外科手術(shù)日志及術(shù)后護(hù)理記錄范本外科手術(shù)日志與術(shù)后護(hù)理記錄是醫(yī)療行為的“時(shí)間膠囊”，既承載著疾病診療的關(guān)鍵細(xì)節(jié)，也是醫(yī)療質(zhì)量追溯、醫(yī)患溝通及法律舉證的核心依據(jù)。臨床實(shí)踐中，規(guī)范的記錄能有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)化診療流程。本文結(jié)合外科臨床工作特點(diǎn)，提煉實(shí)用型記錄范本，供醫(yī)護(hù)同仁參考。一、外科手術(shù)日志范本手術(shù)日志需完整呈現(xiàn)“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后即刻”的診療鏈條，核心模塊如下：（一）基本信息模塊項(xiàng)目?jī)?nèi)容示例-------------------------------------------------患者信息姓名：XXX，性別：男，年齡：56歲，床號(hào)：3床，住院號(hào)：1234，診斷：急性闌尾炎手術(shù)信息手術(shù)名稱：腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，日期：2023-10-08，開始時(shí)間：09:30，結(jié)束時(shí)間：10:45，術(shù)者：張XX（主刀）、李XX（助手），麻醉方式：全身麻醉，麻醉醫(yī)師：王XX（二）術(shù)前評(píng)估模塊1.病史摘要：轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天，既往體健，無藥物過敏史，未服用抗凝藥物。2.體格檢查：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+）、反跳痛（+），腸鳴音稍弱。3.輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比89%；腹部CT提示“闌尾增粗，周圍滲出”。4.手術(shù)指征：急性闌尾炎伴局限性腹膜炎，保守治療無效，具備手術(shù)指征。5.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：患者肥胖（BMI28），術(shù)中切口感染風(fēng)險(xiǎn)稍高；心功能Ⅰ級(jí)，麻醉耐受可。（三）術(shù)中情況模塊1.麻醉情況：靜脈誘導(dǎo)（丙泊酚+舒芬太尼），氣管插管順利；麻醉維持予七氟烷+瑞芬太尼，生命體征平穩(wěn)，血壓波動(dòng)于110-130/65-80mmHg，心率70-90次/分。2.手術(shù)過程：步驟：建立氣腹（壓力12mmHg），置入3個(gè)Trocar；探查見闌尾充血腫脹，尖端化膿；離斷闌尾動(dòng)脈、闌尾系膜，超聲刀切斷闌尾根部，取出標(biāo)本；沖洗腹腔，縫合穿刺孔。出血量：約30ml，未輸血。器械/耗材：使用超聲刀、一次性Trocar套裝，無植入物。標(biāo)本情況：闌尾，長(zhǎng)約8cm，直徑1.2cm，送常規(guī)病理。3.意外情況及處理：術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾與盲腸輕度粘連，予鈍性分離，無副損傷。（四）術(shù)后即刻評(píng)估模塊1.生命體征：返回病房時(shí)，心率85次/分，血壓125/75mmHg，血氧98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），體溫36.8℃。2.術(shù)區(qū)情況：切口敷料干燥，腹腔引流管（硅膠管）在位，引流出淡血性液20ml。3.標(biāo)本處理：標(biāo)本已送檢，家屬簽署病理檢查知情同意書。4.后續(xù)計(jì)劃：一級(jí)護(hù)理，禁食水，補(bǔ)液量2000ml/日，予頭孢哌酮鈉抗感染。二、術(shù)后護(hù)理記錄范本術(shù)后護(hù)理記錄需聚焦“病情觀察-措施實(shí)施-效果反饋”，形成閉環(huán)管理：（一）護(hù)理評(píng)估模塊1.一般情況：術(shù)后2小時(shí)患者意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)；24小時(shí)入量2100ml（補(bǔ)液+飲水），出量1600ml（尿液+引流液）。2.管道情況：腹腔引流管通暢，固定良好；尿管引流通暢，尿色淡黃，每小時(shí)約50ml；靜脈留置針（左前臂）在位，無滲血。3.傷口情況：切口敷料干燥，無滲血滲液；VAS疼痛評(píng)分4分（靜息時(shí)隱痛，活動(dòng)時(shí)加重）。4.疼痛管理：疼痛位于右下腹，性質(zhì)為脹痛，活動(dòng)時(shí)誘發(fā)；予鎮(zhèn)痛泵（背景劑量+自控按壓），追加1次劑量后VAS降至2分。5.心理狀態(tài)：患者擔(dān)憂切口愈合，情緒稍焦慮；家屬積極配合護(hù)理，已宣教康復(fù)注意事項(xiàng)。（二）護(hù)理措施模塊1.體位管理：術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，后改半臥位；術(shù)后24小時(shí)協(xié)助翻身，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防DVT。2.管道護(hù)理：定時(shí)擠捏腹腔引流管（每2小時(shí)1次），記錄引流量；尿管夾閉訓(xùn)練（每3小時(shí)開放1次），術(shù)后第1天拔除。3.傷口護(hù)理：術(shù)后第2天換藥，觀察切口無紅腫；指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽，防止腹壓增高。4.疼痛管理：非藥物措施（呼吸放松訓(xùn)練）+藥物干預(yù)（鎮(zhèn)痛泵），動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛變化。5.心理支持：解釋病理結(jié)果（急性單純性闌尾炎），告知康復(fù)周期，鼓勵(lì)家屬陪伴。6.并發(fā)癥觀察：監(jiān)測(cè)體溫（術(shù)后第1天體溫37.8℃，考慮吸收熱，予物理降溫后降至37.2℃）；觀察腸鳴音（術(shù)后18小時(shí)恢復(fù)，予少量飲水）。（三）記錄頻次與要點(diǎn)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：每小時(shí)記錄生命體征、引流管情況；重點(diǎn)觀察“出血、窒息、休克”信號(hào)（如“15:00，腹腔引流管引出血性液80ml，血壓降至90/60mmHg，立即報(bào)告醫(yī)師”）。術(shù)后2-7天：每日記錄2-3次，關(guān)注“切口愈合、管道拔除、腸功能恢復(fù)”（如“術(shù)后第3天排氣，停胃腸減壓，予流質(zhì)飲食”）。術(shù)后7天及以后：每日記錄1次，側(cè)重“康復(fù)指導(dǎo)、出院準(zhǔn)備”（如“術(shù)后第7天，切口甲級(jí)愈合，預(yù)約拆線；指導(dǎo)自主下床活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)”）。（四）特殊情況記錄1.并發(fā)癥記錄：術(shù)后第2天患者訴切口脹痛，查體見切口紅腫、皮溫高，考慮切口感染，予拆開1針引流，分泌物送培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥后紅腫減輕。2.突發(fā)狀況：術(shù)后第4天患者下床時(shí)突發(fā)頭暈、心悸，立即平臥，測(cè)血壓85/55mmHg，予快速補(bǔ)液500ml后血壓回升至110/70mmHg，考慮體位性低血壓，加強(qiáng)體位過渡指導(dǎo)。三、記錄注意事項(xiàng)（一）及時(shí)性與準(zhǔn)確性手術(shù)日志：術(shù)中重大操作（如“離斷血管”“植入補(bǔ)片”）需即刻記錄，避免術(shù)后回憶偏差；出血量、引流量等數(shù)據(jù)需客觀量化（如“滲血約5ml”而非“少許滲血”）。護(hù)理記錄：生命體征、引流液變化等“時(shí)間敏感”數(shù)據(jù)，需標(biāo)注具體時(shí)間（如“14:30，腹腔引流管引出血性液100ml”）。（二）規(guī)范性與法律風(fēng)險(xiǎn)術(shù)語規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“腸鳴音未聞及”“切口甲級(jí)愈合”），避免口語化表述；記錄需與麻醉記錄單、檢驗(yàn)報(bào)告“互證”（如術(shù)中出血500ml，需與麻醉單“液體出入量”一致）。簽名完整：術(shù)者、麻醉師、責(zé)任護(hù)士需親筆簽名（或電子簽名），日期精確到分鐘（如“2023-10-0810:45張XX”）。（三）特殊患者記錄要點(diǎn)糖尿病患者：記錄“血糖監(jiān)測(cè)頻次”“胰島素調(diào)整方案”（如“術(shù)后每2小時(shí)測(cè)血糖，血糖10.2mmol/L，予胰島素4U皮下注射”）?？鼓委熁颊撸河涗洝翱鼓幹貑r(shí)間”“INR監(jiān)測(cè)結(jié)