社區(qū)老年共病早期篩查模式演講人CONTENTS社區(qū)老年共病早期篩查模式引言：老年共病——社區(qū)健康管理不可回避的時代命題老年共病的流行病學特征與篩查的必要性社區(qū)老年共病早期篩查模式的關(guān)鍵實施路徑社區(qū)老年共病早期篩查模式的挑戰(zhàn)與優(yōu)化策略目錄01社區(qū)老年共病早期篩查模式02引言：老年共病——社區(qū)健康管理不可回避的時代命題引言：老年共病——社區(qū)健康管理不可回避的時代命題隨著我國人口老齡化進程加速，60歲及以上人口已突破2.9億，其中約75%的老年人患有至少一種慢性病，超過50%存在共?。赐瑫r患有兩種及以上慢性病）情況。我在社區(qū)從事老年健康管理十余年，親眼見過太多因共病導(dǎo)致的悲?。?8歲的張阿姨患有高血壓、糖尿病和骨質(zhì)疏松，一次輕微跌倒引發(fā)骨折，術(shù)后因多重用藥導(dǎo)致肝腎功能損傷，最終生活質(zhì)量斷崖式下降；82歲的李爺爺因冠心病、慢阻肺和焦慮癥共存，頻繁往返醫(yī)院急診，家屬身心俱疲。這些案例讓我深刻認識到：老年共病不是簡單的“病+病”，而是一種復(fù)雜的臨床狀態(tài)，其管理邏輯遠超單一疾病，亟需從“疾病治療”向“健康綜合管理”轉(zhuǎn)型。社區(qū)作為老年人生活的基本單元，是共病早期篩查的“第一道關(guān)口”。構(gòu)建科學、系統(tǒng)、可及的社區(qū)老年共病早期篩查模式，不僅能實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”，更能降低醫(yī)療負擔、提升老年人生活質(zhì)量。本文將從流行病學特征、篩查框架、實施路徑、挑戰(zhàn)優(yōu)化及實踐案例五個維度，系統(tǒng)闡述這一模式的構(gòu)建邏輯與實踐經(jīng)驗，以期為基層醫(yī)療工作者提供可參考的范本。03老年共病的流行病學特征與篩查的必要性老年共病的流行病學現(xiàn)狀：數(shù)據(jù)背后的嚴峻挑戰(zhàn)患病率高且隨年齡增長攀升根據(jù)《中國老年健康藍皮書（2023）》數(shù)據(jù)，我國60-69歲老年人共病患病率為58.2%，70-79歲為72.6%，80歲及以上高達85.3%。其中，高血壓合并糖尿?。?3.1%）、高血壓合并冠心?。?8.7%）、骨質(zhì)疏松合并糖尿?。?5.3%）是最常見的共病組合。值得注意的是，農(nóng)村地區(qū)共病患病率（68.4%）略高于城市（65.7%），可能與健康意識、醫(yī)療資源可及性相關(guān)。老年共病的流行病學現(xiàn)狀：數(shù)據(jù)背后的嚴峻挑戰(zhàn)共病類型復(fù)雜且交互影響老年共病呈現(xiàn)“身心共患、多病共存”特點：一方面，慢性軀體疾?。ㄈ缧哪X血管疾病、糖尿?。┡c心理障礙（如抑郁、焦慮）共病率高達30%-40%，后者常被忽視，卻嚴重影響治療依從性；另一方面，疾病間存在惡性循環(huán)——糖尿病加速骨質(zhì)疏松進展，而長期臥床的骨質(zhì)疏松患者又易誘發(fā)肺部感染和深靜脈血栓。老年共病的流行病學現(xiàn)狀：數(shù)據(jù)背后的嚴峻挑戰(zhàn)疾病負擔沉重：醫(yī)療成本與生活質(zhì)量的雙重壓力共病老年人年均醫(yī)療支出是無共病者的3.2倍，住院風險增加2.8倍，且10年死亡率高達45%。更值得關(guān)注的是，共病導(dǎo)致的“癥狀負擔”（如疼痛、疲乏、失眠）和“治療負擔”（如多重用藥、頻繁復(fù)查）會嚴重侵蝕老年人的功能狀態(tài)，約40%的共病老年人存在日常生活活動能力（ADL）受損。早期篩查的核心價值：從“被動治療”到“主動預(yù)防”阻斷疾病進展的“時間窗”共病早期常無明顯特異性癥狀，但已出現(xiàn)生理指標異常（如血壓波動、糖化血紅蛋白升高）和功能儲備下降。例如，高血壓早期可能僅表現(xiàn)為頭暈，若未及時發(fā)現(xiàn)并控制，5年內(nèi)合并靶器官損害的風險增加60%。早期篩查能捕捉這些“亞臨床”信號，為干預(yù)爭取黃金期。早期篩查的核心價值：從“被動治療”到“主動預(yù)防”降低多重用藥風險的“安全閥”共病老年人平均用藥種類為5-8種，藥物相互作用風險顯著增加。研究表明，同時使用5種以上藥物時，不良反應(yīng)發(fā)生率可高達40%。通過篩查明確疾病譜和用藥史，可避免“過度治療”和“矛盾用藥”，例如對合并帕金森病的老年糖尿病患者，需謹慎使用某些降壓藥（如β受體阻滯劑），以防加重震顫。早期篩查的核心價值：從“被動治療”到“主動預(yù)防”實現(xiàn)個性化健康管理的“導(dǎo)航儀”共病老年人的健康需求千差萬別：獨居老人需側(cè)重居家安全監(jiān)測，失能老人需關(guān)注壓瘡和營養(yǎng)不良，高齡老人需警惕認知功能下降。早期篩查能精準識別個體風險，制定“一人一策”的干預(yù)方案，例如對合并焦慮的冠心病患者，在規(guī)范用藥的同時需聯(lián)合心理疏導(dǎo)。三、社區(qū)老年共病早期篩查的核心框架：構(gòu)建“多維-動態(tài)-整合”篩查體系基于老年共病的復(fù)雜性和社區(qū)醫(yī)療資源的局限性，我們構(gòu)建了以“多維度評估、動態(tài)化監(jiān)測、整合式管理”為核心的三維篩查框架，旨在實現(xiàn)“全人、全程、全周期”的健康管理。多維度評估：從“疾病指標”到“全人健康”的拓展生理維度：核心疾病與危險因素篩查-基礎(chǔ)疾病篩查：通過體格檢查（血壓、心率、BMI、腰圍）、實驗室檢測（空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能）和輔助檢查（心電圖、胸片），明確高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等核心疾病的存在及嚴重程度。-并發(fā)癥風險篩查：針對高發(fā)并發(fā)癥開展專項評估，例如糖尿病患者需進行足部檢查（足背動脈搏動、10g尼龍絲觸覺試驗）和尿微量白蛋白檢測，骨質(zhì)疏松患者需采用定量超聲骨密度（QUS）篩查骨量減少。多維度評估：從“疾病指標”到“全人健康”的拓展功能維度：身體功能與生活能力評估-身體功能評估：采用握力計（評估肌肉力量）、4米步速測試（評估行走能力）、chairstandtest（評估下肢功能）等方法，判斷是否存在衰弱前期（1-2項指標異常）或衰弱（≥3項指標異常）。-生活能力評估：通過Barthel指數(shù)（BI）評定日常生活活動能力（ADL，如穿衣、進食、如廁），通過Lawton指數(shù)（IADL）評估工具性日常生活活動能力（如做飯、購物、用藥），識別失能風險。多維度評估：從“疾病指標”到“全人健康”的拓展心理-社會維度：心理狀態(tài)與社會支持評估-心理狀態(tài)篩查：采用老年抑郁量表（GDS-15）、焦慮自評量表（SAS）快速篩查抑郁焦慮情緒，對得分異常者進一步結(jié)合漢密爾頓抑郁/焦慮量表（HAMD/HAMA）明確診斷。-社會支持評估：通過社會支持評定量表（SSRS）評估老年人獲得的主觀支持（家庭關(guān)懷、朋友交往）、客觀支持（經(jīng)濟援助、生活照料）和對支持的利用度（主動求助能力），識別社會支持薄弱人群。多維度評估：從“疾病指標”到“全人健康”的拓展用藥安全維度：多重用藥與藥物相互作用評估采用Beers標準（老年人潛在不適當用藥清單）和STOPP/START標準（需避免/開始的藥物清單）對老年人用藥進行系統(tǒng)評估，重點關(guān)注“一藥多治”（如一種藥物用于多種適應(yīng)癥）、“重復(fù)用藥”（如不同商品名的同成分藥物）和“藥物相互作用”（如華法林與抗生素聯(lián)用增加出血風險）。動態(tài)化監(jiān)測：從“一次篩查”到“連續(xù)追蹤”的延伸建立“社區(qū)-家庭-個人”三級監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)-社區(qū)層面：依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立“共病篩查門診”，每月開展1次集中篩查，對高風險人群（如≥3種慢性病、衰弱、獨居）增加篩查頻次至每2周1次。01-家庭層面：為高風險老年人配備智能監(jiān)測設(shè)備（如電子血壓計、血糖儀、智能手環(huán)），數(shù)據(jù)實時上傳至社區(qū)健康管理平臺，異常指標自動觸發(fā)預(yù)警。02-個人層面：發(fā)放“共病自我監(jiān)測手冊”，指導(dǎo)老年人記錄每日癥狀（如頭暈、胸悶）、血壓血糖值、用藥情況，培養(yǎng)自我健康管理意識。03動態(tài)化監(jiān)測：從“一次篩查”到“連續(xù)追蹤”的延伸構(gòu)建“篩查-評估-干預(yù)-反饋”閉環(huán)管理對篩查發(fā)現(xiàn)的問題，通過社區(qū)全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生、護士、藥師組成的多學科團隊（MDT）制定干預(yù)方案，并在1周內(nèi)完成首次隨訪；干預(yù)后2周評估效果，若指標未改善，則轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院?？?；病情穩(wěn)定后，每月進行1次社區(qū)隨訪，形成“發(fā)現(xiàn)問題-解決問題-評價效果-持續(xù)改進”的閉環(huán)。整合式管理：從“碎片化服務(wù)”到“一體化服務(wù)”的融合整合醫(yī)療資源：構(gòu)建“社區(qū)-醫(yī)院”雙向轉(zhuǎn)診通道與二級以上醫(yī)院建立“共病管理綠色通道”，社區(qū)篩查發(fā)現(xiàn)的復(fù)雜病例（如合并多器官功能不全、難治性高血壓）可在48小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)診；上級醫(yī)院治療穩(wěn)定的患者，通過“下轉(zhuǎn)單”明確社區(qū)管理要點，確保治療連續(xù)性。整合式管理：從“碎片化服務(wù)”到“一體化服務(wù)”的融合整合非醫(yī)療資源：鏈接社會服務(wù)與支持系統(tǒng)聯(lián)合社區(qū)居委會、志愿者組織、養(yǎng)老機構(gòu)等，為篩查發(fā)現(xiàn)的高風險老年人提供“醫(yī)療+生活+心理”整合服務(wù)：例如，為獨居失能老人鏈接助餐、助浴服務(wù)，為抑郁焦慮老人提供心理咨詢熱線，為經(jīng)濟困難老人申請醫(yī)療救助。整合式管理：從“碎片化服務(wù)”到“一體化服務(wù)”的融合整合信息技術(shù)：打造“智慧篩查”平臺開發(fā)社區(qū)老年共病健康管理信息系統(tǒng)，整合電子健康檔案（EHR）、篩查數(shù)據(jù)、隨訪記錄、轉(zhuǎn)診信息等功能，通過AI算法實現(xiàn)風險預(yù)測（如預(yù)測6個月內(nèi)再住院風險）和干預(yù)建議生成，提升篩查效率與精準度。04社區(qū)老年共病早期篩查模式的關(guān)鍵實施路徑篩查工具的標準化與本土化適配核心篩查工具的選擇與驗證-生理指標：優(yōu)先選擇無創(chuàng)、便捷的設(shè)備，如采用示波法電子血壓計（符合AHA標準）代替水銀血壓計，采用便攜式血糖儀（誤差≤±15%）進行血糖篩查。01-功能評估：針對部分老年人文化程度低的特點，對量表進行本土化改良，例如將GDS-15中的“我感到生活充滿樂趣”改為“我覺得日子過得有滋味”，確保老年人準確理解。02-心理篩查：對認知功能正常的老年人采用自評量表，對疑似認知障礙者采用簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）或蒙特利爾認知評估（MoCA），避免漏診。03篩查工具的標準化與本土化適配建立“社區(qū)版”共病風險預(yù)測模型基于本社區(qū)老年人群的流行病學數(shù)據(jù)，通過Cox比例風險回歸模型構(gòu)建共病風險預(yù)測方程，納入年齡、性別、BMI、吸煙史、慢性病史等12個預(yù)測變量，將老年人分為低、中、高風險三級，指導(dǎo)篩查資源的優(yōu)先分配。篩查流程的規(guī)范化與人性化設(shè)計“三階段”篩查流程-初篩（社區(qū)層面）：通過65歲及以上老年人免費體檢、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等方式，采用“共病篩查初篩表”（含10個核心問題，如“您是否患有高血壓、糖尿病等慢性??？”“您是否經(jīng)常感到乏力或頭暈？”）進行快速篩查，耗時≤10分鐘。-復(fù)篩（社區(qū)/醫(yī)院層面）：對初篩陽性者，由社區(qū)全科醫(yī)生開展詳細評估，包括體格檢查、實驗室檢測和功能評估，明確共病類型及風險等級。-?？坪Y查（醫(yī)院層面）：對復(fù)篩中發(fā)現(xiàn)的重癥或疑難病例（如合并多系統(tǒng)損害、罕見病轉(zhuǎn)診），通過綠色通道轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院?？疲M一步明確診斷。篩查流程的規(guī)范化與人性化設(shè)計人性化服務(wù)細節(jié)-時間安排：針對老年人“晨起血壓高、午后易疲勞”的特點，篩查時間安排在上午8:00-11:00或下午14:00-16:00，避免空腹時間過長或疲勞影響結(jié)果。-環(huán)境優(yōu)化：設(shè)置“老年友好篩查室”，配備防滑地面、扶手、放大鏡、老花鏡等設(shè)施，保護老年人隱私；對行動不便者提供上門篩查服務(wù)。-溝通技巧：采用“傾聽-解釋-確認”的溝通模式，例如先耐心傾聽老年人的不適主訴，再用通俗語言解釋檢查目的，最后通過“您明天早上空腹來抽血，記得帶好醫(yī)保卡，對嗎？”確保信息準確傳遞。123多學科團隊的組建與協(xié)作機制核心團隊成員及職責-全科醫(yī)生：負責共病的初步診斷、風險評估和綜合治療方案制定，協(xié)調(diào)多學科協(xié)作。01-社區(qū)護士：負責篩查的組織、健康教育和隨訪管理，指導(dǎo)老年人自我監(jiān)測。02-臨床藥師：負責用藥評估、藥物重整和用藥教育，避免多重用藥風險。03-康復(fù)治療師：負責功能評估和康復(fù)指導(dǎo)，制定個性化的運動方案（如太極、散步）。04-心理醫(yī)生/社工：負責心理狀態(tài)評估和干預(yù)，鏈接社會支持資源。05多學科團隊的組建與協(xié)作機制協(xié)作機制-定期MDT會議：每周召開1次共病管理MDT會議，討論疑難病例，制定個性化干預(yù)方案。1-信息共享平臺：通過電子健康檔案實現(xiàn)團隊成員間的信息實時共享，避免重復(fù)檢查和信息割裂。2-轉(zhuǎn)診反饋機制：上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者，由社區(qū)全科醫(yī)生在48小時內(nèi)完成隨訪，并將干預(yù)效果反饋至轉(zhuǎn)診醫(yī)院。3信息化支撐下的精準篩查與智能管理建立社區(qū)老年共病數(shù)據(jù)庫整合歷次篩查數(shù)據(jù)、電子病歷、檢驗結(jié)果、隨訪記錄等信息，構(gòu)建包含人口學特征、疾病史、用藥史、功能狀態(tài)等維度的動態(tài)數(shù)據(jù)庫，為流行病學研究和政策制定提供數(shù)據(jù)支持。信息化支撐下的精準篩查與智能管理應(yīng)用AI技術(shù)輔助篩查決策開發(fā)基于機器學習的“共病風險預(yù)警系統(tǒng)”，通過分析老年人的生理指標、生活習慣、就診記錄等數(shù)據(jù)，預(yù)測未來6個月內(nèi)共病進展風險（如糖尿病腎病、心衰），并推送個性化的干預(yù)建議（如“建議增加尿蛋白檢測頻率”“調(diào)整降壓藥物劑量”）。信息化支撐下的精準篩查與智能管理遠程監(jiān)測與遠程醫(yī)療為高風險老年人配備智能穿戴設(shè)備（如心電貼、血氧儀），實時監(jiān)測心率、血壓、血氧等指標，異常數(shù)據(jù)自動推送至社區(qū)醫(yī)生終端；通過視頻問診平臺，老年人可隨時向醫(yī)生咨詢問題，減少不必要的往返醫(yī)院。05社區(qū)老年共病早期篩查模式的挑戰(zhàn)與優(yōu)化策略當前面臨的主要挑戰(zhàn)資源約束：人力、物力與財力的不足-人力短缺：我國社區(qū)醫(yī)生與老年人配比為1:3500，遠低于世界衛(wèi)生組織推薦的1:1000標準，且全科醫(yī)生中具備老年醫(yī)學專業(yè)背景的不足20%。01-設(shè)備落后：部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仍缺乏便攜式超聲、骨密度儀等設(shè)備，影響篩查的精準性。02-經(jīng)費有限：社區(qū)篩查經(jīng)費主要依靠基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（人均89元），難以覆蓋智能設(shè)備采購、人員培訓(xùn)等成本。03當前面臨的主要挑戰(zhàn)認知偏差：老年人及家屬的篩查意愿不足-“重治療、輕預(yù)防”觀念：部分老年人認為“沒癥狀就不用查”，對篩查存在抵觸心理。-對共病認知不足：家屬常關(guān)注單一疾病的控制，忽視疾病間的相互作用，例如認為“血糖控制好就行，不用管骨質(zhì)疏松”。當前面臨的主要挑戰(zhàn)服務(wù)割裂：醫(yī)療與非醫(yī)療資源整合不足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與民政、殘聯(lián)等部門的服務(wù)標準不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)共享困難，導(dǎo)致“篩查-干預(yù)-支持”鏈條斷裂。例如，篩查發(fā)現(xiàn)的心理問題患者，可能因缺乏免費的心理咨詢資源而無法獲得及時干預(yù)。當前面臨的主要挑戰(zhàn)質(zhì)量參差不齊：篩查流程與結(jié)果解讀的標準化不足不同社區(qū)醫(yī)生對篩查工具的選擇、結(jié)果判斷的標準存在差異，例如部分醫(yī)生對衰弱的評估僅依賴主觀經(jīng)驗，未采用標準化量表，影響篩查的可靠性。優(yōu)化策略：構(gòu)建“可持續(xù)、可復(fù)制、可推廣”的篩查模式強化資源保障：構(gòu)建多元投入機制-政策支持：將社區(qū)老年共病篩查納入地方政府績效考核，增加基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費中老年健康管理的投入比例。-社會參與：鼓勵企業(yè)、慈善組織捐贈篩查設(shè)備，引入“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”企業(yè)合作開發(fā)智慧篩查平臺，形成“政府主導(dǎo)、社會參與”的多元投入格局。-人才培養(yǎng)：與醫(yī)學院校合作開設(shè)“社區(qū)老年醫(yī)學”方向定向培養(yǎng)班，對在崗全科醫(yī)生開展老年共病管理專項培訓(xùn)（每年不少于40學時），提升專業(yè)能力。321優(yōu)化策略：構(gòu)建“可持續(xù)、可復(fù)制、可推廣”的篩查模式提升健康素養(yǎng)：開展精準化健康宣教-分層宣教：對老年人采用“案例式+互動式”宣教，例如通過講述“王大爺因忽視共病篩查導(dǎo)致病情加重”的真實案例，增強警示效果；對家屬開展“共病管理知識講座”，解釋“控制單一疾病≠控制整體健康”。-多渠道傳播：利用社區(qū)宣傳欄、微信公眾號、老年大學等載體，制作圖文并茂的科普材料（如《共病篩查10問》）、短視頻（如“如何正確測量血壓”），提升宣教覆蓋面。優(yōu)化策略：構(gòu)建“可持續(xù)、可復(fù)制、可推廣”的篩查模式深化資源整合：建立跨部門協(xié)作機制-數(shù)據(jù)共享：推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與民政、醫(yī)保、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)對接，建立統(tǒng)一的老年人健康信息平臺，實現(xiàn)“篩查結(jié)果-救助政策-服務(wù)資源”的精準匹配。-服務(wù)聯(lián)動：與轄區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)、日間照料中心簽訂“共病管理合作協(xié)議”，將篩查服務(wù)延伸至養(yǎng)老機構(gòu)；聯(lián)合志愿者組織開展“結(jié)對幫扶”，為行動不便老人提供篩查陪同服務(wù)。優(yōu)化策略：構(gòu)建“可持續(xù)、可復(fù)制、可推廣”的篩查模式推進標準化建設(shè)：制定社區(qū)篩查規(guī)范與質(zhì)控體系-制定標準化流程：由省級衛(wèi)生健康行政部門牽頭，制定《社區(qū)老年共病早期篩查技術(shù)規(guī)范》，明確篩查工具、操作流程、結(jié)果判定標準，統(tǒng)一全國社區(qū)篩查的“標尺”。-建立質(zhì)控機制：成立由老年醫(yī)學專家、全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生專家組成的質(zhì)控小組，每季度對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的篩查工作進行抽樣評估，重點檢查篩查率、結(jié)果準確率、干預(yù)到位率等指標，評估結(jié)果與績效掛鉤。六、實踐案例：北京市朝陽區(qū)某社區(qū)“共病篩查+綜合干預(yù)”模式探索社區(qū)概況與背景北京市朝陽區(qū)某社區(qū)為老舊小區(qū)，老年人口占比達23.6%（高于全市平均水平18.7%），其中共病患病率為68.3%。2022年，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心被列為“北京市社區(qū)老年共病管理試點”，開始探索“早期篩查-綜合干預(yù)-連續(xù)管理”的模式。具體實施措施組建“1+X”多學科團隊“1”指1名全科醫(yī)生（主治醫(yī)師，從事老年醫(yī)學8年），“X”包括2名社區(qū)護士、1名臨床藥師、1名康復(fù)治療師、1名合作醫(yī)院的心血管專科醫(yī)生和1名心理咨詢師。團隊每周三下午集中坐診，開展共病篩查與評估。具體實施措施開展“三色分級”管理根據(jù)篩查結(jié)果，將老年人分為：-紅色（高風險）：共病≥3種、衰弱、獨居或失能，每月1次入戶隨訪，每周1次電話隨訪，配備智能手環(huán)實時監(jiān)測。-黃色（中風險）：共病2種、存在1-2項功能異常，每2個月1次社區(qū)隨訪，指導(dǎo)自我監(jiān)測。-綠色（低風險）：共病1種、功能正常，每年1次常規(guī)體檢，發(fā)放健康宣教材料。具體實施措施實施“五位一體”綜合干預(yù)-用藥指導(dǎo)：臨床藥師對多重用藥患者進行“藥物重整”，例如停用重復(fù)作用的藥物（如兩種成分相似的復(fù)方降壓藥），簡化用藥方案至≤5種。-疾病管理：為高血壓、糖尿病患者制定“降壓/降糖目標個體化方案”，例如對80歲以上的糖尿病患者，糖化血紅蛋白控制目標放寬至≤8.5%（而非普通人群的≤7%）。-心理疏導(dǎo)：對篩查出的抑郁焦慮患者，由心理咨詢師提供“認知行為療法（CBT）”，每周1次，連續(xù)4周；對嚴重者轉(zhuǎn)診至精神?？漆t(yī)院。-功能康復(fù)：針對衰弱老年人開展“抗阻運動+平衡訓(xùn)練”（如使用彈力帶進行上肢訓(xùn)練，靠墻靜蹲練習下肢力量），每周3次，每次30分鐘。-社會支持：為獨居老人鏈接“銀齡互助”志愿者，提供買菜、陪同就醫(yī)等服務(wù)；組織“共病病友互助小組”，每月開展1次經(jīng)驗分享會。實施效果經(jīng)過1年實踐，該社區(qū)老年共病管理效果顯著：-篩查率提升：65歲及以上老