(zhì)地偏硬，可觸及5個質(zhì)硬結(jié)節(jié)，直徑0.8-1.5cm，邊界不清，按壓時患者訴疼痛（疼痛評分4分）；創(chuàng)面周圍皮膚溫度較對側(cè)高0.5℃（用紅外線測溫儀測量，對側(cè)溫度32.1℃，患側(cè)32.6℃），無明顯紅腫擴(kuò)散，創(chuàng)面無活動性出血。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)8.6×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比64.3%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞百分比28.5%（參考值20-40%），血紅蛋白132g/L（參考值120-160g/L），血小板計數(shù)215×10?/L（參考值100-300×10?/L）；炎癥指標(biāo)：血沉（ESR）26mm/h（參考值0-20mm/h，輕度升高），C反應(yīng)蛋白（CRP）9.2mg/L（參考值0-10mg/L，接近上限）；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）28U/L（參考值8-40U/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.1mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），各項指標(biāo)均在正常范圍；真菌學(xué)檢查：創(chuàng)面分泌物直接鏡檢（10%KOH涂片）：顯微鏡下可見棕色、分隔、成鏈狀排列的菌絲，偶見厚壁孢子（符合著色真菌特征）；創(chuàng)面分泌物真菌培養(yǎng)（沙堡弱培養(yǎng)基）：37℃培養(yǎng)7天后，培養(yǎng)基表面長出黑色絨毛狀菌落，菌落背面呈黑色，挑取菌落進(jìn)行形態(tài)學(xué)鑒定及分子生物學(xué)檢測（ITS序列分析），結(jié)果提示為裴氏著色真菌；創(chuàng)面組織病理檢查：取創(chuàng)面邊緣結(jié)節(jié)組織行石蠟切片，HE染色后鏡下可見：真皮層彌漫性慢性炎癥細(xì)胞浸潤（以淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞為主），可見多量棕色、分隔的硬殼孢子（“銅綠假單胞菌樣”孢子）及少量菌絲，表皮可見角化過度及輕度潰瘍形成，符合著色真菌病病理改變。影像學(xué)檢查：右小腿X線片：右脛骨、腓骨下段骨皮質(zhì)連續(xù)，骨密度均勻，未見骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松及骨膜反應(yīng)，軟組織未見明顯腫脹；右小腿彩色多普勒超聲：創(chuàng)面下方軟組織可見不均質(zhì)低回聲區(qū)，范圍約3.5cm×2.8cm×1.2cm，內(nèi)未見明顯液性暗區(qū)，周邊血流信號輕度增多，提示局部炎癥反應(yīng)，未見膿腫形成；右下肢深靜脈（股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈）血流通暢，未見血栓形成。（五）病情評估患者目前診斷明確為“右小腿裴氏著色真菌病”，病程1年余，因前期誤診使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致病情加重，目前存在局部創(chuàng)面潰瘍、膿性分泌物、結(jié)節(jié)形成及慢性疼痛，無全身感染征象及骨質(zhì)受累。患者文化程度為小學(xué)，對疾病認(rèn)知不足，因疾病遷延不愈及擔(dān)心治療費(fèi)用存在焦慮情緒，日常需從事農(nóng)田勞作，治療依從性需重點(diǎn)關(guān)注。綜合評估，患者病情屬于中度著色真菌?。ň植坎∽兎秶?lt;10cm，無全身受累），治療以局部清創(chuàng)+抗真菌藥物外用為主，需配合系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)促進(jìn)創(chuàng)面愈合，改善癥狀及心理狀態(tài)。二、護(hù)理問題與診斷（一）皮膚完整性受損診斷依據(jù)：右小腿存在4.2cm×5.8cm不規(guī)則創(chuàng)面，創(chuàng)面基底暗紅，覆蓋黃綠色膿性分泌物，周邊有5個質(zhì)硬結(jié)節(jié)，符合皮膚完整性受損表現(xiàn)；相關(guān)因素：著色真菌感染導(dǎo)致皮膚組織破壞、潰瘍形成；前期不當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素加重皮膚感染及組織損傷；創(chuàng)面長期不愈合，反復(fù)滲液刺激周邊皮膚。（二）慢性疼痛診斷依據(jù)：患者主訴創(chuàng)面疼痛，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估得分4分（中度疼痛），疼痛影響夜間睡眠（入睡困難、易醒）；相關(guān)因素：創(chuàng)面炎癥刺激（局部炎癥細(xì)胞浸潤、組織水腫）；創(chuàng)面邊緣神經(jīng)末梢暴露；周邊結(jié)節(jié)壓迫周圍組織。（三）焦慮診斷依據(jù)：患者自述“病了1年多治不好，擔(dān)心以后不能干活”“怕治療要花很多錢”，情緒低落，睡眠質(zhì)量下降，經(jīng)焦慮自評量表（SAS）評估得分為56分（輕度焦慮）；相關(guān)因素：疾病病程遷延（1年余）、治療效果不佳（前期誤診誤治）；對疾病預(yù)后不了解（擔(dān)心遺留殘疾）；經(jīng)濟(jì)壓力（家庭主要勞動力，擔(dān)心治療影響收入）。（四）知識缺乏診斷依據(jù)：患者前期將著色真菌病誤認(rèn)為“濕疹”，自行使用糖皮質(zhì)激素（地奈德乳膏）加重病情；入院時無法說出著色真菌病的病因、治療方法及自我護(hù)理要點(diǎn)；相關(guān)因素：患者文化程度低（小學(xué)），獲取疾病知識渠道有限（僅依賴當(dāng)?shù)卦\所告知）；著色真菌病臨床少見，大眾認(rèn)知度低。（五）有創(chuàng)面感染加重的風(fēng)險診斷依據(jù)：創(chuàng)面目前已存在膿性分泌物，炎癥指標(biāo)ESR輕度升高（26mm/h），局部皮膚溫度升高；相關(guān)因素：創(chuàng)面長期暴露，易接觸外界細(xì)菌（患者從事農(nóng)田勞作，接觸土壤、雜草頻繁）；著色真菌感染本身導(dǎo)致局部免疫力下降，易合并細(xì)菌感染；患者自我護(hù)理能力不足（如創(chuàng)面清潔不當(dāng)）。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過規(guī)范的局部護(hù)理、癥狀干預(yù)、健康教育及心理支持，控制右小腿著色真菌感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，緩解疼痛，改善焦慮情緒，提高患者疾病認(rèn)知及自我護(hù)理能力，預(yù)防感染加重，幫助患者在出院后能堅持治療，最終實現(xiàn)創(chuàng)面愈合、恢復(fù)正常生活及勞作能力。（二）分項目標(biāo)（短期目標(biāo)：入院后1-2周；長期目標(biāo)：入院后8-12周）皮膚完整性受損短期目標(biāo)：創(chuàng)面膿性分泌物消失，滲液量減少50%，創(chuàng)面基底由暗紅轉(zhuǎn)為淡紅色（肉芽組織生長），周邊結(jié)節(jié)無新增，原有結(jié)節(jié)直徑縮小≥20%；長期目標(biāo)：創(chuàng)面面積縮小至1cm×1cm以內(nèi)，創(chuàng)面基底覆蓋新鮮肉芽組織，周邊結(jié)節(jié)基本消退，創(chuàng)面愈合（結(jié)痂或上皮覆蓋）。慢性疼痛短期目標(biāo)：NRS疼痛評分降至2分以下（輕度疼痛），夜間睡眠時長延長至6小時以上，無易醒情況；長期目標(biāo)：疼痛完全緩解（NRS評分0分），睡眠恢復(fù)正常（每晚入睡時間<30分鐘，睡眠時長7-8小時）。焦慮短期目標(biāo)：患者能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通疾病相關(guān)問題，SAS評分降至50分以下（無焦慮），情緒低落表現(xiàn)減少（如不再頻繁抱怨病情）；長期目標(biāo)：患者對疾病預(yù)后有正確認(rèn)知，無焦慮情緒，能積極配合治療及隨訪，主動規(guī)劃出院后生活。知識缺乏短期目標(biāo)：患者能準(zhǔn)確說出著色真菌病的病因（接觸污染土壤、皮膚劃傷感染）、禁忌用藥（糖皮質(zhì)激素）及2項局部護(hù)理要點(diǎn)（如創(chuàng)面清潔、用藥方法）；長期目標(biāo)：患者能完整敘述治療方案（局部清創(chuàng)、外用藥物療程）、自我護(hù)理要點(diǎn)（創(chuàng)面保護(hù)、飲食注意事項、復(fù)查時間）及感染加重的預(yù)警癥狀（如創(chuàng)面滲液增多、發(fā)熱）。有創(chuàng)面感染加重的風(fēng)險短期目標(biāo)：創(chuàng)面膿性分泌物消失，局部皮膚溫度恢復(fù)正常（與對側(cè)一致），ESR、CRP降至正常范圍（ESR<20mm/h，CRP<10mg/L）；長期目標(biāo)：住院期間及出院后隨訪期內(nèi)，無創(chuàng)面感染加重（如滲液增多、發(fā)熱、創(chuàng)面擴(kuò)大）或合并細(xì)菌感染的情況。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）局部治療護(hù)理（核心干預(yù)措施）創(chuàng)面清創(chuàng)護(hù)理清創(chuàng)時機(jī)：入院后第1天開始，每周2次（周一、周四上午）進(jìn)行規(guī)范清創(chuàng)，避開患者進(jìn)食及休息時間（選擇9:00-10:00）；清創(chuàng)前準(zhǔn)備：向患者解釋清創(chuàng)目的（去除膿性分泌物及壞死組織，促進(jìn)藥物吸收），緩解其緊張情緒；準(zhǔn)備無菌清創(chuàng)包（含生理鹽水、0.5%聚維酮碘溶液、無菌紗布、軟質(zhì)刮匙、組織剪）、局部麻醉藥（2%利多卡因凝膠），提前30分鐘在創(chuàng)面周邊皮膚涂抹利多卡因凝膠（范圍超出創(chuàng)面2cm），減輕清創(chuàng)時疼痛；清創(chuàng)操作：協(xié)助患者取平臥位，右下肢抬高15-30°（墊軟枕），暴露創(chuàng)面。先用無菌生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面（流量50ml/min，壓力適中，避免沖擊創(chuàng)面基底），去除表面松散分泌物；再用蘸有0.5%聚維酮碘溶液的無菌紗布輕輕擦拭創(chuàng)面，消毒創(chuàng)面及周邊2cm皮膚；用軟質(zhì)刮匙（圓頭）輕輕刮除創(chuàng)面基底殘留的膿性分泌物及壞死組織（動作輕柔，以創(chuàng)面不出血或僅少量滲血為宜），對與正常組織界限不清的壞死組織，暫不強(qiáng)行剝離；對創(chuàng)面邊緣的“鋸齒狀”增生組織，用無菌組織剪修剪平整，擴(kuò)大創(chuàng)面引流通道；清創(chuàng)后再次用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，確認(rèn)無分泌物殘留后，用無菌紗布吸干創(chuàng)面水分；清創(chuàng)后觀察：記錄清創(chuàng)過程中創(chuàng)面基底顏色、壞死組織量、滲液情況，觀察患者反應(yīng)（如是否出現(xiàn)面色蒼白、心率加快），若出現(xiàn)疼痛加劇（NRS評分>5分），立即暫停操作，給予安慰并追加利多卡因凝膠涂抹。局部抗真菌藥物護(hù)理用藥選擇：遵醫(yī)囑使用10%伊曲康唑軟膏（外用，每日2次）+5%氟胞嘧啶溶液（創(chuàng)面濕敷，每日1次）；涂藥護(hù)理：每日8:00、19:00進(jìn)行涂藥。涂藥前用無菌生理鹽水清潔創(chuàng)面（若創(chuàng)面干燥，可僅用無菌紗布擦拭），待創(chuàng)面干燥后（約5分鐘），取適量伊曲康唑軟膏（根據(jù)創(chuàng)面大小，每次用量2-3g），用無菌棉簽均勻涂抹于創(chuàng)面基底及周邊2cm皮膚（厚度約1mm，以覆蓋皮膚表面為宜），涂抹后用無菌紗布輕輕按壓30秒，促進(jìn)藥物吸收；再用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，用醫(yī)用膠布固定（避免過緊，防止影響血液循環(huán)）；濕敷護(hù)理：每日14:00進(jìn)行濕敷。取無菌紗布（剪成與創(chuàng)面大小一致的形狀），浸泡于5%氟胞嘧啶溶液中（完全浸濕，擰至不滴水為宜），覆蓋于創(chuàng)面上，外層再覆蓋一層無菌干紗布，保持濕敷時間30分鐘（期間若紗布干燥，及時補(bǔ)充氟胞嘧啶溶液）。濕敷結(jié)束后，用無菌紗布吸干創(chuàng)面殘留藥液，無需額外涂藥；用藥觀察：每次用藥后觀察創(chuàng)面有無紅腫、瘙癢、刺痛等局部刺激癥狀，若患者訴“涂藥后有點(diǎn)癢”，評估無皮膚發(fā)紅加重，告知其為藥物正常反應(yīng)，避免抓撓；若出現(xiàn)創(chuàng)面紅腫范圍擴(kuò)大、滲液增多，立即暫停用藥，報告醫(yī)生排查藥物過敏或病情變化。創(chuàng)面保護(hù)護(hù)理敷料選擇：根據(jù)創(chuàng)面滲液情況調(diào)整敷料，滲液較多時（每日滲液量>5ml）使用吸收性好的無菌脫脂紗布，滲液減少后（每日滲液量<2ml）使用水膠體敷料（促進(jìn)肉芽組織生長）；日常保護(hù)：指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的棉質(zhì)長褲（避免摩擦創(chuàng)面），下床活動時佩戴專用護(hù)腿套（透氣、彈性好，避免壓迫創(chuàng)面）；避免右下肢長時間下垂或站立（每次站立不超過30分鐘），休息時抬高右下肢（墊軟枕，高于心臟水平），促進(jìn)靜脈回流，減少創(chuàng)面滲液；創(chuàng)面清潔：告知患者創(chuàng)面未愈合前避免沾水，洗澡時用防水敷料覆蓋創(chuàng)面（洗澡時間控制在10分鐘內(nèi)，水溫37-40℃），洗澡后及時更換敷料；若創(chuàng)面不慎被污染（如接觸泥土），立即用生理鹽水清潔創(chuàng)面，并更換敷料，必要時報告醫(yī)護(hù)人員。（二）癥狀護(hù)理疼痛護(hù)理疼痛評估：每日8:00、14:00、20:00采用NRS評分法評估患者疼痛程度，記錄評分變化及疼痛性質(zhì)（如“燒灼痛”“脹痛”）；藥物鎮(zhèn)痛：當(dāng)NRS評分≥4分時，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（每12小時1次），用藥后30分鐘復(fù)評疼痛評分，觀察鎮(zhèn)痛效果；避免空腹服藥（可與食物同服），減少胃腸道刺激；非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者采用深呼吸放松法（緩慢吸氣5秒，屏息2秒，緩慢呼氣7秒，每次10分鐘，每日3次）；在創(chuàng)面周邊皮膚涂抹薄荷油（濃度5%），通過清涼感分散疼痛注意力；播放患者喜歡的戲曲（如豫?。?，每次20分鐘，每日2次，緩解疼痛相關(guān)焦慮；睡眠護(hù)理：疼痛影響睡眠時，在睡前1小時給予溫水泡腳（水溫38℃，時間15分鐘），泡腳后協(xié)助患者按摩雙下肢（避開創(chuàng)面），促進(jìn)放松；保持病房安靜（夜間關(guān)閉不必要燈光，拉上窗簾），為患者提供舒適睡眠環(huán)境。感染預(yù)防護(hù)理病情監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體溫（4次/日：6:00、12:00、18:00、24:00），若出現(xiàn)體溫>37.3℃，立即報告醫(yī)生；觀察創(chuàng)面滲液顏色、量、氣味變化（如滲液由淡黃色變?yōu)辄S綠色、出現(xiàn)臭味，提示感染加重）；環(huán)境管理：保持病房通風(fēng)（每日2次，每次30分鐘），病房地面用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭（每日1次）；患者使用的衣物、床單每周更換2次（若被創(chuàng)面滲液污染，及時更換），更換后用開水浸泡30分鐘（殺滅可能殘留的真菌）；無菌操作：所有接觸創(chuàng)面的操作（如清創(chuàng)、涂藥、換藥）均嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，操作前洗手、戴無菌手套，避免交叉感染；患者使用的個人物品（如毛巾、臉盆）單獨(dú)放置，禁止與他人共用；營養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食（如雞蛋1個/日、牛奶250ml/日、瘦肉50g/日、新鮮蔬菜200g/日），促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)及免疫力提升；避免食用辛辣刺激食物（如辣椒、大蒜），防止刺激創(chuàng)面加重炎癥。（三）心理護(hù)理情緒疏導(dǎo)：每周2次（周二、周五下午）與患者進(jìn)行單獨(dú)溝通（每次30分鐘），傾聽其顧慮（如“擔(dān)心治不好影響干活”“怕花錢”），對患者的感受表示理解（如“病了這么久，你肯定很著急，這是正常的”）；用通俗語言解釋疾?。ㄈ纭斑@個病是真菌引起的，就像莊稼長了霉，需要慢慢治，不是治不好”），展示同類患者治愈后的創(chuàng)面照片（經(jīng)患者同意），增強(qiáng)其治療信心；家庭支持：聯(lián)系患者家屬（妻子），告知其患者目前的心理狀態(tài)，指導(dǎo)家屬多給予鼓勵（如“你按時涂藥，很快就能好起來，家里還等著你來幫忙”），避免抱怨或指責(zé)；鼓勵家屬在探視時攜帶患者喜歡的食物（如家鄉(xiāng)饅頭），增加患者歸屬感；放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳趾開始，依次收縮-放松小腿、大腿、腹部、上肢肌肉，每個部位收縮5秒，放松10秒，每日1次，每次20分鐘），緩解焦慮情緒；通過手機(jī)APP為患者播放舒緩音樂（如古箏曲《高山流水》），每次15分鐘，每日2次。（四）健康教育疾病知識教育：采用“口頭講解+圖文手冊”結(jié)合的方式，向患者講解著色真菌病的病因（接觸被著色真菌污染的土壤、雜草，皮膚有傷口時易感染）、傳播途徑（無傳染性，不會傳染給家人）、治療周期（局部治療需8-12周，需堅持用藥）；重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“不能自行使用激素類藥膏（如皮炎平、地奈德）”，避免病情加重；用藥教育：制作“用藥時間表”（標(biāo)注每日涂藥、濕敷、口服藥時間），貼在患者床頭；演示伊曲康唑軟膏的正確涂法（“薄薄一層，覆蓋創(chuàng)面就行，不用涂太厚”），讓患者回示教，確保其掌握；告知患者外用藥物需堅持使用至創(chuàng)面愈合后2周，避免自行停藥導(dǎo)致復(fù)發(fā)；出院指導(dǎo)：出院前1天，對患者及家屬進(jìn)行出院后護(hù)理培訓(xùn)，包括創(chuàng)面清潔方法（“用生理鹽水輕輕擦，不能用力搓”）、結(jié)節(jié)觀察（“如果又長出硬疙瘩，及時來醫(yī)院”）、活動注意事項（“出院后1個月內(nèi)不要干重活，避免創(chuàng)面裂開”）；隨訪教育：告知患者出院后需每周復(fù)查1次（前4周），之后每2周復(fù)查1次（第5-12周），復(fù)查項目包括創(chuàng)面評估、真菌學(xué)檢查；為患者預(yù)留科室聯(lián)系電話，告知其出現(xiàn)以下情況需立即就診：創(chuàng)面滲液突然增多、疼痛加劇、發(fā)熱（體溫>38℃）、結(jié)節(jié)快速增大。（五）病情觀察與記錄創(chuàng)面觀察：每日記錄創(chuàng)面大?。ㄓ脽o菌直尺測量長、寬）、基底顏色（暗紅/淡紅/肉芽色）、滲液量（少量：<2ml/日，中量：2-5ml/日，大量：>5ml/日）、分泌物性質(zhì)（清亮/膿性/血性）及結(jié)節(jié)變化（數(shù)量、直徑）；實驗室指標(biāo)觀察：每周復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP，每2周復(fù)查真菌學(xué)檢查（創(chuàng)面分泌物直接鏡檢+培養(yǎng)），記錄指標(biāo)變化，評估治療效果；護(hù)理記錄：采用護(hù)理文書規(guī)范記錄護(hù)理措施及患者反應(yīng)，如“2024-03-1509:30為患者行創(chuàng)面清創(chuàng)，去除膿性分泌物約0.5g，創(chuàng)面基底仍暗紅，患者訴疼痛NRS評分3分，無不適反應(yīng)，清創(chuàng)后涂抹10%伊曲康唑軟膏，覆蓋無菌紗布”；異常處理：若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲液增多、顏色變?yōu)槟撔?、患者體溫升高，立即報告醫(yī)生，協(xié)助完善創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案（如加用抗生素軟膏）。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價患者住院治療8周后，于2024年5月5日出院，出院時及出院后12周隨訪（2024年8月10日）的護(hù)理效果如下：皮膚完整性：出院時創(chuàng)面縮小至1.8cm×2.2cm，基底呈新鮮肉芽色（淡紅色），無膿性分泌物，滲液量<1ml/日，周邊結(jié)節(jié)僅剩2個（直徑0.3-0.5cm）；出院后12周隨訪，創(chuàng)面完全愈合（上皮覆蓋，無滲液），結(jié)節(jié)完全消退，右小腿皮膚恢復(fù)正常彈性，無明顯瘢痕；疼痛緩解：出院時NRS疼痛評分降至1分，夜間睡眠時長7小時，無易醒；隨訪時疼痛評分0分，睡眠恢復(fù)正常；焦慮改善：出院時SAS評分降至45分（無焦慮），患者自述“現(xiàn)在知道能治好，不擔(dān)心了”；隨訪時患者情緒樂觀，已恢復(fù)輕度農(nóng)田勞作（如除草、澆水）；知識掌握：出院時患者能準(zhǔn)確說出病因、禁忌用藥、用藥方法及復(fù)查時間；隨訪時能正確演示創(chuàng)面清潔及涂藥步驟，知曉感染加重的預(yù)警癥狀；感染預(yù)防：住院期間及隨訪期內(nèi)，無創(chuàng)面感染加重或合并細(xì)菌感染情況，ESR、CRP均維持在正常范圍，真菌學(xué)檢查（直接鏡檢+培養(yǎng)）均為陰性。（二）護(hù)理過程中存在的問題清創(chuàng)疼痛控制不足：入院第1次清創(chuàng)時，雖提前使用利多卡因凝膠，但患者仍訴疼痛劇烈（NRS評分6分），需暫停操作2次，主要原因是利多卡因凝膠涂抹范圍僅覆蓋創(chuàng)面邊緣，未涉及創(chuàng)面基底神經(jīng)末梢，且作用時間不足（僅30分鐘，未達(dá)到最佳麻醉效果）；患者用藥依從性波動：住院第3周，患者因想家（擔(dān)心家中農(nóng)活），出現(xiàn)2次漏涂伊曲康唑軟膏（夜間19:00次），經(jīng)詢問，患者表示“忙起來就忘了”，說明前期健康教育中對“用藥提醒”的指導(dǎo)不夠具體，未結(jié)合患者生活習(xí)慣（如農(nóng)民日常勞作無固定作息）；出院后隨訪方式單一：出院后前2周采用電話隨訪，患者因文化程度低，無法準(zhǔn)確描述創(chuàng)面情況（如“說不清楚創(chuàng)面顏色，就是看著比之前好點(diǎn)”），導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員無法精準(zhǔn)評估創(chuàng)面愈合進(jìn)度，存在信息傳遞偏差。（三）護(hù)理改進(jìn)措施優(yōu)化清創(chuàng)疼痛控制方案調(diào)整局部麻醉方式：清創(chuàng)前1小時，在創(chuàng)面基底及周邊2cm皮膚多點(diǎn)注射0.5%利多卡因（每點(diǎn)注射0.1ml，總量不超過5ml），麻醉效果維持1-2小時，覆蓋整個清創(chuàng)過程；增加鎮(zhèn)痛輔助措施：清創(chuàng)時播放患者喜歡的戲曲，由