心絞痛患者藥物治療指導(dǎo)第一章心絞痛概述與臨床意義什么是心絞痛?心絞痛是一種由冠狀動(dòng)脈供血不足引起的臨床綜合征,當(dāng)心肌需氧量增加或冠狀動(dòng)脈血流減少時(shí),心肌發(fā)生短暫的缺血缺氧,從而產(chǎn)生特征性的胸部不適癥狀。典型癥狀胸骨后壓榨性、緊縮感或燒灼樣疼痛,可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸部或下頜誘發(fā)因素體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷刺激等使心肌耗氧量增加的情況緩解方式休息或舌下含服硝酸甘油后3-5分鐘內(nèi)癥狀緩解臨床分類(lèi)穩(wěn)定型心絞痛:癥狀規(guī)律,誘因明確,持續(xù)時(shí)間固定心絞痛的臨床危害疾病預(yù)警信號(hào)心絞痛是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的重要警示,提示冠狀動(dòng)脈存在顯著狹窄,心肌處于持續(xù)缺血風(fēng)險(xiǎn)中。及早識(shí)別和干預(yù)可顯著改善預(yù)后。急性事件風(fēng)險(xiǎn)未經(jīng)規(guī)范治療的心絞痛患者,發(fā)生急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。不穩(wěn)定型心絞痛患者若不及時(shí)治療,30天內(nèi)心肌梗死發(fā)生率可達(dá)10-20%,甚至可能導(dǎo)致心源性猝死。生活質(zhì)量受損冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程第二章心絞痛的診斷基礎(chǔ)準(zhǔn)確診斷心絞痛需要綜合患者的臨床癥狀、體格檢查和輔助檢查結(jié)果。早期識(shí)別和正確分型對(duì)制定個(gè)體化治療方案至關(guān)重要。01詳細(xì)病史采集詢問(wèn)胸痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)及緩解因素02體格檢查評(píng)估心血管系統(tǒng)狀況及危險(xiǎn)因素03輔助檢查心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、影像學(xué)檢查確診分型診斷流程與輔助檢查心電圖檢查靜息心電圖可發(fā)現(xiàn)心肌缺血的特征性改變,發(fā)作時(shí)檢查尤為關(guān)鍵。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可捕捉無(wú)癥狀性心肌缺血。負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)可誘發(fā)心肌缺血,評(píng)估冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備功能和心臟運(yùn)動(dòng)耐量,是診斷冠心病的重要手段。血液標(biāo)志物檢測(cè)心肌酶、肌鈣蛋白等標(biāo)志物,排除急性心肌梗死。脂質(zhì)譜分析評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)因素。冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn),可明確冠狀動(dòng)脈狹窄的部位、程度和范圍,指導(dǎo)介入治療決策。典型心電圖表現(xiàn)ST段改變心肌缺血時(shí)ST段可出現(xiàn)壓低(≥0.1mV)或抬高,是診斷的重要依據(jù)T波異常T波低平、雙向或倒置提示心肌復(fù)極異常,需結(jié)合臨床癥狀綜合判斷動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)靜息時(shí)心電圖可能正常,發(fā)作時(shí)或負(fù)荷后檢查陽(yáng)性率更高,24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性缺血需要注意的是,約30%的心絞痛患者靜息心電圖完全正常,因此不能僅憑單次心電圖排除診斷,必要時(shí)需進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)或負(fù)荷試驗(yàn)。心電圖缺血性改變的臨床意義心電圖是診斷心肌缺血最簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的檢查方法。ST段和T波的改變反映了心肌細(xì)胞的電生理異常,其動(dòng)態(tài)演變對(duì)判斷病情進(jìn)展和治療效果具有重要參考價(jià)值。臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者癥狀和其他檢查結(jié)果綜合分析。第三章心絞痛藥物治療的目標(biāo)與原則藥物治療是心絞痛管理的核心策略。科學(xué)的治療目標(biāo)和原則能夠有效控制癥狀,改善預(yù)后,提高患者生活質(zhì)量。個(gè)體化治療方案的制定需要綜合考慮患者的具體情況和藥物特點(diǎn)。治療目標(biāo)癥狀控制迅速緩解心絞痛發(fā)作,減少發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度,改善患者運(yùn)動(dòng)耐量和日?；顒?dòng)能力改善心肌供需平衡通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加心肌供血,同時(shí)降低心率和血壓減少心肌耗氧量,從根本上改善心肌缺血狀況預(yù)防心血管事件降低心肌梗死、心源性猝死等嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),延長(zhǎng)患者生存期提升生活質(zhì)量減少疾病對(duì)日常生活的影響,改善心理狀態(tài),幫助患者恢復(fù)正常的工作和社交活動(dòng)治療原則生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)戒煙限酒、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重、心理調(diào)適是所有治療的前提,可減少30-50%的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)藥物治療是核心根據(jù)患者病情選擇合適的藥物組合,包括緩解癥狀的藥物和預(yù)防心血管事件的藥物,規(guī)律服藥至關(guān)重要介入治療適時(shí)應(yīng)用對(duì)于藥物治療效果不佳或冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者,及時(shí)進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)個(gè)體化方案制定充分考慮患者年齡、合并癥、藥物耐受性、經(jīng)濟(jì)狀況等因素,制定最適合的治療方案,定期評(píng)估并調(diào)整第四章主要藥物類(lèi)別及作用機(jī)制心絞痛的藥物治療涉及多種藥物類(lèi)別,每類(lèi)藥物都有其獨(dú)特的作用機(jī)制和適應(yīng)證。了解這些藥物的藥理作用、使用方法和注意事項(xiàng),是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療的關(guān)鍵。硝酸鹽類(lèi)藥物作用機(jī)制與臨床應(yīng)用硝酸鹽類(lèi)藥物是治療心絞痛最經(jīng)典的藥物之一。其主要成分釋放一氧化氮(NO),激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶,使血管平滑肌松弛,從而擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈血管。擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)減少靜脈回流,降低心臟前負(fù)荷,減輕心室充盈壓力擴(kuò)張動(dòng)脈系統(tǒng)降低外周血管阻力,減少心臟后負(fù)荷,減輕心臟做功擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善心肌血流灌注,特別是缺血區(qū)域的側(cè)支循環(huán)代表藥物:硝酸甘油急性發(fā)作:舌下含服0.3-0.6mg,1-3分鐘起效,可每5分鐘重復(fù)一次,最多3次預(yù)防發(fā)作:長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)如單硝酸異山梨酯,每日1-2次口服注意事項(xiàng):避免與西地那非等PDE5抑制劑合用,可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓;長(zhǎng)期使用需預(yù)防耐藥性,每日需有8-12小時(shí)無(wú)藥期β受體阻滯劑減慢心率阻斷交感神經(jīng)對(duì)心臟的興奮作用,降低靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率,延長(zhǎng)舒張期充盈時(shí)間,從而減少心肌耗氧量降低血壓減少心輸出量,抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng),降低外周血管阻力,有效控制血壓水平改善預(yù)后降低心肌梗死后的死亡率和再梗死率,改善心力衰竭患者的長(zhǎng)期生存率常用藥物美托洛爾:選擇性β1受體阻滯劑,每日25-100mg,分2-3次服用比索洛爾:高選擇性β1受體阻滯劑,每日2.5-10mg,每日1次阿替洛爾:適用于腎功能正常患者,每日25-100mg禁忌癥與注意事項(xiàng)支氣管哮喘或嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病患者禁用嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(心率<50次/分)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用糖尿病患者使用時(shí)需監(jiān)測(cè)血糖,可能掩蓋低血糖癥狀鈣通道阻滯劑藥理作用鈣通道阻滯劑(CCB)通過(guò)阻斷血管平滑肌和心肌細(xì)胞的鈣離子通道,減少鈣離子內(nèi)流,產(chǎn)生多重治療效應(yīng)。血管擴(kuò)張作用松弛血管平滑肌,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管,改善心肌血供,降低血壓減少心肌耗氧降低心肌收縮力和心率(部分藥物),減輕心臟負(fù)擔(dān)改善內(nèi)皮功能具有一定的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用,保護(hù)血管內(nèi)皮二氫吡啶類(lèi)(如氨氯地平):血管選擇性強(qiáng),主要用于降壓和擴(kuò)張冠脈,每日5-10mg非二氫吡啶類(lèi)(如地爾硫?、維拉帕米):對(duì)心臟有明顯作用,減慢心率,適用于β阻滯劑不耐受的患者他汀類(lèi)藥物降低血脂抑制HMG-CoA還原酶,減少肝臟膽固醇合成,降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平,目標(biāo)值<1.8mmol/L穩(wěn)定斑塊減少斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心,增加纖維帽厚度,降低斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn),預(yù)防急性冠脈事件抗炎作用降低C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo),改善血管內(nèi)皮功能,減輕血管炎癥反應(yīng)長(zhǎng)期保護(hù)作為二級(jí)預(yù)防的基石藥物,長(zhǎng)期使用可降低30-40%的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)常用他汀類(lèi)藥物阿托伐他汀:強(qiáng)效他汀,每日10-80mg,晚間服用瑞舒伐他汀:超強(qiáng)效他汀,每日5-40mg辛伐他汀:中等強(qiáng)度,每日20-40mg監(jiān)測(cè)與注意事項(xiàng)用藥前及用藥后定期監(jiān)測(cè)肝功能和肌酶出現(xiàn)肌肉疼痛、乏力等癥狀需及時(shí)就診孕婦和哺乳期婦女禁用抗血小板藥物1阿司匹林(首選藥物)不可逆地抑制環(huán)氧化酶-1(COX-1),減少血栓素A2生成,抑制血小板聚集。預(yù)防劑量75-100mg/日,急性冠脈綜合征首次負(fù)荷量300mg嚼服。長(zhǎng)期使用可降低心肌梗死和卒中風(fēng)險(xiǎn)20-25%。2氯吡格雷P2Y12受體拮抗劑,抑制ADP介導(dǎo)的血小板活化。負(fù)荷量300-600mg,維持量75mg/日。適用于阿司匹林過(guò)敏或不耐受患者,急性冠脈綜合征或PCI術(shù)后需與阿司匹林聯(lián)用(雙聯(lián)抗血小板治療)至少12個(gè)月。3替格瑞洛新型可逆性P2Y12受體拮抗劑,起效更快,作用更強(qiáng)。負(fù)荷量180mg,維持量90mg每日2次。急性冠脈綜合征患者優(yōu)選,但出血風(fēng)險(xiǎn)略高于氯吡格雷,需注意監(jiān)測(cè)。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理使用抗血小板藥物需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn),包括年齡、體重、腎功能、既往出血史等。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮質(zhì)子泵抑制劑胃保護(hù)。出現(xiàn)黑便、血尿、牙齦出血等需及時(shí)就診。其他降壓藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)作用機(jī)制抑制ACE,減少血管緊張素II生成,擴(kuò)張血管,降低血壓,減輕心臟負(fù)荷心臟保護(hù)延緩心室重構(gòu),改善心功能,降低心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)腎臟保護(hù)減少尿蛋白,延緩糖尿病腎病進(jìn)展常用藥物依那普利10-20mg/日,貝那普利10-40mg/日,雷米普利5-10mg/日注意事項(xiàng):可能引起干咳(10-15%患者),雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高鉀血癥患者禁用血管緊張素受體拮抗劑(ARB)作用特點(diǎn)直接阻斷AT1受體,作用與ACEI相似,但不引起干咳,耐受性更好適應(yīng)人群合并高血壓、糖尿病、心力衰竭或腎功能不全的冠心病患者,ACEI不耐受者的替代選擇常用藥物纈沙坦80-160mg/日,氯沙坦50-100mg/日,替米沙坦40-80mg/日雷諾嗪新型抗心絞痛藥物雷諾嗪是一種獨(dú)特的晚鈉電流抑制劑,通過(guò)改善心肌細(xì)胞的能量代謝來(lái)緩解心絞痛癥狀,而不影響心率和血壓。改善心肌代謝抑制晚鈉電流,減少細(xì)胞內(nèi)鈣超載,改善心肌舒張功能,優(yōu)化能量利用聯(lián)合用藥優(yōu)勢(shì)可與β阻滯劑、硝酸酯類(lèi)、鈣通道阻滯劑聯(lián)合使用,增強(qiáng)療效而不增加心率血壓的不良影響適應(yīng)證用于慢性穩(wěn)定型心絞痛,特別是傳統(tǒng)藥物療效不佳或不能耐受大劑量常規(guī)藥物的患者用法用量起始劑量500mg每日2次,根據(jù)療效和耐受性可增至1000mg每日2次注意:可能延長(zhǎng)QT間期,需監(jiān)測(cè)心電圖;避免與強(qiáng)CYP3A抑制劑(如酮康唑)合用第五章藥物治療方案設(shè)計(jì)與個(gè)體化用藥心絞痛的藥物治療需要根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)體化方案。不同類(lèi)型的心絞痛、不同的合并癥以及患者的耐受性都會(huì)影響藥物的選擇和劑量調(diào)整。本章將詳細(xì)介紹各種臨床情境下的用藥策略。急性發(fā)作處理1即刻行動(dòng)停止活動(dòng),保持安靜,坐位或半臥位休息,減少心肌耗氧量2舌下含藥舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg,1-3分鐘起效,持續(xù)作用15-30分鐘3觀察反應(yīng)若5分鐘后癥狀未緩解,可重復(fù)用藥,最多3次(間隔5分鐘)4緊急就醫(yī)若含服3次后癥狀仍未緩解或癥狀加重,立即撥打120急救注意事項(xiàng)硝酸甘油應(yīng)避光保存,開(kāi)封后3-6個(gè)月更換首次使用可能出現(xiàn)頭痛、面部潮紅,坐位服用可減少低血壓風(fēng)險(xiǎn)隨身攜帶,確保發(fā)作時(shí)能及時(shí)用藥危險(xiǎn)信號(hào)胸痛持續(xù)超過(guò)15分鐘伴有大汗、惡心、呼吸困難癥狀較以往更嚴(yán)重或頻繁靜息時(shí)發(fā)作以上情況提示可能為急性冠脈綜合征,需緊急就醫(yī)穩(wěn)定型心絞痛長(zhǎng)期管理基礎(chǔ)治療方案一線藥物組合:β受體阻滯劑(如美托洛爾50-100mg每日2次)或鈣通道阻滯劑(如氨氯地平5-10mg/日)阿司匹林75-100mg/日(抗血小板)他汀類(lèi)藥物(如阿托伐他汀20-40mg晚間服用)短效硝酸甘油備用(急性發(fā)作時(shí)舌下含服)聯(lián)合用藥策略若單藥療效不佳,可考慮:β阻滯劑+長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)(需預(yù)防耐藥性)β阻滯劑+二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑加用雷諾嗪(500-1000mg每日2次)避免β阻滯劑與非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑(如維拉帕米)合用,可能導(dǎo)致嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩合并癥管理高血壓:首選β阻滯劑或鈣通道阻滯劑,血壓控制目標(biāo)<130/80mmHg糖尿病:加用ACEI或ARB,血糖控制目標(biāo)HbA1c<7%心力衰竭:β阻滯劑+ACEI/ARB+醛固酮拮抗劑慢性腎病:調(diào)整藥物劑量,避免腎毒性藥物療效評(píng)估與隨訪治療后2-4周評(píng)估癥狀改善情況,每3-6個(gè)月復(fù)查:癥狀頻率和嚴(yán)重程度變化血壓、心率監(jiān)測(cè)血脂、血糖、肝腎功能檢查必要時(shí)復(fù)查心電圖或負(fù)荷試驗(yàn)根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整藥物種類(lèi)和劑量不穩(wěn)定型心絞痛藥物策略不穩(wěn)定型心絞痛屬于急性冠脈綜合征,病情危急,需要積極的藥物治療和密切監(jiān)護(hù),必要時(shí)緊急介入治療。急診初始治療雙聯(lián)抗血小板:阿司匹林300mg嚼服+氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg負(fù)荷量抗凝治療:低分子肝素(依諾肝素1mg/kg皮下注射每日2次)或磺達(dá)肝癸鈉硝酸酯類(lèi):靜脈滴注硝酸甘油,緩解癥狀,改善心肌灌注β阻滯劑:無(wú)禁忌證時(shí)盡早使用,口服或靜脈給藥風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估使用GRACE評(píng)分或TIMI評(píng)分評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn),高?；颊?GRACE評(píng)分>140或TIMI評(píng)分≥5分)應(yīng)在24-48小時(shí)內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影介入治療配合PCI術(shù)前繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板和抗凝治療,術(shù)中可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑(如替羅非班),術(shù)后維持雙聯(lián)抗血小板至少12個(gè)月出院后長(zhǎng)期管理繼續(xù)β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類(lèi)強(qiáng)化治療,雙聯(lián)抗血小板治療至少12個(gè)月,之后改為阿司匹林單藥治療,定期隨訪評(píng)估藥物不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)硝酸鹽類(lèi)常見(jiàn):頭痛(可使用對(duì)乙酰氨基酚緩解)、面部潮紅、頭暈、低血壓耐藥性:長(zhǎng)期使用需每日8-12小時(shí)無(wú)藥期,避免耐藥禁忌:嚴(yán)重低血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病,不可與PDE5抑制劑(西地那非等)合用β受體阻滯劑心血管:心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心力衰竭加重(初期可能)呼吸系統(tǒng):支氣管痙攣,哮喘和重度COPD患者禁用代謝:可能掩蓋低血糖癥狀,糖尿病患者需密切監(jiān)測(cè)血糖其他:疲勞、性功能障礙,不可突然停藥,需逐漸減量他汀類(lèi)肌肉:肌痛、肌炎、橫紋肌溶解(罕見(jiàn)),出現(xiàn)肌肉疼痛無(wú)力需及時(shí)檢查肌酸激酶肝臟:轉(zhuǎn)氨酶升高(5-10%),用藥前及用藥后定期監(jiān)測(cè)肝功能相互作用:與某些藥物(如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素)合用增加肌病風(fēng)險(xiǎn)其他:消化不良、失眠,孕婦禁用抗血小板藥物出血:胃腸道出血、腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加,高危患者需加用質(zhì)子泵抑制劑胃保護(hù)阿司匹林:胃部不適、過(guò)敏反應(yīng),有消化道潰瘍病史者慎用氯吡格雷/替格瑞洛:出血、皮疹、呼吸困難(替格瑞洛),替格瑞洛可能引起呼吸暫停監(jiān)測(cè):注意黑便、血尿、牙齦出血等出血征象第六章臨床案例分享與最新指南解讀通過(guò)真實(shí)臨床案例的分析,結(jié)合國(guó)際國(guó)內(nèi)最新診療指南,幫助理解心絞痛藥物治療的實(shí)際應(yīng)用,掌握規(guī)范化、個(gè)體化的治療策略。案例1:穩(wěn)定型心絞痛患者的藥物調(diào)整患者基本情況60歲男性患者2月癥狀持續(xù)時(shí)間3次/周胸痛發(fā)作頻率主訴:勞累后胸骨后壓榨性疼痛2個(gè)月,每周發(fā)作3-4次,每次持續(xù)3-5分鐘,休息后緩解既往史:高血壓5年,血壓控制尚可;吸煙史30年,每日1包輔助檢查:心電圖示V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波低平;運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性;血脂:LDL-C3.2mmol/L,TC5.8mmol/L治療方案與隨訪初始治療美托洛爾緩釋片50mg每日1次阿司匹林腸溶片100mg每日1次阿托伐他汀20mg每晚1次硝酸甘油片0.5mg備用健康教育:戒煙、低鹽低脂飲食、適量運(yùn)動(dòng)4周隨訪癥狀明顯改善,發(fā)作減少至每周1次,心率65次/分,血壓125/78mmHg,美托洛爾增量至100mg/日3個(gè)月隨訪胸痛基本消失,LDL-C降至1.6mmol/L,繼續(xù)維持治療,已成功戒煙6個(gè)月隨訪無(wú)心絞痛發(fā)作,運(yùn)動(dòng)耐量提升,復(fù)查運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陰性,生活質(zhì)量顯著改善案例總結(jié)本案例展示了穩(wěn)定型心絞痛的標(biāo)準(zhǔn)治療流程:β阻滯劑控制癥狀、抗血小板預(yù)防血栓、他汀類(lèi)穩(wěn)定斑塊,結(jié)合生活方式干預(yù)(尤其是戒煙),取得良好療效。定期隨訪評(píng)估和適時(shí)調(diào)整藥物劑量是成功的關(guān)鍵。案例2:不穩(wěn)定型心絞痛急診處理患者信息與病情患者:55歲女性,因"靜息時(shí)胸痛3小時(shí)"急診就診現(xiàn)病史:既往有勞力性心絞痛史1年,規(guī)律服藥。今日凌晨睡眠中突發(fā)胸骨后劇烈疼痛,伴大汗、惡心,含服硝酸甘油3次無(wú)明顯緩解查體:神志清,面色蒼白,大汗,血壓150/95mmHg,心率98次/分,心音低鈍,雙肺呼吸音清心電圖:II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.15mV,V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置心肌標(biāo)志物:肌鈣蛋白I升高(0.08ng/ml),初步診斷為不穩(wěn)定型心絞痛(高危)1急診處理阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg,低分子肝素5000U皮下注射,硝酸甘油靜脈滴注5μg/min,美托洛爾12.5mg口服2監(jiān)護(hù)觀察心電監(jiān)護(hù),吸氧,癥狀逐漸緩解,復(fù)查心電圖ST段壓低改善,轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療3介入治療入院24小時(shí)內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影:前降支近段90%狹窄,成功植入藥物洗脫支架1枚4術(shù)后管理雙聯(lián)抗血小板(阿司匹林+替格瑞洛)、β阻滯劑、ACEI、他汀類(lèi)強(qiáng)化治療,住院7天好轉(zhuǎn)出院5長(zhǎng)期隨訪出院后規(guī)律服藥,雙聯(lián)抗血小板維持12個(gè)月,定期復(fù)查,術(shù)后6個(gè)月無(wú)心絞痛復(fù)發(fā)案例啟示不穩(wěn)定型心絞痛是急性冠脈綜合征,需緊急處理。早期雙聯(lián)抗血小板+抗凝治療至關(guān)重要,高?；颊邞?yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈造影并介入治療。藥物治療與介入治療相結(jié)合是改善